Psihopatologia delirului. Variante şi interferenţe psihopatologice

A. Instanţa persoanei socio-valorice ca integrator al structurii ierarhice a sinelui în viaţa comunitară

Delirul, ca fapt psihopatologic, se desfăşoară la nivelul sinelui metareprezentaţional. El implică însă direct şi instanţa persoanei socioculturale, ancorată în logos, norme şi valori.

Subiectul, ca persoană, are o identitate supraindividuală în planul socioculturii, definită prin nume, acte de identitate, statut juridic şi social, caracterizări publice, biografii potenţiale şi reale^(1,2,3). Acestea se afirmă în contextul limbajului narativ, critic şi reprezentaţional, limbaj ce are o infrastructură gramaticală şi logică şi e dimensionat prin semnificaţii semantice, simboluri şi concepte. Subiectul e practic inclus în comunităţi sociale-concentrice de tipul familiei, instituţiilor, microgrupurilor, comunităţilor locale şi al altor entităţi sociale. El îşi asumă şi joacă diverse roluri în conformitate cu statutele sale sociale pe care le parcurge de-a lungul ciclurilor vieţii. Relaţiile cu alţii sunt reglementate prin normativitatea socială, supraindividuală, prin cutume, legi, valori şi principii morale. La acest nivel se manifestă discernământul, responsabilitatea, conştiinţa morală şi creativitatea.

Planul sociocultural supraindividual e structurat prin practici şi instituţii ce funcţionează normativ. Şi, de asemenea, prin logosul teoretic, care cumulează cunoaşterea socială şi o afirmă prin discursivitatea naraţiunilor, teoriilor şi doctrinelor. Naraţiunile pot fi mitice şi istorice, fictive şi biografice. Pentru persoană, această instanţă a naraţiunilor se articulează cu nivelul metareprezentaţional al sinelui autobiografic^(4,5,6,7). Aceasta se cuplează acum cu eroii poveştilor, legendelor, istoriilor şi ficţiunilor narative şi reprezentative⁽⁸⁾. Subiectul e în permanent contact cu aceşti eroi în cursul personogenezei, el însuşi fiind eroul unor naraţiuni reale sau fictive despre sine. Subiectul narează la rândul său în plan public evenimente pe care le trăieşte nemijlocit şi în care îi cuprinde pe alţii şi pe sine, în cadrul unui discurs autobiografic. Persoanele cunoscute şi asimilate, introjectate ca părţi componente ale propriului psihism, sunt nu doar resimţite şi reprezentate interior, ci şi implicate în naraţiuni. Visul din somn conţine evenimente narative la care subiectul participă, pe care şi le aminteşte şi le poate relata parţial la trezire. El poate implica şi personaje sociale, mai rar eroi fictivi. Memoria, care este suportul sinelui autobiografic metareprezentaţional, este şi suportul instanţei persoanei şi al narativităţii despre sine şi despre alţii. Ansamblul eroilor de naraţiune, derivaţi din experienţa proprie nemijlocită şi din asimilarea unor relatări culturale ce-i conţin, participă la formarea unui sine ideal, al idealului de sine.

Eroul de naraţiune are, în contextul acesteia, o formulare a identităţii similară cu cea a subiectului real, la nivelul său de persoană: nume, statut şi rol social, elemente de caracterizare. El participă la interrelaţii şi peripeţii, emite discursuri şi face evaluări. Totuşi, el se diferenţiază de persoanele reale „în carne şi oase“ nu doar prin plasarea sa în discurs, în reprezentare sau vis, ci şi pentru că valenţele logosului permit ca acest tip de eroi să exprime simboluri şi să fie caracterizabil prin elementele stilistice şi poetice ale limbajului. În viaţa curentă există o permanentă osmoză între eroii de naraţiune şi persoanele reale, între felul în care acestea sunt reprezentate şi apar pentru alţii în naraţiuni biografice şi confabulate. Pentru un subiect dat, alţii apar aşa cum rezultă ei din experienţele de viaţă comune, dar marcaţi de faptul că pot fi eroi de naraţiune, fiind purtaţi de logos şi ocupând poziţii diverse în structura practico-teoretică a socioculturii din care subiectul face parte^(9,10,11). Pe lângă faptul că relaţia cu altul se plasează pe o axă spaţială între intim şi public, „celălalt“ apare pentru subiect ca marcat şi de generalitatea statutelor şi rolurilor sale, a entităţilor sociale din care face parte şi pe care le reprezintă. Persoanele apropiate sufleteşte de subiect sunt mai puţin reprezentate prin însemnele lor sociale. Persoanele mai depărtate şi oficiale tind însă să se identifice cu instituţia sau cu instanţa impersonală pe care o reprezintă.

Faptul menţionat mai sus se manifestă în delirul paranoid fie prin atribuirea unor intenţii şi acţiuni ostile unor persoane cunoscute – membrii familiei, vecini, colegi, cunoştinţe, fie prin atribuirea acestora unor instanţe ca forţele sociale de securitate, mafioţii, masonii etc. Alunecarea spre impersonal şi abstract marchează delirul schizofren.

Înainte de a fi eroul unor naraţiuni imaginate sau relatate de sine sau alţii, subiectul este autorul şi eroul efectiv al raportărilor şi acţiunilor pe care le trăieşte situaţional. Desigur, el este autorul şi eroul întregii sale existenţe în ansamblu, al identităţii sale biografice şi autobiografice. Dar, în raport cu diverse persoane şi diverse situaţii, modul de raportare şi felul de acţionare pot diferi, mai mult sau mai puţin⁽¹²⁾. Acestei variabilităţi a identităţilor, subiectului, a început să i se acorde atenţie către sfârşitul secolului XX, când s-a dovedit riguros că un subiect nu este un bloc rigid şi simplu caracterizabil dacă e privit cu nuanţe în diverse raportări şi relaţionări diacrone. De fapt, duplicitatea „naturii umane“ a fost comentată şi de filosofii existenţialişti ai secolului XX, pe marginea compromisului, minciunii, relei-credinţe, ambiguităţii etc. Aceste constatări şi remarci nu alterează unitatea de fond a persoanei umane⁽¹³⁾. Pentru problematica delirului, ea are însă o dublă importanţă. Pe de o parte indică faptul că raportarea la o situaţie problematică poate scoate în relief anumite potenţialităţi ale subiectului care nu se exprimă marcant în permanenţă. În al doilea rând, subliniază că normalitatea presupune o disponibilitate pentru a varia „identităţile“, „perspectivele de abordare“ şi „modalităţile de raportare“, ca „personaj“ în funcţie de parametrii situaţionali. Dacă subiectul îşi pierde această disponibilitate de evaluare şi reorientare eventuală, aşa cum se întâmplă în delir, personalitatea sa se manifestă deficitar⁽¹⁴⁾.

B. Tulburarea de personalitate, ideaţia prevalentă, stima de sine şi delirul senzitiv relaţional

Instanţa persoanei se corelează cu psihopatologia delirului în mai multe modalităţi. Una dintre ele are ca punct de plecare tulburarea de personalitate şi se apropie de delir prin intermediul anormalităţii stimei de sine şi a ideaţiei prevalente. Delirul instalat pe această cale a fost contestat de Jaspers⁽¹⁵⁾ ca delir autentic, fiind considerat ca „deliroid“ (de tipul delirului „Wahnhafte“).

Tulburarea de personalitate se manifestă ca disfuncţie la nivelul relaţionărilor interpersonale şi integrării sociale. Ea se manifestă în situaţiile vieţii de zi cu zi ca deficit de încredere reciprocă, deficit de responsabilitate, încălcarea normelor şi delincvenţă, anomalii ale comportamentului moral. Intră în joc o evaluare şi o atitudine excentrică în raport cu alţii şi cu sine. Dar nu sunt prezente nici desituaţionalizarea şi nici tematizarea aberantă, care sunt specifice delirului. Relaţionarea intimă e dificilă sau inexistentă, dar cea publică, impersonală şi abstractă poate fi bine manipulată. Stima de sine poate fi şi ea excentrică. Corelaţia dintre tulburarea de personalitate şi delir, prin intermediul ideaţiei prevalente, va fi comentată în continuare prin exemplul delirului senzitiv de relaţie, deschis de Kretschmer⁽¹⁶⁾.

Delirul senzitiv, în comentarea sa clasică, e centrat pe tema evaluării nefavorabile a subiectului de către alţii. El se instalează insidios, pe fondul unei personalităţi anormale senzitive, pe care Kretschmer o descrie ca timidă, rezervată, timorată, sfioasă, cu dificultăţi în relaţionarea socială şi în asertivitate.

Aceste trăsături se întâlnesc la tulburările de personalitate plasate în clusterul C din actualul DSM-IV-R⁽¹⁷⁾: evitantul, dependentul, eventual şi unele forme de personalitate obsesiv-compulsivă. În cazul delirului senzitiv au fost invocate şi o serie de experienţe de viaţă psihotraumatizante cumulate. Dintre acestea fac parte atât cele care în mod firesc condiţionează reacţii senzitive, aşa cum e o ruşine trăită public, un viol etc., cât şi: eşecuri în dragoste, împrejurări de umilire, înjosire, jigniri repetate etc. Acestea pot fi importante prin intensitatea lor reală sau prin interpretarea pe care le-o dă subiectul, care e predispus să problematizeze mult, inclusiv masturbaţia. Tematica delirantă e centrată pe faptul că subiectul se simte în centrul atenţiei şi a comentariului nefavorabil al celorlalţi, că e privit în mod special, discutat, nefavorabil în dialogul dintre terţe persoane, batjocorit de alţii care „râd de el“. Manifestările celorlalţi, aparent banale, au o semnificaţie denigratoare la adresa sa. Tot ce fac şi spun alţii poate avea o dublă semnificaţie. Un gest banal poate semnifica un semnal care indică homosexualitatea pacientului. Prin comportamentul lor, vecinii fac referinţe la subiect, şi la fel colegii de serviciu prin discuţiile lor. Astfel de referinţe se fac şi la televiziune, radio şi în presă. Existenţa intimă a subiectului apare în comentariul public. Sentimentul de referinţă se poate extinde şi la aspectele neumane ale ambianţei: mesaje criptice sau semnificaţii neînţelese pot fi resimţite la percepţia unei culori, a unui număr, a unei melodii, a unor obiecte, oameni, scene etc. La acest nivel delirul senzitiv de referinţă atinge pragul pe care îl exprimă dispoziţia delirantă din delirul primar. Pot fi sesizate astfel trei grade:

• sentimentul senzitiv ce apare în reacţii comprehensibile şi se poate dezvolta ca ideaţie prevalentă;

• tematica senzitiv relaţională a unui delir ce constă în atenţie deosebită şi comentariul (nefavorabil) din partea altora;

• trăirea marcată de simptome de referinţă, în raport cu persoane sau elemente perceptive nepersonale.

În varianta delirului senzitiv de relaţie comentat de Kretschmer se pot urmări aspectele tranziţiei posibile, progresive spre delir:

• prezenţa unei personalităţi anormale cu scăzută asertivitate şi stimă de sine;

• corelaţia cu un cumul de evenimente de viaţă umilitoare, reale sau imaginare;

• desituaţionalizarea şi tematizarea ce apar de la un moment dat, raportul cu alţii manifestându‑se distorsionat în raportarea intrapsihică faţă de alţii, la nivelul sinelui metareprezentaţional, care operează şi autoevaluează; raportarea situaţională la alţii se face prin intermediul acestui filtru interpretativ;

• manifestarea trăirilor senzitive de referinţe – de la un anumit nivel de gravitate – prin distorsiunea directă a percepţiei situaţiei, atât manifestările umane, cât şi percepţiile neumane fiind receptate ca având semnificaţii deosebite.

