Acest articol s-a născut din dorința unui tânăr medic psihiatru român de a împărtăși detalii și idei generate de scurta sa experiență profesională, ca parte a unei echipe de sănătate mintală comunitară din Glasgow, Scoția, Marea Britanie. Perspectiva expunerii este pur personală și nu reprezintă opiniile unei instituții/ organizații oficiale.
Sunt menționate concepte noi sau mai puțin practicate în psihiatria locală din România, precum utilizarea de servicii primare/secundare/terțiare integrate de psihiatrie comunitară, nursing psihiatric cu autonomie de prescripție non-medicală, autonomie/guvernanță clinică, legislație și „advocacy“ (susținere a drepturilor pacienților), dar și detalii despre rolul (oarecum diferit) al medicului psihiatru.
Experiența care a generat acest articol se rezumă la munca de câteva luni în cadrul unei echipe multidisciplinare, care face parte dintr-un trust National Health Service (NHS) și oferă servicii ambulatorii integrate de psihiatrie generală pentru adulții cu vârste cuprinse între 18 și 65 de ani.
Această echipă își desfășoară activitatea în colaborare cu echipa intraspitalicească și cea de intervenție în criză. Medicul psihiatru lucrează îndeaproape cu colegii de diverse profesii pentru a oferi o gamă largă de servicii de sănătate mintală populației din comunitate.
Actualele servicii psihiatrice oferite în Scoția
Parteneriatele de Sănătate Comunitară (PSC) și Parteneriatele de Sănătate și Îngrijire Comunitară (PSIC) au fost introduse în Scoția în urmă cu câțiva ani pentru a coordona o gamă largă de servicii medicale locale, organizate în centre de sănătate, clinici, școli sau locuințe.
Există șase asemenea parteneriate, inclusiv PSIC, care oferă servicii de asistență socială.
Zonele orașului Glasgow (centrală și adiacentă) sunt împărțite în opt arii administrative. Populația întregii zone urbane este de aproximativ 1,8 milioane de locuitori. Serviciile comunitare de îngrijire sunt organizate sub denumirea de Centre de Resurse. Acestea sunt foarte bine structurate în diversele trusturi NHS învecinate și sunt organizate în jurul echipelor de sănătate mintală comunitară.
Zona de nord a orașului Glasgow deservește o populație de aproximativ 270.000 de persoane, conform ultimelor statistici din 2001. Îngrijirea se face prin intermediul a șapte echipe multidisciplinare teritorializate, ce oferă servicii de psihiatrie comunitară populației arondate și constituie Divizia de Psihiatrie zonală.
În ultimii ani, aceste servicii au fost îmbunătățite prin dezvoltarea Serviciilor de Intervenție în Criză și a echipelor de îngrijire primară a sănătății mintale.
Un singur centru de resurse deservește o populație de aproximativ 60.000 de persoane și acoperă un spectru sociodemografic extrem de vast. Fiecare echipă comunitară multidisciplinară are sediul în câte un centru și este formată din personal de nursing psihiatric (cu competențe de terapie cognitiv-comportamentală sau mindfulness), terapie ocupațională, psihologie clinică, asistență socială, fiind coordonată de către un manager de operațiuni. Echipa multidisciplinară intraspitalicească asociată este alcătuită din personal de nursing și terapie ocupațională, cu implicare din partea personalului de asistență socială bazat în comunitate.
Luând ca exemplu zona de nord a orașului, se poate observa faptul că serviciile intraspitalicești aferente fiecărui Centru de Sănătate Mintală Comunitară (Centru de Resurse) sunt oferite în cadrul uneia dintre secțiile spitalului de psihiatrie adiacent, cu un număr aproximativ de 20 de paturi, corespunzător fiecărui centru. Fără excepție, toate spitalele de psihiatrie sau secțiile de psihiatrie din spitalele generale din această zonă sunt extrem de moderne, fiind construite sau reabilitate recent și oferind cazare la cel mai înalt standard.