Delirul de relaţie senzitivă şi de referinţă era în mod tradiţional plasat la un pol simetric cu o altă variantă a tematicii de persecuţie care se exprimă în paranoia expansivă şi combativă („Kampfparanoia“, în exprimare germană). Astfel de cazuri erau menţionate insistent în tratatele clasice⁽¹⁸⁾, dar sunt doar periferic amintite în sintezele recente^(19,20). În aceste cazuri, punctul de plecare îl constituie tot o personalitate anormală, dar orgolioasă, cu o crescută stimă de sine şi cu valenţe dominatoare, înclinată spre confruntare. Şi în aceste cazuri era comentată o posibilă variantă intermediară, cu punct de plecare în evenimente reale, conflictuale, frustrante şi prejudiciante care sunt interpretate decontextualizat şi supraevaluat ca semnificaţie negativă, personalizate pe subiect. Apare astfel argumentul unei procesomanii sau al unei lupte sistematice, decontextualizate, pentru dreptate, pentru repararea nedreptăţii şi a răului ce i s-a făcut personal. Delirul se sistematizează pe baza interpretării deformate a unor date reale şi prin raportarea intrapsihică la o instanţă a altora răuvoitori, ostili. Astfel de cazuri de paranoia de luptă, pornind de la o personalitate dizarmonică şi un eveniment real, analizează, de exemplu, Leonhard⁽²¹⁾.

Tipul de personalitate anormală care stă în spatele delirului senzitiv relaţional şi al paranoiei de luptă este categoria suspiciosului patologic, care în actuala clasificare DSM-IV-TR e etichetat ca tulburare de personalitate paranoidă. Aceasta e caracterizată în manualul menţionat prin următorii itemi: preocuparea nejustificată de a se îndoi de loialitatea altora (nu se destăinuie altora pentru ca informaţiile să nu fie folosite împotriva sa), interpretează evenimente banale ca având o semnificaţie ameninţătoare; e foarte sensibil la insultă şi injurii, se simte în continuare atacat, e gelos fără motiv. Aceste elemente de caracterizare se referă la situaţiile vieţii de zi cu zi şi nu sunt organizate în jurul unei teme.

Diferenţierea între cele două forme de paranoia ar putea fi interpretată ca exprimând două variante ale tulburării de personalitate paranoidă, aşa cum ar rezulta ea prin lectura ce o oferă circumplexul Bakan-Wiggins^(22,23).

Circumplexul Bakan a fost mult utilizat pentru sistematizarea comportamentului psihobiologic adaptativ al indivizilor, stând la baza interpretărilor sociobiologice ale neodarwinismului. În psihiatrie, de exemplu, a fost interpretat prin acest model selecţia evolutivă a predispoziţiilor pentru stări depresive şi maniacale⁽²⁴⁾.

Leary a construit, pornind de la modelul lui Bakan, un circumplex al relaţiilor interpersonale care a fost perfecţionat de mulţi autori, între care cel mai recent de Wiggins. Acesta este mult folosit în evaluarea dimensională a tulburărilor de personalitate şi a psihopatiei, alături de Teoria celor cinci mari factori. Dacă se iau în considerare actualele categorii de tulburări de personalitate descrise în DSM-IV-TR, cele din clusterul A (schizoid, paranoid, schizotipal) s-ar plasa în direcţia cadranului stâng, predominant superior; cele din clusterul B (histrionic, borderline, antisocial, narcisist) în direcţia cadranului drept superior; iar cele din clusterul C (dependent, evitant, obsesiv-compulsiv, depresiv) predominant în cadranele inferioare. (De menţionat că circumplexul nu acoperă toate dimensiunile ce se întâlnesc perturbate la tulburările de personalitate, el fiind puţin sensibil la manifestările ce nu sunt centrate pe relaţiile interpersonale, ca de exemplu activitatea, aşa de importantă în patologia obsesională). Cel puţin două dintre tulburările de personalitate menţionate în DSM-IV-TR – cea paranoidă şi cea obsesiv-compulsivă – se distribuie prin subtipuri între polul superior al dominanţei şi expansivităţii şi cel inferior al sumisiunii. Paranoidul dominant ar sta în spatele paranoiei combative, iar varianta inhibată şi dependentă ar sta în spatele paranoiei senzitiv relaţionale. Kretschmer a intuit acest fapt, vorbind în primul caz de o personalitate stenică, cu un „spine astenic“, iar în al doilea, de o personalitate astenică cu un „spine stenic“.
 

În cazul paranoiei expansive şi combative se mai afirmă o trăsătură care e accentuată şi la alte tulburări de personalitate, ca de exemplu cea antisocială: o coerenţă internă pronunţată a psihismului, o „centralitate“ asertivă, fără fisură, ca un „bloc impenetrabil“. Opusul acesteia ar fi o „relaxare permeabilă“ a psihismului⁽²⁵⁾. La nivelul personalităţii anankaste – recte obsesiv-compulsivă în denumirea DSM-IV-TR – la care schema circumplexului Bakan se poate de asemenea aplica, această funcţie susţine la un pol o sistematicitate rigidă (perfecţionism, hiperconştiinciozitate, scrupulozitate), iar la alt pol, opus, relaxarea ei se manifestă în manieră „psihastenă“ ca indecizie, abulie, împrăştiere, dezordine^(26,27).

Comentariul actual al multor forme de delir monotematic acordă o importanţă deosebită stimei de sine, care se structurează în mare măsură prin experienţe ontogenetice. Experienţe repetate de umilire, desconsiderare, abuz, devalorizare pot conduce la structurarea unei stime de sine scăzute⁽²⁸⁾, fapt ce ar fi caracteristic tulburărilor de personalitate ce se plasează în partea inferioară a circumplexului. Acestea sunt mai predispuse la depresie şi anxietate de tip nevrotic, ansamblul acestei patologii fiind cuprins de Tyrer în conceptul de cotymie ⁽²⁹⁾. O stimă de sine constant crescută nu e nici ea un indice de normalitate, fiind întâlnită la tulburarea de personalitate narcisistă. Mai poate fi prezentă o fragilitate a stimei de sine, în sens de sensibilitate crescută la frustrări. O stimă de sine neechilibrată favorizează reacţiile psihopatologice şi dezvoltările prevalenţiale care se articulează frecvent cu delirurile monotematice. Aşa sunt interpretate lucrurile în cazul delirului de persecuţie, dar şi al celui dismorfofobic; şi în general şi al trăirilor senzitiv relaţionale⁽³⁰⁾. O serie de tulburări care gravitează între ideaţia supraevaluată şi delirul monotematic au o componentă senzitiv relaţională şi trăiesc o problematizare a stimei de sine. Un loc special îl ocupă în această direcţie tematica în care există o preocupare specială pentru imaginea corporală.

Tulburarea dismorfică corporală TDC⁽³¹⁾ se poate manifesta ca delir monotematic sistematizat, deşi în majoritatea cazurilor apare ca dezvoltare prevalenţială a unei idei supraevaluate, cu posibile manifestări obsesionale şi fobice. În cadrul unei sistematizări a delirurilor monotematice, preocuparea dismorfică se plasează între tematica corporală hipocondriacă şi cea a relaţionărilor interpersonale. Temele centrate pe corporalitate se pot organiza la rândul lor ca idei hipocondriace care iau în considerare o boală internă sau care se localizează la limita corpului, ca delirul dermatozic⁽³²⁾. Tot o referinţă la o schemă corporală inconsistentă se manifestă în delirul de infestare cu substanţe sau fiinţe invizibile, corelat obsesionalităţii. Dar aceste teme nu implică relaţionarea interpersonal socială prin imaginea corporală. În delirul osmotic, corpul e implicat ca sursă a unei relaţionări problematice, prin faptul că emană un miros neplăcut, dar nu prin aspectul său. Tematica dismorfofobiei se plasează la acest nivel, dar cu un alt accent, constând din preocuparea subiectului faţă de dismorfia sau urâţenia sa. El e convins că aceasta e observabilă de către alţii, având drept consecinţă neacceptarea şi respingerea sa, eventual comentarii nefavorabile. Intră în joc „imaginea corporală“⁽³³⁾, componentă importantă a imaginii de sine şi corelată îndeaproape cu stima de sine. Imaginea corporală se bazează pe schema corporală⁽³⁴⁾, care delimitează neuropsihologic spaţiul propriului corp de lumea fizică exterioară. Aceasta e cea care este resimţită ca „permeabilă“ în delirul de contaminare cu murdărie sau microbi invizibili. În cazul delirului dismorfic intră în joc şi ceea ce se numeşte „conştiinţa apariţiei sociale“ sau „atractivitatea socială“. Aceasta se bazează în primul rând pe perceperea şi evaluarea de către alţii a aspectului corporal. Dismorfofobicul se percepe şi se evaluează pe sine ca deficitar în capacitatea de a impresiona pe alţii prin aspectul său corporal. Dar această raportare, percepere, evaluare este interioară. Ea se relaţionează în raportul cu „alţii“, ce se află în structura psihismului său, şi precede contactul direct cu alţii, care se află în afara sa. Autoevaluarea distorsionată conduce în continuare la comportamente de evitare, îngrijire exagerată, chirurgie estetică etc.

Apropiată de tulburarea dismorfică este anorexia mentală a tinerelor fete⁽³⁵⁾. În acest caz însă, pacienta e preocupată în primul rând de dimensiunea şi forma corpului, tema frumuseţii şi atractivităţii, fiind prezentă în plan secund. Autoperceperea corporală directă joacă un rol mai important. Mai intervine circumscrierea debutului tulburării la perioada puberală, când se declanşează menstrele şi unele corelaţii endocrine. Un echivalent masculin al tulburării anorexice a fost descris în ultimul timp la bărbaţi ca sindromul Adonis⁽³⁶⁾. Acesta constă în preocuparea excesivă a tinerilor pentru un aspect corporal hipermusculos, pe care tind să-l atingă prin exerciţii excesive, dietă şi consum de anabolizante. Tema principală este şi în acest caz faptul de a avea o formă corporală anumită, tânărul fiind fascinat de un ideal corporal vehiculat social.

În toate cele trei cazuri menţionate – TDC, anorexia fetelor şi sindromul Adonis al băieţilor –, preocuparea prevalentă pentru forma şi aspectul corporal poate atinge o modalitate delirantă în care trăirea e tematizată, iar comportamentul e absorbit de această temă. Ele sunt însoţite de o stimă de sine scăzută şi de o relaţionare mentală interioară cu „instanţa altora“ aflată în structura propriului psihism. Acesta este un referenţial pentru evaluarea imaginii corporale proprii, ce e comparată cu o imagine ideală. Trăirile senzitiv-relaţionale învăluie, ca o aureolă, toate manifestările delirante menţionate.

Distincţia între delirul senzitiv relaţional şi delirul de persecuţie este în prezent făcută cu o deosebită rigoare. Freeman⁽³⁷⁾ sintetizează recent cercetările făcute de multe echipe care acceptă pentru definirea delirului de persecuţie următoarele două criterii ca prezente concomitent. A. Subiectul e convins că i s-a făcut deja un rău personal sau că acesta e pe cale să se producă. B. Subiectul e convins că persecutorul a avut sau are „intenţia“ să producă acest rău. E vorba deci de a identifica şi o cauză a răului ce s-a produs sau se produce, ca plasată într-un persecutor extern intenţional. Delirul de relaţie senzitivă nu îndeplineşte explicit în toate cazurile aceste criterii, el referindu-se în primul rând la atenţia şi supravegherea din partea altora. El se apropie de ele atunci când subiectul e convins de comentariul nefavorabil al altora. Simplul sentiment sau impresie că i se acordă atenţie deosebită, care e un fenomen destul de general, poate fi însă punctul de plecare pentru o altă temă care se dezvoltă mai ales în cadrul paranoidiei schizofrene, prin preocuparea excesivă sau delirantă faţă de supraveghere.

Preocuparea senzitiv relaţională a subiectului faţă de faptul că alţii îl privesc, sunt atraşi de el, îl observă sau îl supraveghează derivă dintr-un mecanism psihologic constant şi adaptativ din punct de vedere evolutiv. Psihismul uman şi-a câştigat în cursul antropogenezei un important set de mecanisme de detecţie a comportamentului social al celorlalţi oameni, înscris în al său „creier social“. Dată fiind importanţa esenţială a colaborării interpersonale sociale în viaţa oamenilor, este necesar ca în permanenţă fiecare să fie atent la intenţiile şi manifestările celor cu care intră în contact, mai ales dacă e vorba de persoane noi. Doar astfel e posibil să se evalueze şansa unei apropieri pentru colaborare sau necesitatea unei atitudini reţinute, de apărare⁽³⁸⁾. Studierea în ultimul timp a fenomenului ToM (Theory of Mind), care apare ca achiziţie a cogniţiei sociale la 3 ani, arată că fiecare om e capabil să intuiască, să citească gândurile şi intenţiile celuilalt, pe care îl priveşte situaţional⁽³⁹⁾. Pentru a realiza această decodare, condiţia necesară şi suficientă e ca celălalt să fie privit. Uneori, pentru o bună informaţie şi pentru o strategie de comportament cât mai adaptativă, celălalt trebuie monitorizat, supravegheat timp mai îndelungat. De altfel, supravegherea din partea altora este o constantă a educaţiei şi a oricărui comportament performant. Orice subiect ştie aceste lucruri preconştient. Apariţia în prim plan a sentimentului de observaţie şi supraveghere din partea altora, aşa cum se întâmplă în delirul relaţional, exprimă o dezimplicare a unei funcţii adaptative, care se fixează rigid în primul plan al trăirilor, devenind astfel dezadaptativă, patologică.

Tematica delirant paranoidă presupune însă mai mult decât privirea, atenţia exagerată acordată subiectului. Esenţială este acum convingerea că celălalt sau „ceilalţi“ intenţionează să facă un rău sau deja au făcut ceva rău subiectului. Acest „rău“ poate viza sănătatea sa, poziţia socială, prestigiul, averea, onoarea, libertatea sa etc. Răul se poate referi şi la cei apropiaţi la care subiectul ţine sufleteşte. Ameninţarea sau intenţia altora de a face rău intră şi ele în acest scenariu tematic. Supravegherea şi urmărirea sa, exagerate până în cele mai intime aspecte ale vieţii personale, pot apărea într-o corelaţie firească cu atitudinea ostilă. Iar pe măsură ce zona de supraveghere se apropie tot mai mult de intimitate, folosind - în interpretarea subiectului - mijloace neortodoxe, se manifestă o prăbuşire a structurii normale de relaţionare, prin care alte persoane pot fi ţinute la o distanţă „publică“. Pe această cale de evoluţie a delirului paranoid, la un moment dat, starea psihopatologică se exprimă prin invazia intimităţii sinelui nuclear, care nu mai poate controla secretele şi deciziile personale. La acest nivel, tematica delirant paranoidă se combină cu trăirea pierderii limitelor sinelui nuclear în cadrul fenomenelor xenopatice de transparenţă şi influenţă. Cu aceasta ne plasăm însă la un alt nivel al patologiei sinelui, într-o formă specială de delir, îndepărtat de varianta standard de la care s-a plecat.

C. Delirul în depresie şi manie

Problematica tulburărilor de personalitate se corelează cu delirul senzitiv relaţional şi cu cel de persecuţie, deoarece tematica acestora se plasează la nivelul relaţiilor interpersonale, aşa cum se desfăşoară acestea în contextul vieţii sociale curente. Trăirea depresivă şi maniacală îşi are centrul de greutate în perturbarea dispoziţiei afective, care implică în primul rând protosinele şi sinele nuclear situaţional. Şi doar secundar sinele metareprezentaţional evaluativ şi instanţa persoanei prin care subiectul se raportează efectiv la celălalt, la ceilalţi. Atât în depresie, cât şi în manie, pe lângă modificările biopsihice privitoare la inhibiţia sau dezinhibiţia instanţelor instinctiv-afectiv-comportamentale şi a bio-psiho-ritmului, avem şi o poziţionare atitudinală a subiectului în raport cu lumea în general şi cu sine. Aceasta constă într-o resimţire şi evaluare a sinelui ca energie, capacităţi, valoare etc. Dar în ambele cazuri relaţionarea cu alţii e în plan secund. Raportarea la situaţii e profund perturbată de disfuncţia sinelui nuclear. Depresivul iese din situaţionalizare, nu participă la ceea ce e prezent, se repliază pe trecut. Maniacalul se lansează dincolo de un prezent situaţional minuscul şi fragmentar spre un viitor atoateposibil. Depresivul se resimte şi se evaluează ca anergic, incapabil, vinovat, fără viitor. Dar pentru el ceilalţi nu mai contează ca persoane de relaţionare. Ei au rost, doar, eventual, pentru a-l condamna pe merit. La fel, pentru maniacalul lansat în proiecte fantastice, ceilalţi nu contează prea mult; ei pot fi mijloace de utilizat sau instanţe care să îl admire.

Raportarea subiectului la sine şi la alţii aşa cum derivă ea din perturbarea sinelui metareprezentaţional, care este şi el implicat, secundar, în starea psihopatologică depresivă şi maniacală, poate alimenta teme delirante „congruente“, care derivă din poziţionarea specifică faţă de lume şi de sine din aceste trăiri. Trecerea de la opinia consubstanţială modificării patologice a dispoziţiei la afirmarea explicită a unei tematici delirante presupune depăşirea unui prag şi implicarea mai substanţială a sinelui metareprezentaţional. Nu e vorba de gravitate în general, deoarece formele accentuate de depresie pot evolua cu depersonalizare şi anestezie afectivă sau cu inhibiţie stuporoasă nedelirantă; iar formele grave de manie se pot manifesta cu agitaţie coleroasă sau confuzie. Aceste aspecte au fost înregistrate şi comentate de psihopatologia clinică clasică germană⁽⁴⁰⁾, de interpretarea psihopatologică fenomenologică a psihozelor⁽⁴¹⁾ şi sunt menţionate în actuala dezbatere de psihopatologie clinică⁽⁴²⁾. Pragul care e depăşit în variantele delirante este cel al tematizării, de care e responsabil sinele metareprezentaţional. Sentimentul de nimicnicie sau de vinovăţie ajunge în situaţia în care nu mai e trăit doar ca dispoziţie afectivă, ci într-o modalitate ce poate şi se cere a fi formulată discursiv, ca o temă care uneori e absurdă: „Sunt cel mai incapabil om din istoria Europei de la începutul cruciadelor până în prezent“, „sunt vinovat de criza mondială“. Universul tematic congruent cu depresia este mai vast decât cel sugerat de trăirea nemijlocită, deoarece discursivitatea narativă poate împrumuta teme care circulă în mentalităţile publice şi în literatură. Desigur, trăirea nemijlocită e punctul de pornire. Dar formularea împrumută deseori elemente din contextul cultural. Subiectul poate formula, în delirul său, că „va trăi o eternitate pentru a suferi infinit, vinovăţia sa fiind incomensurabilă“. Ideea de eternitate poate zace în fiecare om, dar ea este vehiculată mai explicit de doctrinele religioase. Formularea într-un delir de ruină poate viza o catastrofă pentru întreaga comunitate, şi nu doar pierderea avuţiei proprii. Tema bolii, care are şi ea formule culturale, se poate combina cu cea a vinovăţiei, subiectul fiind convins de faptul că are SIDA şi a contaminat întreg oraşul. Ideea negării funcţionării organelor este şi ea o temă discursivă, şi nu o trăire nemijlocită. Formularea prezenţei unui delir depresiv congruent, doar în împrejurări în care subiectul afirmă o marcată incapacitate sau vinovăţie, fără a îndeplini criteriile lui Jaspers, trebuie făcută cu precauţie. Depresivul se simte lipsit de viitor, iar boala gravă, fiind un drum spre moarte, poate fi adoptată tematic ca fiind un pas important în această direcţie. Preocuparea hipocondriacă, corelată mai mult sau mai puţin cu anxietatea, poate parcurge însă toate instanţele de trăire specifice sinelui metareprezentaţional: anxios fobică, obsesivă, prevalentă, delirantă. Poate exista un delir hipocondriac fără depresie. Şi cu depresie, cu preocupare prevalentă, şi nu delirantă faţă de boală. Deşi psihopatologia depresivă poate modifica evaluarea sau considerarea propriei stări şi poziţii în lume, mutaţia pe orbita delirului presupune un salt specific. În acest sens, ideea lui Jaspers se poate menţine, însă doar până la un punct. Depresia, la fel ca dezvoltarea prevalenţială ce se dezvoltă la persoane dizarmonice cu o stimă de sine neechilibrată, evoluează în direcţia delirului şi se poate intersecta cu acesta. E de presupus însă că, în ambele cazuri, pentru a intra în starea delirantă propriu-zisă, se produce o ruptură, un salt pe o altă orbită, care înseamnă intrarea în universul specific al delirului.

În spiritul comentariului de mai sus nu ar exista o diferenţă între depresivul ce delirează pe teme congruente – vinovăţie, nimicnicie, ruină, hipocondrie, negaţie – şi depresivul care delirează cu tematica senzitivă sau paranoidă. Desigur, se cere ca tematica senzitivă şi paranoidă să aibă o formă şi intensitate delirantă. Simplele impresii senzitiv relaţionale tranzitorii nu pot fi etichetate ca delir. Diferenţele între temele delirante de vinovăţie şi persecuţie ar consta, probabil, în valenţele „stilului atribuţional“, în sensul studiilor lui Bentall.

Pentru mania delirantă, problema s-ar pune, în mare, la fel. O diferenţă ar consta în aceea că în cazul maniei un rol mai important îl joacă constanţa convingerilor. Afirmaţiile megalomane fantastice spontane nu sunt un argument pentru delir. Dimpotrivă, constanţa unei tematici de abilităţi deosebite, invenţie, identitate excepţională etc. subliniază mai clar chiar decât în depresie intrarea pe o altă orbită psihopatologică decât cea generată de dispoziţia afectivă. De altfel, experienţa clinică indică, în cazul temelor delirante megalomane, oscilaţii ale intensităţii dispoziţiei maniacale, fără dispariţia completă a delirului nici în stările hipomaniacale sau uşor depresive. Problema tematicii senzitive şi paranoide s-ar pune, la fel ca în depresie,cu specificul că ea este interpretată, uneori congruent până la un punct, ca corelată cu preocuparea pentru propria valoare, „ceilalţi“ fiind consideraţi invidioşi.