În spitalul care deservește zona de nord a orașului, există șase secții: trei secții pentru adulți cu patologii acute, o secție pentru Unitatea de Îngrijire Psihiatrică Intensivă și alte două secții pentru Gerontopsihiatrie. Există în total 117 paturi în secțiile de acuți, organizate în saloane individuale moderne, cu baie proprie. Suplimentar, în acest campus există un serviciu de reabilitare, o secție de adicții cu staționar de zi, precum și o secție cu paturi pentru persoanele cu dizabilități intelectuale. Serviciul intraspitalicesc este sprijinit activ de către serviciile de terapie ocupațională, dietetică, fizioterapie, precum și de către un serviciu foarte bine organizat de activitate a pacienților și advocacy.
Există o politică puternică de colaborare cu organizațiile din sectorul terțiar, precum și cu beneficiarii de servicii.
În cadrul ariei deservite de această divizie psihiatrică teritorială, există o secție de psihiatrie de legătură foarte clar reprezentată. Pacienții care aparțin de acest trust au posibilitatea de a accesa servicii specializate de psihologie, psihoterapie și servicii de adicție.
Serviciile specializate în tulburări psihice perinatale sunt în cadrul unui alt spital general și oferă ajutor tuturor femeilor cu antecedente psihiatrice sau celor cu risc de a dezvolta o tulburare psihică, pre- și post-partum.
Organizația ESTEEM oferă servicii de intervenție timpurie pentru persoanele tinere (sub 35 de ani) cu un prim episod de psihoză.
Există, de asemenea, un serviciu de psihiatrie forensică foarte bine structurat, care oferă servicii în comunitate, intraspitalicești sau de securitate medie pentru populația din aria deservită de acest trust.
Serviciul Comunitar pentru Tulburări de Alimentație deservește partea de nord și est a orașului Glasgow, cu paturi în cadrul unui spital general.
De foarte mare importanță este prezența serviciului dedicat NHS 24, care funcționează în afara programului de lucru de zi (9:00-20:00), și este accesibil persoanelor din întreg orașul, oferind servicii de evaluare a stării psihice de către nursa psihiatrică și suport psihologic între orele 20:00 și 9:00(3).
Rolul medicului psihiatru în îngrijirea integrată
Îngrijirea integrată este un concept care a fost definit în mai multe feluri de-a lungul timpului. Un review recent al literaturii de specialitate(1) oferă peste 175 de definiții și concepte.
Serviciile integrate de îngrijire urmăresc să îmbunătățească calitatea și cost-eficiența terapiilor. Principiile sale de organizare sunt formulate din perspectiva beneficiarilor de servicii.
Se consideră actualmente că un serviciu de îngrijire integrat este centrat pe experiența pacientului, luând în considerare și celelalte aspecte care se referă la calitate și cost-eficiență. Accentul se pune pe oferirea de rezultate mai bune pentru beneficiari, dar și pe grija față de personalul medical și auxiliar, și într-o mai mică măsură pe structuri și organizații(5).
Rolul medicului specialist/primar psihiatru în cadrul unei echipe integrate este de a-și desfășura activitatea în strânsă colaborare cu echipa de sănătate mintală comunitară, cu echipa de intervenție în criză, managerul de operațiuni, asistența socială și organizațiile voluntare, pentru a oferi servicii comprehensive, ca parte esențială a echipei multidisciplinare. Medicul psihiatru se implică cu regularitate în evaluarea urgențelor care se prezintă la centru, atât privind trimiterile noi, cât și dificultățile de management al populației existente în cadrul registrului de cazuri cronice.
Pentru a declanșa internări nevoluntare este necesar ca medicul specialist psihiatru să aibă training/ competență în Legea sănătății mintale (Mental Health Scotland Act 2003). Psihiatrul specialist/primar are obligația de a face vizite la domiciliu, muncă de tipul aplicării Legii sănătății mintale și de evaluare a discernământului (Mental Capacity Act 2005).