Comentariul de mai sus privitor la relaţiile dintre tulburarea dispoziţiei afective şi delir – în primul rând delirul cu tematică congruentă – are în vedere structura ierarhizată a sinelui. Depresia şi mania exprimă în primul rând tulburări ale protosinelui şi sinelui nuclear situaţional. Delirul este în primă instanţă o patologie la nivelul sinelui metareprezentaţional. În ansamblu, sinele fiind unitar şi funcţionând sub cupola persoanei, interferenţele sunt fireşti. Dar problema care se ridică e una de ordin mai general. Deşi psihismul persoanei este o realitate unitară, el constă, pentru fiecare om, din articularea a două planuri: moştenire biopsihică, ce se afirmă în om şi care e mai viguroasă la nivelul protosinelui şi a sinelui nuclear, şi dimensiunea antropologică, care cuprinde atât instanţa persoanei, cât şi a sinelui metareprezentaţional şi nuclear situaţional; iar prin intermediul acestuia, se adânceşte în protosinele corporal, care e puternic impregnat biologic. La nivelul articulaţiei dintre aceste două planuri se joacă drama psihopatologiei, care tradiţional a fost etichetată ca problematică a psihozelor endogene⁽⁴³⁾.

Comentarea delirului congruent şi incongruent din depresie şi manie nu a avut în vedere şi eventuala prezenţă a fenomenelor de transparenţă‑influenţă, care deseori sunt invocate pentru identificarea episoadelor schizoafective⁽⁴⁴⁾. Aceasta, deoarece problema reprezintă un aspect special al psihopatologiei corelate delirului ce va fi comentat separat. Corelaţia dintre patologia dispoziţională şi cea delirantă se extinde însă mult dincolo de episodul depresiv major şi de cel maniacal. Paranoia, înţeleasă în tradiţia lui Kraepelin, a fost constant asociată cu tulburarea bipolară. Iar psihanaliza a încercat chiar să comenteze mecanisme etiopatogenice apropiate prin „regresia“ la aceleaşi niveluri ale dezvoltării. S-a remarcat constant, până în prezent, corelaţia apropiată dintre patologia delirantă paranoidă şi depresie, faptul fiind precizat şi în criteriile de diagnostic pentru cercetare din ICD-10⁽⁴⁵⁾. Pe de altă parte, cercetările lui Bentall şi ale şcolii engleze acceptă apropierea dintre aceste două entităţi, sugerându-se că diferenţierea o face stilul atribuţional, care depinde mai mult de personalitatea prealabilă⁽⁴⁶⁾. Prezenţa depresiei e constant întâlnită la cazuistica în care preocuparea prevalentă se prelungeşte cu una delirantă, aşa cum e hipocondria sau tulburarea dismorfic corporală.

D. Delirul primar

Problematica delirului primar a fost prezentată clar şi pregnant de Jaspers în Psihopatologia sa, atât ca formă, cât şi ca semnificaţie. El a sintetizat comentariile în această direcţie ale psihopatologiei din secolului al XIX-lea⁽⁴⁷⁾ şi a pus bazele unei ample dezbateri, odată cu afirmarea incomprehensibilităţii sale, atât ca modalitate de instalare, cât şi din punctul de vedere al conţinutului.

Delirul primar (d.p.) în varianta sa standard are următoarele caracteristici⁽⁴⁸⁾: se instalează într-un timp relativ scurt, prin succesiunea a două secvenţe. Iniţial apare o „dispoziţie delirantă“, în care subiectul resimte „că se întâmplă ceva“ important, dar nelămurit, care-l priveşte, apoi brusc, printr-o „percepţie“ delirantă, care este corectă formal şi banală, se clarifică tema delirantă⁽⁴⁹⁾. Aceasta e absurdă, nu are legătură comprehensibilă cu împrejurările şi prezintă toate caracteristicile specifice delirului: certitudine indiscutabilă, convingere totală, rezistenţă la argumente, imposibilitate în perspectiva convingerilor culturale. Acest scenariu comportă variaţii prin intensitatea, durata şi complexitatea perioadei pregătitoare de dispoziţia delirantă şi prin modalitatea instalării convingerii, care se poate realiza şi printr-o evocare mnestică, o intuiţie sau o iluminare. Se consideră că apariţia „momentului fecund“ al instalării bruşte a delirului e pregătită subteran o vreme mai îndelungată, iar după instalarea sa, tematica delirantă se consolidează în timp ce se sistematizează. Este vorba deci de un „proces psihopatologic“ incomprehensibil, care afectează şi schimbă structura personalităţii. Acest „proces psihopatologic“ a fost considerat apoi ca „momentul fecund“ al instalării psihozelor, mai ales a schizofreniei.

Dispoziţia delirantă („Wahnstimmung“ în germană) este o stare subiectivă deosebită, în care pacientul are sentimentul că „se întâmplă ceva important care-l priveşte“, dar nu îşi poate da seama ce. Senzaţia e de modificare globală, „atmosferică“, a întregii situaţii şi ambianţe⁽⁵⁰⁾, percepţia formală a obiectelor nefiind perturbată. Sentimentul e de neobişnuit, straniu, nefamiliar, neclar. Dar în acelaşi timp evenimentul apare ca important, cu o evidentă trimitere spre subiect, care se simte vizat de ceea ce se întâmplă. Lucrurile percepute îşi pierd caracterul banal şi firesc, totul devine semnificativ şi gravitează în jurul persoanei, care devine un centru pasiv în jurul căruia totul se învârte. Această pasivitate şi invadare a subiectului de către elementele percepute ale ambianţei - ce devin purtătoare de semnificaţii ascunse - diferenţiază dispoziţia delirantă de trăirea din anxietatea propriu-zisă. În anxietatea simplă, subiectul e într-o stare de aşteptare tensionată, iar lumea din jur rămâne structurată spaţial, îşi păstrează semnificaţii stabile, planând doar ameninţarea unui pericol ce încă nu s-a precizat. Desigur, anxietatea e deseori prezentă în dispoziţia delirantă. Deşi, alteori, sentimentul poate fi de elaţie, ca în aşteptarea unui miracol. Autorii clasici nu citează însă decât marginal sentimentul de derealizare, deşi sentimentul de nefamiliaritate cu ambianţa este esenţial, întreţinând un fel de perplexitate.

„Centralitatea“, în sensul sentimentului pe care îl are subiectul, că este în centrul a ceea ce se întâmplă, că toate au o semnificaţie ascunsă care îl privesc, e un aspect important al trăirii. Ea se însoţeşte de pasivitate, de impresia că e invadat de semnificaţii ambigue, că nu mai poate ţine situaţia sub control, că lumea percepută nu mai poate fi ţinută la distanţă şi controlată printr-o selecţie şi ierarhizare a importanţei semnificaţiilor. E trăită o destructurare a câmpului perceptiv, iar subiectul pasiv se află la discreţia semnificaţiilor ce-l invadează^(51,52).

Dispoziţia delirantă nu e o tulburare perceptivă în sensul resimţirii anormale a formei şi semnificaţiei obiectelor percepute, ci o afectare a structurii de ansamblu a câmpului perceptiv, care se desfăşoară în aria semnificaţiei perceptive, globale, resimţită pasiv. Un fenomen până la un punct similar e prezent în trăirea senzitivă în care subiectul se simte în centrul atenţiei celorlalţi. Dar în acest caz esenţială e raportarea la alţii, la interesul ţintit al acestora pentru subiect. Un alt fenomen psihopatologic care e intim legat de dispoziţia delirantă şi uneori o poate contamina sau prelungi este sentimentul de „referinţă“⁽⁵³⁾. Acesta constă în impresia sau convingerea că anumite aspecte determinante ale ambianţei perceptive au o semnificaţie deosebită pentru subiect, pentru moment sau recurent: o anumită culoare, un ton muzical, anumite numere, obiecte, scheme etc., se relevă de pe fondul perceptiv şi se impun ca purtătoare a unor mesaje speciale pentru subiect. Simptomele de referinţă devin mai complexe dacă se referă la alţi oameni. Gesturile, mimica, comportamentul, expresiile altora apar ca având semnificaţii deosebite. Cele spuse de o altă persoană pot fi resimţite ca având o semnificaţie dublă, una explicită şi cea de a doua constând dintr-un mesaj secret, neprecizat, criptic, adresat totuşi în mod special subiectului. Oricum, lucrurile şi oamenii „se referă“ în mod special la el. Faptul este resimţit şi la emisiunile TV în raport cu emisiunile radio sau cu cele tipărite în ziare. Trăirile de referinţă sunt mai precise şi pregnante decât „atmosfera“ delirantă, în care impresia e doar că se întâmplă ceva ce priveşte subiectul. De aceea s-a şi vorbit despre „delirul de referinţă“, în măsura în care se acordă un înţeles mai larg temei delirante. Totuşi, cadrul delirant senzitiv referenţial comentat de Kretschmer este destul de puţin conturat tematic.

Derealizarea, senzitivitatea şi referinţa sunt trăiri şi modificări psihopatologice la nivelul ansamblului câmpului perceptiv care gravitează în jurul dispoziţiei delirante.

Trecând la al doilea pas pe care-l comportă delirul primar, cel al percepţiei delirante, aceasta are sens doar în cadrul procesului în curs, ca moment de marcare a schimbării. S-a insistat asupra lipsei de legături între percepţia în cauză şi conţinutul delirului. De exemplu, pacientul percepe un câine negru şi brusc este convins că e bolnav de cancer incurabil sau percepe trecând o maşină roşie şi înţelege brusc că a fost ales şeful mafiei internaţionale. Această lipsă de legătură semnificativă a făcut ca de la început delirul primar să fie plasat în aria psihopatologiei schizofrene. Dar faptul că în declanşarea şi întreţinerea delirului hipersemnificarea percepţiei poate juca un rol important e o problemă mai amplă. Fenomenele de referinţă indică existenţa unui strat al percepţiei în care semnificaţia joacă un rol mai mare decât forma percepţiei, care poate fi o simplă senzaţie – miros, zgomot – sau poate fi banală – un zâmbet obişnuit, un anumit ton al vocii, un număr, un cuvânt etc. Hipersemnificarea unor percepţii extrase din context joacă un rol în elaborarea delirurilor monotematice, fapt studiat intens în ultimii ani după cercetările lui Kapur, subliniindu-se importanţa disfuncţiei dopaminergice în acest proces^(54,55,56). Tema se leagă de concepţia lui Maher⁽⁵⁷⁾ asupra „experienţelor anormale“ („anormalous experience“) în dezvoltarea convingerii delirante, dar ea ne îndepărtează de delirul primar şi de schizofrenie. Ceea ce caracterizează delirul primar este tocmai legătura abruptă între o percepţie lipsită de semnificaţie deosebită şi clarificarea şi asertarea unor convingeri delirante absurde, fără legătură cu situaţia actuală şi generală a subiectului. În delirul sistematizat monotematic se pot reface direcţiile legăturilor cu lanţ cauzal. De exemplu, între tulburarea perceptivă minoră a feţei altuia în delirul Capgras şi tema substituirii; sau în interpretarea hipersemnificantă a unui gest detaşat de context în delirul de gelozie. În delirul primar avem o destructurare, o prăbuşire de arhitectonică, care perturbă din temelii poziţiile şi distanţele structurii situaţionale, aşa cum anunţa deja dispoziţia delirantă.

Instalarea bruscă a delirului primar se poate realiza nu doar prin percepţia delirantă, ci şi prin amintire delirantă, prin intuiţie şi iluminare a conştiinţei. Aceste aspecte au fost menţionate deja de Jaspers şi s-au menţinut până la sinteza psihopatologică a lui Schneider, fiind prezente şi în actualele sinteze semiologice, Scharfetter⁽⁵⁸⁾, Sims⁽⁵⁹⁾. În cazul amintirii delirante, un fapt de memorie este actualizat şi investit cu o nouă semnificaţie, care argumentează tema delirantă. În cazul intuiţiei delirante, clarificarea ideii delirante se produce direct, fără a se sprijini pe percepţie sau memorie, ci „de nuovo“, echivalent cu un act de inspiraţie, ca în cazul unui act creator. Şi aceste cazuri sunt pregătite de o dispoziţie delirantă. Dar comentariile tradiţionale nu o consideră la fel de intensă ca în cazul percepţiei delirante. Jaspers aminteşte şi o modificare de conştiinţă deosebită, hipervigilă şi eventual expansivă, care poate ocaziona unele descoperiri sau fixări ideatice delirante. Din cauza faptului că scenariul clasic al unei dispoziţii delirante tulburate nu e totdeauna evident în intuiţia delirantă, Schneider nu a mai inclus-o alături de percepţia delirantă în cazul delirului primar, care este acum considerat un simptom deosebit de important, fiind enumerat printre simptomele de prim rang din schizofrenie.

Trăirile-cheie ale declanşării delirului primar în măsura în care includ şi intuiţia, şi iluminarea conştiinţei ridică însă o altă problemă. Şi anume corelaţia fenomenului cu trăirile normale ale inspiraţiei şi convertirii. Jaspers, ca filosof existenţialist, a fost favorabil acestei interpretări, ce a fost ulterior ignorată. Ea este însă reluată recent de neofenomenologie şi cognitivism. Existenţa spontană la om a unor „idei intruzive“ diverse este dovedită prin cercetările efectuate în direcţia patologiei obsesive. Apariţia spontană şi bruscă a unei idei ce reprezintă o soluţie pozitivă pentru o preocupare în direcţia rezolvării unei probleme teoretice este şi ea studiată experimental de psihologia creativităţii⁽⁶⁰⁾.

Fenomenologia analizează cum, în viaţa curentă, omul de multe ori se sustrage din preocupările curente – le pune între paranteze – pentru a face loc contemplaţiei şi meditaţiei, sau unor gânduri noi şi interesante ce i se impun. Studiile detaliate făcute asupra creativităţii arată că unele momente ale sintezei creative au multe asemănări cu trăiri ce se regăsesc în schizofrenie şi manie. Faptul e subliniat şi în corelaţie cu trăirile pick pe care Maslow le considera un principiu de normalitate. Unii autori recent sugerează chiar că unele momente din trăirea schizofrenă ar putea fi echivalate cu metodologia filosofică a epoché-ului, propusă de fenomenologia lui Husserl, ca metodă fecundă de filosofare⁽⁶¹⁾.

Delirul primar a fost considerat de Jaspers un moment fecund şi specific pentru delirul adevărat. Iar tradiţia psihopatologică l-a clasificat ca un fenomen specific psihozei sau schizofreniei. Această semnificaţie ar rezulta din destructurarea bruscă a psihismului şi mutarea funcţionării sale pe o orbită inferioară, mai simplă, delirantă, psihotică.

Modelul delirului primar a rămas, de la Jaspers până în prezent, o temă pentru studii cazuistice şi considerente teoretice, el fiind unul din indicatorii manifestării psihozei. Din punct de vedere practic, problema dificilă a fost dificultatea de a-l identifica cu certitudine. În forma sa standard, delirul primar durează puţin şi e greu de surprins. Într-o formă mult relaxată, el nu mai corespunde definiţiei. De exemplu, delirul senzitiv referenţial al lui Kretschmer gravitează în jurul dispoziţiei delirante, dar lipseşte momentul convertirii bruşte spre o idee absurdă. El se poate menţine multă vreme cu simptome de referinţă, dar fără să se poată tranşa asupra „imposibilităţii conţinutului“. Tocmai de aceea Kretschmer l-a plasat în zona unui continuum.

Se ridică problema relaţiei delirului primar cu simptome cert schizofrene de tipul dezorganizării. Sau apropiată de schizofrenie, cu supravegherea intimităţii. Instalarea bruscă a unei tematici absurde, incomprehensibile apropie delirul primar în varianta sa standard de lipsa de coerenţă şi logică a dezorganizării. Această apropiere poate fi susţinută mai ferm dacă se interpretează dispoziţia delirantă şi fenomenele de referinţă ca relaxări sau dezorganizări ale arhitectonicii perceperii ambianţei. Dezorganizarea psihică ar apărea atunci ca având şi ea faze intermediare, prin relaxarea funcţiei „coerenţei centrale“ în diverse direcţii ale funcţionării psihismului şi cu diverse intensităţi. Acelaşi lucru poate fi comentat în legătură cu simptomatologia de transparentă influenţă, care necesită însă o abordare separată.

Se cere, cu această ocazie, subliniată ideea care a fost susţinută de unii autori⁽⁶²⁾, că starea de dispoziţie delirantă nu poate fi considerată nici ca ţinând de delir, nici de halucinaţii; ea ar face parte dintr-o tulburare psihică de fond, dintr-o „supă primitivă“ din care derivă ulterior şi delirul, şi halucinaţiile. O astfel de abordare are importanţă deoarece trimite la raportarea intenţională a subiectului la situaţie. Existenţa normală se desfăşoară prin rezolvarea de situaţii problematice. În realizarea acestora, subiectul e implicat în interiorul şi pe fundalul unui ansamblu structurat prin situaţii problematice de diverse amplori şi cu diverse obiective, prin care el se raportează la lume. Or, aceste structuri au o expresie şi în raportarea actuală la situaţie. Aceasta se cere a fi structurată ca spaţiu, formă, semnificaţie şi interrelaţie. Destructurarea acestei raportări situaţionale poate conduce la stări de tipul dispoziţiei delirante şi al fenomenelor de referinţă, pe care subiectul le trăieşte cu pasivitate şi „centralitate“ crescută. Adică, în sensul că el nu mai monitorizează realitatea, că aceasta se năpusteşte asupra sa.

Având multiple legături posibile cu variate deficienţe şi disfuncţii psihice ce se petrec în psihoze, delirul primar poate fi un indicator al acestora. De aceea el a fost presupus şi căutat şi în psihozele monotematice. O observaţie clasică e cea a lui Kolle⁽⁶³⁾ care, studiind la un interval de timp cazurile diagnosticate de Kraepelin ca paranoia, a găsit că doar puţine păstrează acest diagnostic. Multe din ele au devenit cu timpul schizofrenii, parafrenii şi mai puţine psihoze maniaco-depresive. Ele rămâneau în cadrul psihozelor, având un debut printr-un „proces psihopatologic“ dezorganizant. Reluând subiectul pentru cazuistica delirurilor sistematizate monotematice şi a tranziţiei dintre preocuparea prevalentă şi delirul propriu‑zis, putem rămâne şi în prezent la sugestia depăşirii unui prag, a „mutării pe altă orbită“, propriu-zis delirantă. Dar e greu ca acest prag să fie indicat prin delirul primar în varianta standard. Acesta poate fi considerat, doar într-un sens general, ca „pragul psihozei“. De exemplu, în cazul depresiei cu delir congruent, trecerea spre tematizarea delirantă propriu-zisă presupune şi ea un prag care nu este în acest caz manifestarea efectivă a delirului primar. Rămâne deci problema pe care delirul primar o ridică, cea a pragului psihozei, care se plasează în interiorul psihismului persoanei la nivelul articulării moştenirii bio-psihice cu edificarea structurilor cu specific antropopsihic. Şi, la articularea dintre instanţa metareprezentaţională a psihismului şi cea a psihismului nuclear, situaţional.

E. Delirul şi stările oneiroide

Apropierea dintre psihoze şi vis a fost făcută de psihiatria romantică a secolului al XIX-lea. Tot în acea vreme (1845), J. Moreau de Tours corela tulburările mentale de tip oneiroid cu consumul de substanţe psihoactive. El scria în „Du hachis et l’aliénation mentale“, citat de Granger⁽⁶⁴⁾: „Am ajuns să accept pentru delir o natură psihologică nu doar analoagă, ci absolut identică cu cea a visului“. Psihopatologia clinică a descris încă din acea perioadă stările confuzo-onirice – „delirium“ – ca distincte de delir – „delusion“. În secolul XX, H. Ey şi-a construit concepţia psihopatologică după modelul jacksonian, comentând faptul că starea psihopatologică presupune absenţa unui nivel superior de sinteză psihică, care permite desimplicare şi evidenţierea unor niveluri inferioare. Visul, care în mod normal e „ascuns“ şi „acoperit“ de somn, era un bun exemplu. Totuşi, Ey plasează patologia delirantă nu la nivelul disoluţiei „câmpului conştiinţei actuale, ci la cel al perturbării persoanei“⁽⁶⁵⁾. În termeni actuali e vorba de referirea la două niveluri distincte ale structurii ierarhice a sinelui. Visul emerge din instanţa protosinelui în articularea sa cu sinele nuclear situaţional şi metareprezentaţional. Iar delirul se plasează direct la nivelul sinelui metareprezentaţional şi al articulărilor sale cu instanţa persoanei. Delirul include o tematică ce se referă la soluţia pentru o situaţie problematică, afirmă o evaluare a poziţiei subiectului în raport cu alţii şi cu sine, aducând în scenă narativitatea. Visul nu are în structura sa aceste elemente.

Starea de vis implică subiectul în evenimente împreună cu alţii, derulându-se în plan subiectiv metareprezentaţional, pe fondul detaşării de ambianţă şi de situaţiile problematice actuale. În raport cu angajarea efectivă în astfel de situaţii care afectează subiectul corporal-spaţial, în vis spaţialitatea este condensată, lipsită de profunzime. Lipseşte un univers de semnificare discursivă şi explicită, chiar dacă apar secvenţe de comunicare. Trăirile din vis au frecvente semnificaţii simbolice şi pot fi deseori încărcate afectiv; derularea lor se face într-un plan scenic, astfel încât se apropie de universul reprezentărilor – şi halucinaţiilor – vizuale, fără a implica de obicei celelalte simţuri. În orice caz, protosinele, sinele nuclear şi în general sinele nu sunt resimţite prin înrădăcinarea lor într-o corporalitate care să permită o trăire similară delirului dermatozic.

În psihopatologie, trăirile oneiroide se manifestă predominant în stări de delirium, condiţionate de suferinţe organic cerebrale, pe fondul reducerii vigilităţii conştiente, a capacităţii de discriminare perceptivă şi a orientării spaţio-temporale şi situaţionale. Starea oneiroidă poate fi trăită ca dedublând realitatea percepută situaţional sau chiar interferând cu aceasta; pe acest fond sunt posibile false interpretări şi trăiri halucinatorii. Atitudinea predominantă a subiectului e de neînţelegere, stupefacţie.

Trăirile oneiroide au caracteristici „experienţiale“, ele referindu-se la o raportare particulară globală faţă de situaţie, la fel ca în depersonalizare, dispoziţia delirantă sau trăirile de referinţă. Dar interferenţa între acestea şi starea oneiroidă se cer analizate, deoarece vin din direcţii diferite. Dispoziţia delirantă se plasează la nivelul articulării între sinele nuclear situaţional şi cel metareprezentaţional, pe când starea oneiroidă, la nivelul articulării între protosine şi sinele situaţional, implicând desigur şi restul suprastructurii psihice.