Medicul specialist nu beneficiază de autonomie totală, iar Colegiul Medicilor impune supervizare clinică de către un medic primar (consultant), cu sediul în cadrul aceleiași echipe de sănătate mintală comunitară, fiind desemnat de către directorul clinic al trustului din care ambii fac parte.
Programul de muncă săptămânal presupune, pe lângă partea clinică și ora de supervizare, câte o ședință multidisciplinară de alocare a cazurilor. În cadrul acestei ședințe, la care participă întreg personalul (medici, psihologi, nurse, asistenți sociali, terapeuți ocupaționali), se discută toate trimiterile primite de la medicii de familie și se decide, de comun acord, pentru fiecare caz, planul de acțiune cel mai eficient: urmărire prin vizite regulate în comunitate de către nursa psihiatrică, alocarea unui asistent social, managementul de către Echipa de Intervenție în Criză, activare comportamentală prin terapie ocupațională, evaluare psihologică sau evaluare psihiatrică.
În privința alocării cazurilor în cadrul echipei multidisciplinare, merită menționat faptul că, de obicei, nursele psihiatrice se ocupă de prima evaluare, mai ales a cazurilor trimise ca urgențe. Nursa psihiatrică face interviul clinic și anamneza, aplică scale de evaluare psihometrică sau recomandă tratament medicului de familie, pentru a temporiza cazurile acute/acutizate până la o eventuală, dar nu obligatorie, programare la unul dintre medicii psihiatri. Evaluarea psihiatrică poate surveni, uneori, după 3-4 luni de la trimiterea făcută de către medicul de familie, iar această situație se datorează numărului insuficient al personalului înalt calificat, care determină liste de așteptare extrem de lungi pentru a obține o programare la un medic psihiatru din cadrul serviciilor secundare (specializate).
Mai există o a doua ședință săptămânală multidisciplinară, cea coordonată de Echipa de Intervenție în Criză (EIC, formată și organizată de nurse psihiatrice cu pregătire specifică), unde sunt discutate atât evoluția, cât și planul de management pentru fiecare caz în parte. EIC supraveghează în comunitate cazurile cu risc suicidar crescut sau cele cu potențial înalt de heteroagresivitate. După o reducere relativă a riscului perceput, pacienții pot fi retrimiși pentru supraveghere medicului psihiatru sau medicului de familie. Cazurile severe, care nu pot fi gestionate de către EIC din diverse motive, sunt internate, de cele mai multe ori nevoluntar, în spital, prin declanșarea diverselor articole ale Legii sănătății mintale, pe perioade care variază de la câteva zile la câteva luni.
În privința consultului psihiatric, există unele similarități cu sistemul din România. Pentru fiecare caz nou este alocată o sesiune clinică de maximum 60 de minute în timp ce, pentru un caz cronic, se alocă maximum 30 de minute. În acest interval, medicul psihiatru are obligația de a efectua/completa interviul clinic, a nota datele relevante în dosarul pacientului, a introduce datele în sistemul electronic, a decide planul de management, a dicta/redacta scrisoarea medicală, extrem de detaliată, care va relata contextul bio-psiho-social și va recomanda planul de management medicului de familie.
Este important de menționat faptul că, atât în Scoția, cât și în majoritatea serviciilor comunitare/ambulatorii din restul Regatului Unit, medicul specialist/primar psihiatru (precum și majoritatea medicilor din alte specialități clinice) nu beneficiază de drept de prescripție a medicației. Singura categorie medicală din ambulator care deține acest drept este medicina de familie.
Există diverse opinii în legătură cu această particularitate, dar majoritatea medicilor susțin menținerea acestui status quo, atât din considerente economice, cât și din cauza ratei extrem de înalte a adicțiilor la substanțe psihoactive a populației britanice. Medicul de familie are dreptul de a iniția tratament psihotrop, fără obligativitatea unei recomandări din partea medicului specialist psihiatru.