Starea oneiroidă şi-a păstrat poziţia în dezbaterea pe marginea delirului, mai ales în perspective în care acesta era cotat ca o plasare a subiectului într-o altă lume, personală, paralelă cu lumea comunitară. Aceasta era ideea lui Bleuler privitoare la autism şi ea a fost dezvoltată de fenomenologi ca Binswanger şi însuşită de clinicieni ca Ey, cu trimitere la schizofrenie. O astfel de abordare nu răspunde însă suficient la întrebările ce le ridică „delirul standard“.

F. Delirul şi psihopatologia percepţiei: halucinaţiile

Delirul se organizează în instanţa sinelui metareprezentaţional cu referinţă la o situaţie problematică pentru subiect, ca poziţie a sa în această situaţie, în raport cu lumea, alţii şi sine. Trăirea situaţională directă acută nu este prin ea însăşi un fapt delirant, dar poate exprima momentul intrării în delir. Percepţia e o funcţie psihică, ce exprimă receptarea ca formă şi semnificaţie a informaţiei actuale ce se oferă subiectului şi e selecţionată de acesta. În acest sens, psihopatologia percepţiei poate doar genera sau susţine tematica delirantă, care în final poate ajunge la discursivitatea relatării. De aceea s-a făcut mereu o distincţie de principiu între trăirile psihopatologice actuale şi delirul constituit. Totuşi, halucinaţiile însoţesc frecvent acest delir de-a lungul timpului^(66,67). Comentariul psihopatologic presupune la acest nivel o analiză pe etape.

În delirul sistematizat monotematic a fost mereu invocată o tulburare perceptivă, în sensul iluziei sau al perceperii patologice, dar hipersemnificantă a unui detaliu detaşat din context, care nu mai este sintetizat şi evaluat corect, constituind astfel o „experienţă anormală“. Pornind de la acesta, inferenţa raţională construieşte ipoteze interpretative care sunt acceptate apoi ca şi convingeri. De exemplu, în sindromul Capgras, ar fi perturbată perceperea feţei altora, care nu mai e însoţită ca în cazul persoanelor familiare de emoţie şi sentimentul de familiaritate⁽⁶⁸⁾. În delirul de gelozie, anumite comportamente şi expresii ale partenerului sunt decupate din context, hipersemnificate şi interpretate patologic. La fel s-ar petrece cu receptarea schemei corporale şi cu imaginea de sine în dismorfofobie, cu percepţiile interoceptive în hipocondrie, cu perceperea expresivităţii sociale şi lingvistice a celorlalţi în delirul senzitiv relaţional etc. Această referinţă la distorsiunea percepţiei menţine însă o corelare şi influenţare reciprocă între convingerea delirantă şi receptarea datelor actuale, deoarece o preocupare prevalentă sau delirantă selecţionează de obicei informaţiile şi de la început e pregătită să le interpreteze deformat.

În cealaltă variantă extremă, cea a instalării unui delir primar, tulburările perceptive sunt de asemenea direct implicate, dar altfel. Prima fază este cea a dispoziţiei delirante în care ambianţa este percepută în mod neobişnuit, datele perceptive sunt marcate de o semnificaţie specială, care „anunţă că ceva i se va întâmpla subiectului“. E vorba însă de o perturbare globală „atmosferică“, a perceperii întregii situaţii, ce nu se referă la obiectele percepute ca formă şi semnificaţie. Specifică este nefamiliaritatea, stranietatea situaţiei, care uneori poate aluneca în direcţia derealizării, alteori poate fi marcată mai mult de o tensiune anxioasă de aşteptare. Trecerea bruscă spre delir se face de obicei printr-o percepţie pregnantă, ce reprezintă cheia ce relevă semnificaţia temei delirante. Un alt nivel îl reprezintă trăirile de referinţă, în care elemente perceptibile ale ambianţei se reliefează deja din atmosfera vagă şi globală; iar aceste date perceptive sunt resimţite ca având o semnificaţie specială pentru subiect, sunt încărcate de un mesaj special, dar neexplicit. Aceste percepţii nu pot fi numite halucinaţii în sens strict şi nici delir în sens strict, făcând parte din ceea ce Berrios a numit „supa primordială din care se nasc halucinaţiile şi delirul“. Totuşi, deseori se vorbeşte în aceste cazuri de un delir de referinţă. Şi alte simptome dintre cele de prim rang Schneider au acest statut. Aşa sunt trăirile de transparenţă‑influentă, de exemplu ghicirea sau inserţia gândirii. Ele pot fi însă uşor transferate, prin interpretare, în aria delirului. Halucinaţiile auditive comentative şi dialogante despre subiect sunt oficial plasate în aria halucinaţiilor. Ele activează însă – împreună cu alte fenomene ca ecoul gândirii şi pseudohalucinaţiile – discuţia privitoare la „plasarea trăirilor în spaţiul interior sau exterior“ al psihismului, aşa cum e el delimitat la nivelul sinelui nuclear relaţional în raportarea sa la alte persoane.
 

În raportarea la situaţiile actuale, subiectul are la dispoziţie structura sa psihică ierarhizată, memoria şi reprezentarea de ansamblu a lumii şi a sinelui, ce e depozitată în psihismul său. El întâmpină realitatea dată cu această interioritate la care informaţia actuală oferită de percepţii se referă constant. Universul informativ interior se prezintă subiectului cu ocazia rememorărilor, reprezentărilor, a naraţiunilor biografice şi în trăirea visului. Visul ce se petrece sub protecţia somnului e o trăire reprezentaţională, în care subiectul se resimte implicat în evenimente şi situaţii variate, împreună cu alţi oameni. În măsura în care trăirile oneiroide sunt receptate pe un fond de relativă vigilitate poate apărea o interferenţă între „situaţionalitatea specifică a instanţei oneiroide“ şi situaţionalitatea efectivă. Stările oneiroide trăite vigile se manifestă predominant ca halucinaţii vizuale.

Revenind la raportarea curentă a subiectului, la situaţiile problematice ce se desfăşoară în cadrul perceptiv actual, e clar că informaţiile obţinute prin sistemele senzoriale sunt identificate, evaluate şi utilizate în comparaţie cu fondul de cunoştinţe existent al subiectului şi corelate cu parametrii situaţiei date. Aceste informaţii actuale pot fi uneori vagi, situaţie în care configurarea perceptivă e mult influenţată de imaginarul personal. Aceasta e şi situaţia din pareidolii, când câmpul perceptiv e lax, ca de exemplu la vederea norilor sau a fundului unei ceşti de cafea. Ceea ce s-a numit halucinaţie funcţională poate invoca acest mecanism. Pe un fond informativ nestructurat, de exemplu zgomotul unei maşini ce trece, subiectul are o percepţie halucinatorie structurată, adică aude voci de persoane ce i se adresează. Acest model poate fi extins la o serie de halucinaţii gustative, olfactive, cutanate, intero‑ şi proprioceptive, sexuale etc. Pretextul informativ real, dar vag structurat ocazionează o organizare perceptivă halucinatorie.

Comentariul de până aici a urmărit articularea fenomenului halucinator cu alte fenomene psihopatologice. Halucinaţia a fost însă corelată şi cu tulburări neurologice în cazul „halucinozelor“, produse prin suferinţe la nivelul organelor de simţ, al sistemului nervos de transmisie şi de integrare. În cazul unei patologii în care halucinaţiile ocupă un loc preeminent, această perspectivă nu trebuie ignorată. Iar uneori, disfuncţia perceptivă de tip halucinator poate fi evaluată nu ca secundară sau contextuală, ci ca primară în raport cu instalarea şi afirmarea delirului.

În concluzie, între convingerea delirantă şi patologia perceptivă există o strânsă corelaţie. Aceasta derivă din faptul că delirul, în esenţa sa, se raportează la felul în care subiectul trăieşte o situaţie problematică ce îl priveşte. Iar orice situaţie se articulează, în anumite momente ale sale, cu perceperea lumii date. Dar delirul se desfăşoară în plan metareprezentaţional, chiar dacă punctul său de plecare şi de întreţinere e situaţional concret. Tulburarea perceptivă halucinatorie propriu-zisă însoţeşte delirul în acest plan metareprezentaţional, formând un cuplu ce are în spate realitatea instanţei sinelui metareprezentaţional, ca subiect al delirului halucinator. Distincţia între trăirea actuală şi funcţionarea unui subiect metareprezentaţional al sinelui delirant - înţeles ca personaj metareprezentaţional - ar fi un aspect important în modelarea teoretică a delirului.

G. Tematica delirantă (tabelul 1)
şi discursivitatea delirului

Tematica delirantă are în centrul ei o raportare aparte a subiectului faţă de lumea sa cultural umană, faţă de alţii şi faţă de sine. Delirantul se simte implicat într-o situaţie în care e poziţionat excentric, rigid şi decontextualizat: „Sunt vinovat de toate războaiele lumii“, „sunt bolnav de SIDA şi am infestat întreg oraşul“, „sunt persecutat de mafia“, „am descoperit religia religiilor“, „sunt urmaşul lui Napoleon“ etc. Tematizarea, evidenţierea unei teme care plasează subiectul într-un posibil şi/sau real discurs, e esenţială pentru circumscrierea delirului. Tematica are însă două aspecte. Dacă o trăire psihopatologică nu ajunge la o variantă tematizabilă, ea se plasează în marginea delirului standard. De exemplu, în depresie poate predomina simptomatologia ce implică protosinele şi sinele nuclear situaţional, situaţie în care se manifestă prin inhibiţie şi bradipsihie generalizată, prin desituaţionalizare cu repliere pe trecut. La acest nivel, autodeprecierea, vinovăţia, sentimentul de inutilitate şi preferinţa pentru moarte sunt deja prezente, dar nu ocupă primul plan al stării psihopatologice, în sens de „tematică“ delirantă. Dar e posibil ca planul sinelui metareprezentaţional să fie mai intens implicat, ceea ce se evidenţiază prin tematizare. Depresivul delirant se simte acum vinovat pentru toţi copiii ce mor de foame pe lume, e convins de ruina şi nefericirea generală, astfel încât îşi implică familia într-o sinucidere colectivă pentru a o scăpa de chinuri, sau se consideră bolnav de cancer incurabil, care-l va chinui o eternitate etc.
La fel, în manie pot predomina dezinhibiţia şi tahipsihia generalizată, cu trăirea unor prezenturi fragmentate, deschise spre un viitor atoateposibil. Dar pe lângă această afectare a protosinelui şi sinelui nuclear situaţional se poate afirma şi o convingere în descoperirea unor soluţii pentru criza mondială sau ascensiunea subiectului la conducerea ONU, pentru rezolvarea păcii universale. Diferenţa între simpla trăire sau poziţionare depresivă de tip vinovăţie şi convingerea tematizată într-un delir de vinovăţie este uneori uşor de diferenţiat, iar alteori e dificilă. Există desigur zone mai ambigue în care evidenţierea şi etichetarea prezenţei unui delir congruent depresiv sau maniacal sunt mai delicate şi se cer cu grijă argumentate. Oricum, trăirea depresivă poate fi nedelirantă; iar un delir de vinovăţie poate fi prezent cu o componentă redusă a inhibiţiei, bradipsihiei şi decontextualizării specifice. Diferenţa între depresia trăită şi cea delirantă o face tematizarea delirantă.