Există câteva beneficii clare ale acestei practici, însă se pot observa și dezavantaje, mai ales la nivel de utilizatori de servicii medicale. De foarte multe ori, trimiterile pentru cazuri noi ajung la centrele secundare (specializate) de sănătate mintală doar atunci când, după multiple eșecuri terapeutice, se solicită o părere specializată. Această latență este, de multe ori, de ordinul unui an, chiar doi. Deși pacientul se află în grija medicului de familie, acestuia din urmă îi este permis un timp limitat pentru consulturi de rutină, de maximum 7 minute/pacient, de foarte multe ori insuficient pentru o evaluare holistică. Situația generată poate fi uneori riscantă pentru starea de sănătate a persoanei în cauză, poate întârzia o remisiune a simptomatologiei și poate dăuna încrederii pacientului în sistemul medical.
Politica serviciilor comunitare de sănătate mintală este influențată în mare măsură de considerente economice, iar tendința este de a încerca, pe cât posibil, menținerea pacientului în comunitate și sub supravegherea medicului de familie. Cazurile de boli psihice severe și cronice pot fi menținute în registrul de cazuri al centrului secundar specializat, însă patologiile de tipul tulburărilor de anxietate, depresie ușoară/ moderată, dizabilități intelectuale sau tulburări de personalitate fără menționarea unor tulburări de comportament sau deteriorări a funcționalității sunt menținute în registrul de cazuri al serviciilor de sănătate mintală primară. Reevaluarea psihiatrică a cazurilor se face trimestrial, semestrial sau, de cele mai multe ori, anual. Se poate naște o dilemă în mintea psihiatrului român, și anume una legată de beneficiile unei relații terapeutice (în unele cazuri, posibilă, prin contactul mai frecvent cu nursa psihiatrică) și de satisfacția profesională a urmăririi regulate a evoluției pacientului.
Activitate didactică, de educație continuă și cercetare științifică
În cadrul sistemului britanic de sănătate se pune accent pe dezvoltarea profesională continuă a personalului medical, iar fiecărui nou membru al echipei i se concepe un plan de dezvoltare profesională pentru fiecare ciclu de 12 luni. Acesta trebuie să includă participarea la conferințe, cursuri de specializare, implicare în prezentări de cazuri, proiecte de audit/cercetare științifică.
Există o evaluare anuală a medicilor specialiști realizată de către medicul primar supervizor, iar, la rândul lor, medicii primari sunt evaluați cu frecvență anuală de către managerul direct/directorul clinic din cadrul trustului de care aparțin. Acest plan de dezvoltare profesională continuă este analizat și de către Colegiul General (Național) al Medicilor (General Medical Council, United Kingdom) de către doi evaluatori independenți, o dată la cinci ani.
Ca parte integrantă a responsabilităților medicului specialist/primar psihiatru este și activitatea didactică, prin supervizarea medicilor rezidenți de psihiatrie sau medicină de familie care își desfășoară activitatea prin rotație, la centrul de sănătate/spitalul respectiv. Programul academic didactic constă din prezentări de caz, seminarii sau Journal Club (prezentări de articole științifice) și are loc de două ori pe lună, cu participarea obligatorie a tuturor medicilor psihiatri, indiferent de nivelul profesional din trustul respectiv. În timpul anului universitar, studenții de la medicină generală din anii 4 și 5 sunt atașați medicilor primari psihiatri.
Fiecare centru de psihiatrie comunitară are în desfășurare programe de audit și cercetare științifică, la care participarea este încurajată și sprijinită.
Fiecărui medic psihiatru i se oferă posibilitatea de a beneficia de zile de concediu pentru studiu, precum și acces nelimitat în cadrul Bibliotecii Medicale a spitalului arondat. Sfaturi legate de educația postuniversitară și consiliere pe probleme de carieră sunt oferite de către tutorele psihiatric desemnat sau de către directorul clinic.