Aceeaşi problemă apare şi în cazul atitudinii de suspiciune. Aceasta e definitorie pentru tulburarea de personalitate paranoică, care resimte în toate situaţiile şi din partea tuturor atitudini ostile, interpretări neadecvate, tendinţă la sabotare, complot împotriva sa etc., fapt care-l face să nu mai aibă încredere în nimeni. Astfel de persoane se pot angaja în dezvoltări prevalenţiale cu punct de plecare reactiv, centrate fiind de o idee supraevaluată. În cazul delirului paranoid, subiectul este absorbit însă de o temă delirantă ce constă în convingerea că alţii i-au făcut sau îi vor face un rău. Temă care-l capturează, de care e dominat, la care aderă rigid şi decontextualizat, fără posibilitatea unor perspective interpretative alternative. Poziţionarea suspicioasă a paranoidului s-a fixat acum în planul discursiv, secund, metareprezentaţional al tematicii delirante, care e relatabilă într-un discurs.

 O temă delirantă este trăită şi expusă de către pacient nu neapărat sistematic, ci prin secvenţe expresive, ce pot fi sistematizate într-o formulare de către diagnostician. Sau pot fi eventual narate sintetic şi explicit de către alţii, care cunosc îndeaproape pacientul. Preocupările recente ale cognitivismului privitoare la elaborarea delirului diferenţiază între doctrina „periferică“ a „experienţelor anormale“ şi cea „centrală“ a tulburării proceselor metacognitive de elaborare a delirului prin perturbarea procesului inferenţial, aşa cum ar fi „saltul spre concluzie“ şi „stilul atribuţional“ distorsionat. Precum şi prin nerespingerea şi lipsa de reevaluare a unei ipoteze deviante deja fixată. Nu trebuie însă ignorat că în toate aceste dezbateri e vorba de fapt de „tema delirantă“. Expresia de convingere delirantă are sens dacă nu se are în vedere aspectul său tranzitiv, care e etichetat de obicei ca idee delirantă. Noţiunea de idee este însă extrem de plurisemică, aşa încât mai operaţională ar fi expresia de temă. Tema delirantă se referă însă întotdeauna la poziţia subiectului – în cadrul unei situaţii problematice – în raport cu lumea, alţii şi sine. Ea implică o poziţionare atitudinală a subiectului, un punct de plecare, o „teză“. S-ar putea vorbi deci de o temă-teză delirantă. Poziţionarea subiectului care se manifestă într-o temă-teză evidenţiază în primă instanţă raportarea sa generală faţă de problema dată, fapt pe care fenomenologia îl comentează ca aspect „noetic“. Acesta s-ar exprima prin formule ca: „sunt persecutat de….“, „sunt vinovat pentru…“, „sunt genial pentru că“….“ am descoperit faptul că…“, „identitatea mea adevărată este…“. Celălalt aspect „noematic“ în formularea fenomenologică se referă la conţinutul unei teme ce poate specifica: cine şi de ce mă persecută…,  de ce sunt vinovat şi care sunt consecinţele... etc. Ambele aspecte noetico-noematice constituie tema-teză delirantă.

Din perspectiva circumscrierii delirului printr-o temă (teză), o problemă delicată şi dezbătută e cea a trăirilor ce exprimă criza limitelor sinelui nuclear situaţional. Acestea sunt invocate ca „simptome de prim rang Schneider“. Simptome ca, de exemplu, „alţii îmi cunosc gândurile“, „mi-au impus gânduri care nu sunt ale mele“ exprimă în primul rând trăiri nemijlocite şi nu tematizări. Totuşi, tema intervenţiei xenopatice, a acţiunii nemijlocite a altora asupra instanţei decizionale intime este destul de conturată. Chiar şi cei care nu consideră că aceste trăiri subiective exprimă direct o stare delirantă acceptă că delirul se conturează de îndată ce ele sunt interpretate ca acţiune a „cuiva“, prin „anumite metode“ asupra psihismului.

O primă problemă a tematizării în delir se pune la nivelul articulaţiei dintre trăirile ce se desfăşoară predominant la nivelul sinelui nuclear situaţional – ca cele din depresie, manie, experienţele anormale din delirul monotematic, fenomenele de prin rang Schneider – şi cele ce se petrec în planul sinelui metareprezentaţional, care evaluează, judecă, interpretează, tematizează. Un alt aspect al problemei temei delirante apare la nivelul articulării sinelui metareprezentaţional cu instanţa persoanei socio-valorice. La acest nivel subiectul îşi desfăşoară viaţa de zi cu zi, organizată prin statute şi roluri sociale şi participă la viaţa comunitară prin intermediul instituţiilor şi al felului în care umanitatea respectivă cunoaşte şi îşi reprezintă lumea. Subiectul e acum angrenat în practici sociale, aşa cum ar fi practica muncii, cea administrativă, educativă, medicală, politică, ştiinţifică, artistică, religioasă. Subiectul trăieşte ca integrat în diverse reţele şi comunităţi sociale, îşi articulează propria cunoaştere şi reprezentare despre lume cu cea a altora şi participă la rezolvarea unor multiple situaţii problematice care-l privesc, colaborând în permanenţă cu alţii. Suspiciunea paranoidului ce a fost menţionată mai sus se desfăşoară în acest context.

Tematica delirantă interferează cu acest plan al vieţii socio-culturale în variate incidenţe. De exemplu, structura practico-teoretică a medicinei din cultura în care subiectul trăieşte se poate reflecta în tematica hipocondrică: delirantul poate fi convins că e bolnav de EBOLA şi a infestat toate continentele. El se poate considera reîncarnarea lui Iisus sau Budha, se poate considera dirijat de la distanţă prin vrăji sau calculatoare, se poate crede iubit de staruri de televiziune etc.
 

Această perspectivă socio-culturală se cere avută în vedere şi atunci când apar deliruri în sfera religioasă. Religia e un fenomen cultural comunitar prin care e vizată transcendenţa ca fiinţă. Ea se bazează pe credinţe, invocă naraţiuni mitologice, e organizată prin ritualuri şi susţine comuniunea comunitară. Raportarea la universul religios nu s-a bazat, de la începuturile ei şi până în prezent, pe raţionalitate. Ea presupune dependenţa de comunicarea omului cu fiinţele supranaturale. În acest domeniu, psihopatologia se manifestă, ca peste tot, prin deficitul psihic care face ca trăirile şi comportamentul să fie excentric, decontextualizat, excesiv, rigid. Un indice de patologie e perturbarea relaţionării concomitente şi alternativă cu ceilalţi oameni în viaţa de zi cu zi. Sau impregnarea acestei vieţi cu problematica religioasă, dincolo de echilibrul firesc. Comunicarea cu divinitatea poate evidenţia sentimente de dependenţă, dirijare, mesaje personale etc. Dar indicele unei tematici delirante în domeniul credinţei religioase e scoaterea acesteia din contextul ei specific de vizare a transcendenţei în cadrul structurilor instituţionale şi amestecul cu viaţa de zi cu zi. Delirantul care îl abordează pe Dumnezeu îl mută în biserică în registrul unei relaţii interpersonale metareprezentaţionale sărăcite.

În apropierea universului religios se desfăşoară credinţele populare în vrăji, farmece etc. La acest nivel, la fel ca în cel al credinţelor religioase, acţiunea xenopatică îşi găseşte uşor explicaţii.

Delirul poate avea o tematică de invenţie. Şi în acest caz, cunoştinţele ştiinţifice reale ale unei culturi date sunt scoase din contextul lor, simplificate şi incluse în poziţionarea personală de inventator al delirantului. Tematica se poate referi la un domeniu profesional în care subiectul are relative cunoştinţe. Dar ea poate fi şi de ordin general, ca de exemplu descoperirea leacului cancerului, a unui perpetuum mobile etc. O variantă specială apare atunci când ansamblul concepţiei personale despre lume este schematizat într-un sistem teoretic pe care subiectul îl prezintă ca o descoperire personală, fapt ce apare în patologia schizofreniei dezorganizate.

În delirurile care se articulează cu viaţa comunitară a persoanei, tematica se degajă din preocupările comunitare suprapersonale. Acestea sunt simplificate şi formulate ca o problematică personală, dezvoltată la nivelul sinelui metareprezentaţional, biografic, autonoetic. Ea se referă totdeauna la o poziţionare atitudinală a subiectului în raport cu lumea, alţii şi sine. La nivel metareprezentaţional, pe lângă interferenţele raţionale riguroase, intervine tot timpul şi imaginarul, deoarece se operează mereu cu situaţii posibile. În plus, concepţia despre sine a subiectului şi instanţa sinelui ideal se formează pentru fiecare subiect şi prin prelucrarea modelelor pe care le oferă eroii ideali ai culturii şi societăţii. De la eroii de poveste şi mit la cei din istorie sau la celebrităţile contemporaneităţii, toţi sunt încorporabili în sinteza sinelui ideal. Tematica delirantă îl încorporează, de asemenea, atât în scenariul temei delirante, cât şi în nararea acesteia.

Tematica delirantă poate fi formulată mai mult sau mai puţin explicit de către delirant. Dacă ea îi apare clar subiectului, sinele metareprezentaţional poate constitui un discurs elaborat în această direcţie, în care subiectul e desigur eroul principal. Ca personal de naraţiune delirantă, subiectul poate intra în relaţii cu diverşi eroi ai vieţii socio-culturale, „fiinţe intermediare“ pe care el nu le-a cunoscut personal, cu care a intrat în contact prin reprezentările culturii. La acest nivel narativ poate interveni, odată cu imaginarul, şi confabulaţia. Prezentarea de către subiect a tematicii sale delirante într-un discurs poate deveni confabulatorie, fantastică.

Există gradaţii între planul unei trăiri nemijlocite, care nu e încă clar formulată tematic – depresivă, senzitiv relaţională, de pasivitate – şi planul tematic structurat, ce se exprimă mai mult sau mai puţin explicit, influenţând conduita subiectului şi apoi planul unui discurs organizat în jurul temei delirante, ce poate fi mai mult sau mai puţin sistematizat, eventual confabulat şi fantastic. În măsura în care tematica delirantă se organizează discursiv, ea îşi are locul în plan metareprezentaţional ca orice naraţiune biografică. În acest sens, ea poate fi parţial distinctă de sinele nuclear situaţional, de trăirile actuale diverse ale subiectului. În anumite perioade ea poate cuprinde centrul trăirilor actuale, în alte perioade ea se poate detaşa mai mult sau mai puţin sau se poate chiar încapsula. În acest sens s-a vorbit clasic de „dubla contabilitate“ a delirului parafren. În acelaşi sens se poate desfăşura terapia cognitivă în delir, în direcţia mutării sale în plan secund, ca o parte a sinelui biografic ce poate fi controlată la fel ca orice episod din biografie.

H. Expresivitatea delirului şi schizofrenia lui Bleuler

Schizofrenia a fost decupată ca boală la începutul secolului XX, Kraepelin reunind mai multe entităţi descrise în sec. al XIX-lea sub denumirea de demenţă precoce. Tulburările grupate de Kraepelin erau doar parţial psihoze delirante, iar numitorul comun introdus de el a fost debutul la vârste tinere şi evoluţia nefavorabilă spre o formă specială de deterioare cognitivă. Denumirea de schizofrenie a dat-o Bleuler prin cartea sa din 1911, propunând şi o concepţie psihopatologică. Aceasta⁽⁶⁹⁾ invocă manifestarea în primă instanţă a unor simptome primare ce constau dintr-o relaxare a asociaţiilor de idei, abulie cu ambivalenţă, tocire afectivă şi retragere autistă (=cei patru A). Simptomele primare ar elibera simptomatologia secundară care se referă şi la un delir halucinator special.