Există o politică la nivel de sistem național care are în vedere sănătatea mintală a personalului medical. Din cauza ratei crescute a tulburărilor de tip burn-out/stres, depresie și anxietate în cadrul personalului NHS, acum există servicii confidențiale de consiliere pentru personalul medical.
Prescrierea non-medicală de medicație
O particularitate a sistemului medical britanic este cea legată de drepturile de prescriere non-medicală a medicației de către nursele psihiatrice și profesiile asociate. Legislația aflată în vigoare de peste o decadă permite anumitor categorii speciale de nurse și farmaciști să prescrie, independent, orice tip de medicație. În 2007, această legislație a suferit modificări pentru a extinde capacitatea de prescriere la profesiile asociate sau „profesioniștii aliați în sănătate“ (Allied Health Professionals). În prezent, există două categorii de nurse cu drept de prescriere și o categorie de profesioniști aliați în sănătate:
-
Nurse comunitare practicante cu drept de prescriptor
-
Prescriptori independenți și suplimentari
-
Prescriptori suplimentari de tipul „profesioniști aliați în sănătate“.
În literatura de specialitate există câteva studii care au observat efectul apariției acestor categorii noi de prescriptori non-medicali asupra pacienților. Perspectiva beneficiarilor a fost, în general, pozitivă, metoda fiind caracterizată ca una practică, responsivă și eficientă în livrarea serviciilor(2). Pacienții au descris nursele prescriptoare ca având abilități de evaluare, observație, diagnoză și oferire de informație. Beneficiile observate au fost, în general, legate de o mai bună utilizare a timpului, conveniență și calitate a relaționării cu nursa. Dezavantajele au inclus limitările la nivel de liste de medicație și îngrijorări ale pacienților legate de educația și competențele prescriptorilor de tip nurse psihiatrice/profesii asociate.
Legislație
Medicul psihiatru din echipa comunitară colaborează cu secția intraspitalicească, cu ceilalți colegi din echipa de psihiatrie comunitară, cu echipa de intervenție în criză și cu colegii cu statut de ofițeri ai sănătății mintale (asistenți sociali), și poate fi solicitat să participe la Tribunalul Sănătății Mintale, unde se decide necesitatea unei internări sau administrării de tratament în regim non-voluntar. Din acest motiv, în cadrul pregătirii formale în vederea exercitării profesiei de medic specialist/primar psihiatru este necesară formarea specifică și autorizată în aplicarea Legii sănătății mintale(4), care determină posibilitatea de a declanșa diverse tipuri de internări sau tratamente nevoluntare. Principalele tipuri sunt prezentate în continuare:
Certificatul de Detenție Urgentă permite ca o persoană să fie reținută în spitalul de psihiatrie maximum 72 de ore, pentru a permite evaluarea psihiatrică.
Ordinul de Detenție de Scurtă Durată permite ca o persoană să fie reținută în spital maximum 28 de zile pentru evaluare sau tratament psihiatric.
Ordinul de Tratament Obligatoriu permite ca unei persoane să i se administreze tratament pentru tulburarea psihică de care suferă. Acest ordin prevede o serie de condiții care trebuie respectate de către pacient, depinzând de loc (spital sau comunitate).
Tribunalul Sănătății Mintale a fost inițiat în anul 2005 ca organizație independentă, cu putere de decizie, al cărei rol primar este de a lua în considerare și a decide aplicațiile pentru Ordinele de tratament obligatoriu din cadrul Legii sănătății mintale din 2003, precum și de a opera și soluționa apelurile împotriva măsurilor obligatorii făcute pe baza aceleiași legi. Tribunalul are și un rol suplimentar de monitorizare, prin reevaluare periodică a măsurilor obligatorii. Organizația își execută funcția prin comisii formate din trei membri: un membru legal, un membru medical și un membru general. Ramura judiciară a Tribunalului este atribuită unui membru calificat al personalului din cadrul serviciilor Tribunalului Scoțian. Membrul medical este psihiatrul curant. Pacientul poate decide să fie reprezentat de către un avocat.