Concepţia lui Bleuler a persistat multă vreme, mai ales la autorii francezi, ca Minkowski⁽⁷⁰⁾ de Clerambauld, până la sinteza lui Ey din anii '70. În această tradiţie bleuleriană, patologia delirantă era considerată secundară şi particulară. După publicarea DSM-III în 1980 s-a impus o caracterizare predominant delirantă a schizofreniei, cu referinţă la simptomele de prim rang ale lui Schneider. Importanţa în schizofrenie a simptomatologiei dezorganizante s-a menţinut însă. După 1980, ea a fost distribuită iniţial între forma pozitivă şi cea negativă de schizofrenie, pentru a fi comentată apoi ca o dimensiune distinctă de şcoala britanică (Ridell). Ea e, de asemenea, explicit adusă în discuţie de echipa lui Frith, ca o patologie comună schizofreniei, autismului şi obsesionalităţii, prin perturbarea funcţiei „coerenţei centrale“. În prezent suntem în faţa mai multor concepţii concurente privitoare la schizofrenie, una din ele fiind cea a lui Bleuler⁽⁷¹⁾.

Dimensiunea negativă şi cea dezorganizantă a schizofreniei acoperă cel mai bine înţelegerea schizofreniei în sensul în care aceasta a fost circumscrisă de Bleuler (schizofrenia bleuleriană). Dimensiunea pozitivă (productivă) a schizofreniei, la rândul ei, nu poate fi redusă la o variantă de delir, aspectul cel mai specific fiind reprezentat de simptomele de prim rang Schneider. Acestea, ce e drept, se corelează destul de strâns cu fenomenele de supraveghere, iar prin intermediul acestora, cu paranoidia.

Din perspectivă psihopatologică, spre deosebire de perspectiva clinică, problema specificului schizofreniei nu constă într-o anumită configuraţie semiologică, etiopatogenetică şi de teren. Psihopatologic ar interesa în primul rând: ce structură funcţională adaptativă normală este perturbată şi în ce manieră? Pusă altfel, problema depăşeşte domeniul „simptomatologiei nucleare“. Căci orice simptomatologie e presupusă a deriva din perturbarea unei modalităţi normale adaptative şi creative a funcţionării psihismului persoanei. Ceea ce se perturbă specific în schizofrenie, cel puţin în înţelegerea bleuleriană a acesteia, nu e ceea ce stă la baza delirului. Adică, nu e poziţionarea sinelui în raport cu lumea, alţii şi sine, aşa cum se exprimă ea în discursivitatea sinelui metareprezentaţional, stând la baza unei tematici delirante.

În prezent, cea mai comprehensivă conceptualizare a tulburărilor specifice din schizofrenia bleuleriană se poate face avându-se în vedere o deficienţă importantă a funcţiei „coerenţei centrale“ şi a intenţionalităţii bazale, care îi este corelată. Coerenţa centrală este considerată o funcţie care ar asigura sinteza structural ierarhizată a funcţionării psihice la toate nivelurile şi în toate direcţiile. Ea porneşte de la un centru intenţional autoelaborat, implicând pe parcurs o delimitare în raport cu un context. Intenţionalitatea ar susţine, pornind din zona centralităţii, un câmp dinamic delimitat şi structurat, în interiorul căruia se manifestă; ea schiţează un proiect şi-l susţine energetic spre finalizare. Aceste caracteristici formale, deşi sunt intim corelate cu conţinutul tematic al trăirilor – de exemplu delirante –, au şi o manifestare specifică pe care simptomatologia schizofreniei dezorganizate şi deficitare o evidenţiază. În cazul schizofreniei bleuleriene, delirul este marcat de această simptomatologie.

Tulburările dezorganizate şi ale deficitului de intenţionalitate se manifestă la toate nivelurile sinelui şi persoanei, exprimându-se prin simptome specifice. Pe lângă faptul că manifestările delirante cu diverse tematici – paranoidă, erotomană, dismorfofobică, hipocondriacă etc. - sunt marcate în cazul schizofreniei bleuleriene de tulburările formale de exprimare, deficitul coerenţei centrale conduce şi la trăiri şi manifestări care se apropie de variante standard ale delirului. Clasică deja este dezbaterea din jurul simptomelor de pasivitate din simptomele de prim rang Schneider, care deseori sunt considerate deliruri bizare, dar şi alte manifestări pot avea acest statut. Astfel, de exemplu, depersonalizarea corporală de la nivelul protosinelui, deşi e o trăire directă, e uneori interpretată ca un fel de delir şi, la fel unele sisteme abstracte care rezumă reprezentarea lumii personale a subiectului.

În continuare se va trece în revistă, pe scurt, această simptomatologie (tabelul 2).

În ceea ce priveşte delirul propriu-zis, referinţa rămâne la varianta sa standard. În cazul schizofreniei bleuleriene vom întâlni două particularităţi: 1. exprimarea deosebită a unor deliruri cu tematică standard; 2. manifestări cvasidelirante specifice. Vom începe cu acest ultim aspect.

1. Manifestări cvasidelirante în cadrul simptomatologiei specifice schizofreniei bleuleriene din cauza deficitului coerenţei centrale.

• La nivelul protosinelui, principala trăire specifică e depersonalizarea corporală cu devitalizare. Principalele simptome constau din perceperea deformată a limitelor corpului, modificări ale aspectului, sentiment de metamorfoză corporală, cenestopatii. Se mai pot adăuga: anergie, apatie, anhedonie, lipsa motivaţiei, sentiment de fragmentare a sinelui corporal, de anulare a corporalităţii, răceală şi nerezonare afectivă, indiferenţă. E destul de caracteristic sentimentul de gol, de vid psihic, care poate alterna cu angoasa, ambele alunecând spre nimicnicie. Aceste trăiri pot fi incluse în tematici delirante specifice.

• La nivelul sinelui nuclear situaţional, pe lângă vidul sufletesc şi indiferenţa deja menţionate, se manifestă ansamblul simptomelor de prim rang Schneider, care semnifică criza limitelor, a identităţii cu sine şi a sentimentului „agenţiei“ la acest nivel. Înţelese iniţial ca trăiri nemijlocite, se menţionează că ele se pretează uşor la interpretări şi elaborări delirante de acţiune xenopatică. Delirul primar poate fi considerat o variantă limită a psihopatologiei la acest nivel; în cazul acestuia, criza centrului şi a limitelor din structura sinelui nuclear ce se manifestă prin dispoziţia delirantă şi trăirile de referinţă se soluţionează prin cristalizarea bruscă a unui delir absurd, incomprehensibil, caracteristic pentru schizofrenia bleuleriană.

• La nivel metareprezentaţional, privitor la instanţa sinelui, care e creuzetul elaborării şi manifestării delirului ca fapt psihopatologic, deficienţa coerenţei centrale are puţine lucruri specifice, afară de modalităţile particulare de manifestare a acestuia datorate tulburările expresive, semantice sau conceptuale. Ar putea fi totuşi menţionată în marginea delirului paranoid, care e cel mai des întâlnit în schizofrenie, simptomatologia de supraveghere. Aceasta îşi are un început în trăirile senzitiv-relaţionale reactive şi un alt capăt în fenomenele de transparenţă‑influenţă, în care se prelungeşte. Supravegherea patologică exprimă prăbuşirea arhitectonicii distanţelor interpersonale intrapsihice, între polul intimităţii şi cel public oficial. De asemenea, la acest nivel se pot reflecta modificările psihice de ansamblu produse prin deficitul coerenţei centrale, cum ar fi depersonalizarea şi tendinţa spre abstractizare. Delirul paranoid din schizofrenia bleuleriană este unul abstract, instanţele persecutorii aparţin unor sfere îndepărtate, pericolul nu vine de la persoane concrete, apropiate sau cunoscute; persecutorii sunt frecvent entităţi devitalizate, mecanice, totul se petrece într-o atmosferă de răceală afectivă etc.

• La nivelul persoanei, deficienţa coerenţei centrale se exprimă prin simptomatologia tulburărilor de personalitate schizoidă şi schizotipală, eventual prin trăsăturile pe care le evidenţiază studierea schizotipiei. Cercetările în ceea ce priveşte spectrul autismului infantil au arătat o frecvenţă crescută la rudele de gradul întâi a profesiilor de inginerie şi a preocupărilor matematice abstracte.

2. Tulburări ale exprimării semantice şi logico-matematice în deficienţa coerenţei centrale. În perspectiva deficienţei coerenţei centrale, delirul, în măsura în care e prezent, apare în primul rând marcat de dezorganizarea exprimării. Dezorganizarea se manifestă atât în plan motivaţional comportamental, cât şi ideo-verbal, ca o deficienţă a evoluţiei sintetice spre un rezultat, spre îndeplinirea scopului sau transmiterea mesajului. Faptul poate fi urmărit cel mai pregnant din perspectiva funcţiilor executive. Dezorganizarea poate fi urmărită ca o deficienţă a desfăşurării unui discurs – sau naraţiuni – care intenţionează să transmită un mesaj. Semiologia prezintă de obicei tulburările cursului gândirii şi vorbirii, care interferează cu desfăşurarea elaborării şi transmiterii unei informaţii. Se menţionează barajul gândirii, mentismul, gândire şi vorbire stereotipă, manieristă, hiperelaborată, circumstanţială, eliptică şi hiperconcretă, vagă şi tangenţială, digresivă, incoerentă.

Aceste simptome au la bază şi tulburări gramaticale şi logice. Gândirea şi vorbirea pot deveni incomprehensibile. Importante sunt mai ales tulburările în plan semantic: semnificaţia unor cuvinte şi expresii este utilizată neobişnuit ca decupare şi sens; ele pot avea pentru subiect o semnificaţie specială, idiosincrazică; pot fi introduse neologisme sau simboluri cu semnificaţie neobişnuită. Toate aceste tulburări fac ca exprimarea comunicantă să fie ciudată, bizară, uneori cu alură misterioasă şi în genere puţin comprehensivă. Un delir, chiar dacă are o tematică precisă, poate avea în schizofrenie o astfel de exprimare.

Un alt aspect exprimă perturbarea coerenţei centrale în planul de semnificare a logosului. O semnificaţie generală este în mod normal trăită şi prezentată sintetic printr-o echilibrată conjuncţie între nivelul concret şi cel abstract, fapt care acum se perturbă. Adeziunea de un nivel brut al concretului coexistă cu ancorarea în abstracţii vagi. Preocuparea şi adeziunea faţă de abstracţii necomunicabile sintetice, se pot reflecta şi în manifestarea tematicii delirante, conjugându-se cu depersonalizarea. În delirul schizofren paranoid, subiectul se raportează deseori la entităţi abstracte, iar propria persoană e redusă la un corp devitalizat şi automat.

În conjuncţie cu aceste fenomene e şi tendinţa la sistematizare abstractă, care a fost comentată de Minkowski ca geometrizare a gândirii. Subiectul scoate în evidenţă peste tot simetrii, organizează mental cunoştinţele în sisteme pe care le ordonează în jurul unui centru abstract, voind parcă să oprească o tendinţă centrifugă la împrăştiere, de dispersie. Acest fenomen poate conduce la rezumarea cunoaşterii şi reprezentarea lumii personale într-o schemă abstractă, care e prezentată ca un sistem propriu de înţelegere a realităţii, echivalentul unei teorii ştiinţifice globale. Astfel de sisteme sunt uneori considerate ca echivalentul unui delir. Deşi în acest caz nu e prezentă nici o situaţie problematică definibilă în raport cu care subiectul să-şi afirme poziţia sa faţă de lume, alţii şi sine. Într-un fel general, se poate totuşi accepta că sărăcirea psihismului rezumă acum într-un sistem abstract raportarea globală a subiectului la situaţia existenţei sale în lume în general.