Comisia pentru Sănătate Mintală (Mental Welfare Commission) este o organizație independentă, care se ocupă cu protecția și promovarea drepturilor omului în cazul persoanelor cu tulburări psihice, dizabilități intelectuale, demențe sau boli asociate. Această comisie are rolul de a se implica în apelurile împotriva deciziilor Tribunalului Sănătății Mintale, acolo unde se consideră că internarea/ tratamentul nevoluntar(ă) sau deciziile legate de determinarea discernământului nu sunt valide.
Guvernanța clinică
În Marea Britanie s-a pus accent în ultimii ani pe conceptul de Clinical Governance, care se traduce prin guvernanță sau autoritate clinică. Acest sistem nou implementat își propune o creștere a calității serviciilor oferite populației, punând sub semnul întrebării autonomia tradițională a clinicienilor(7). Abordarea este de tip sistemic, cu câte un responsabil clinic desemnat în fiecare organizație. Se au în vedere măsuri de îmbunătățire a sănătății populației, acorduri de responsabilitate și planuri de dezvoltare profesională personală. Sistemul este supus analizei de către opinia publică și reevaluat anual.
Este format din următoarele subcategorii:
audit clinic: reevaluarea periodică a performanței clinice și remodelarea practicii clinice ca rezultat; măsurarea performanței față de standardele aprobate, ca măsură de îmbunătățire a serviciilor de îngrijire;
eficacitate clinică: promovată și coordonată prin auditul clinic sau evaluată din perspectiva beneficiarilor de servicii; bazată pe dovezi, cost-eficientă, sigură (ghiduri, protocoale, RCT, review-uri sistematice, NNT), implicații medico-legale;
educație și formare: dezvoltare profesională continuă, care este atât responsabilitatea clinicianului, cât și a trustului de care aparține;
cercetare științifică și dezvoltare: implicare în cercetare, management de proiecte, review al literaturii de specialitate, dezvoltare și implementare de date noi;
transparență: deschis opiniei publice, cu păstrarea limitelor de confidențialitate;
managementul riscului:
pentru pacient – programe de asigurare a calității, prin analiza incidentelor critice sau a plângerilor oficiale;
pentru clinician – imunizare, sănătate mintală, dezvoltare profesională continuă, ghiduri de bună practică;
pentru organizație – evaluare a calității, protecția muncii, politici de angajare cu publicul, sindicate.
Concluzii
În ultimii 15 ani, zeci de mii de medici români din diverse specialități au părăsit sistemul național de sănătate pentru a beneficia de schimburi de experiență mai mult sau mai puțin temporare, din care se nasc, în permanență, lecții utile. Din această experiență colectivă a medicilor români ai secolului XXI ar fi de dorit să se producă o valorificare a acestor lecții, care, odată adaptate sistemului românesc, necesită doar puțină atenție, resurse și disponibilitatea aplicabilității.
De multe ori, însă, experiența de acasă se dovedește cel puțin egală celei din străinătate, iar practica de peste hotare ne confirmă nu doar beneficiile și calitățile noului sistem, ci și virtuțile neglijate sau desconsiderate ale sistemului de proveniență, cu precădere din privința unei pregătiri clinice riguroase și a implicării cvasipermanent empatice în actul medical psihiatric.
La rândul lor, țările puternic dezvoltate economic pot învăța lecții utile, referitoare la nivelul de îngrijire, sprijinul și timpul acordat pacienților, dintr-un sistem medical descris ca inferior, dintr-o țară clasificată ca una cu venituri medii, cum este România(6). n