PSIHOPATOLOGIE

Sindromul depersonalizării și depersonalizarea disociativă

 Depersonalization syndrome and dissociative depersonalization Evolutionary phenomenological approach – Part I

First published: 02 februarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Depersonalization/derealization syndrome has a special importance in psychopathology. Although it is the central aspect for the identity disorder, it has a conspicuous symptomology and it is noted as a distinct category in the ICD-10 as well as the DSM-5, its position in the dynamic of psychopathological classification and its psychoneurological basis remaining unclear. The disorder described in the manuals is very rarely encountered without comorbidities and its assignment within the Dissociative Disorders category - as it is seen in the DSM-5 - excluding its role in the pathology of psychosis, is contradicted by the clinical evidence and by the studies of the illnesses spectra. Discussion on this syndrome from the perspective of operational diagnoses proves to be insufficiently productive, suggesting that a structural phenomenological approach may be more appropriate. In this article, there is an attempt of analyse of the non-psychotic manifestations of this syndrome, from the evolutionist-cultural perspective, that the author has developed in the late  years. 

Keywords
depersonalization, derealization, dissociative disorders, evolutionist psychopathology, existential feeling

Rezumat

Sindromul de depersonalizare/ derealizare ocupă un loc aparte în psihopatologie. Deşi ocupă un loc central în perturbarea identitară a persoanei, are o simptomatologie pregnantă şi este circumscris ca o categorie distinctă în ICD-10 şi DSM-5, poziţia sa în dinamica psihopatologică a nosologiei şi bazele sale psihoneurologice rămânând neclare. În manuale, tulburarea se întâlneşte foarte rar fără comorbidităţi, iar circumscrierea sa la clasa Tulburărilor disociative – cum face DSM-5 –, cu excluderea participării sale la patologia psihotică, e contrazisă de evidenţa clinică şi de studierea spectrelor maladive. Comentarea acestui sindrom în perspectiva diagnosticelor operaţionale se dovedeşte insuficient de productivă, fapt ce sugerează o abordare fenomenologică structurală. În articol se încearcă o astfel de analiză pentru manifestările nepsihotice ale acestui sindrom, în perspectiva doctrinei evoluţionist-culturale pe care autorul a dezvoltat-o în ultimii ani.

Sindromul de depersonalizare a fost circumscris în secolul al XIX-lea şi comentat pe tot parcursul secolului XX, împreună cu derealizarea, ca prezent în diverse categorii nosologice psihiatrice, psihotice şi nepsihotice. Simptomatologia acestui sindrom a fost identificată şi în normalitate, mai ales în stări de epuizare şi stres intens, precum şi în consumul de substanţe psihoactive, epilepsie, migrene şi în alte suferinţe organice cerebrale. În urma unei analize conceptuale istorice, Berrios şi Sierra(1) concluzionează că „depersonalizarea constă în experimentarea unui sentiment de irealitate, detaşare şi stranietate în raport cu sine, cu propriul corp (şi lumea), de obicei cu sentimentul de a fi un observator exterior al acestora“. O altă definiţie sintetică o oferă Oyebode(2): „Depersonalizarea se referă la o schimbare ciudată a conştiinţei sinelui, în care subiectul se simte ca şi cum ar fi nereal“. Sistemele de diagnostic internaţionale DSM şi ICD circumscriu şi o tulburare psihică distinctă de depersonalizare/ derealizare, care e plasată în DSM-5 în clasa tulburărilor disociative, iar în ICD-10 în grupa tulburărilor nevrotice, distinctă de cele disociative.
În prezentul articol ne vom concentra asupra acestei tulburări în aria în care ea nu interferează cu tulburările psihotice, temă ce va fi abordată separat. Aceasta, deoarece suntem de părere că sindromul de depersonalizare/derealizare, pe lângă varianta nepsihotică, are şi o variantă ce se manifestă în strânsă legătură cu patologia delirantă, în primă instanţă, în faza intrării în delir prin atmosfera delirantă şi delirul primar; moment care continuă cu un proces de „transpersonalizare“ delirantă, precum şi o variantă care se regăseşte în simptomatologia schizofreniei deficitare ca „depersonalizare anonimizantă“. Cercetările din ultimul timp privitoare la tulburarea (sindromul) de depersonalizare/ derealizare sunt reduse, majoritatea fiind realizate din perspectiva DSM-IV-5, cu utilizarea Scalei Cambridge (vezi Anexa). O importantă sinteză informativă asupra acestei teme se găseşte în monografia lui Sierra(5). Ne-am permis câteva încercări de interpretare fenomenologică a trăirilor de depersonalizare/ derealizare, pornind de la datele semiologice clasice privite din perspectiva fenomenologică şi de la compararea acestora cu cele mai importante comorbidităţi psihiatrice: anxioasă, depresivă, disociativă, obsesivă. Din punct de vedere doctrinar, ne-am plasat pe o poziţie doctrinară evoluţionist culturală (nota 1). Expunerea utilizează casete şi note.
 
(Cod 48.1, Alte tulburări nevrotice F 48)(3) Îndreptar diagnostic: trebuie să fie prezente criteriile a şi b, fie separate, fie împreună, plus c şi d. Simptome de derealizare: pacientul simte propriile sentimente şi/ sau trăiri ca fiind detaşate, distante, străine lui însuşi etc. Simptome de derealizare: pacientul percepe obiectele, oamenii, ambianţa ca fiind ireale, distanţate, artificiale, lipsite de culoare, de viaţă etc. Acceptarea că acestea reprezintă o schimbare subiectivă şi spontană, şi nu impusă de forţe exterioare sau de alte persoane (comprehensiune intuitivă „insight“). Senzorialitate clară, absenţa unei stări confuzionale toxice sau epileptice. Diagnostic diferenţial. Tulburarea trebuie deosebită de alte tulburări în care „schimbarea personalităţii“ este trăită sau relatată ca în schizofrenie (deliruri de transformare sau pasivitate, trăiri de control), în tulburările disociative (unde lipseşte conştientizarea tulburării) şi în unele momente ale demenţei timpurii. Aura proiectată a epilepsiei de lob temporal şi unele stări postictale pot include depersonalizarea şi derealizarea ca fenomene secundare. Dacă sindromul de depersonalizare/derealizare apare ca o parte a unei tulburări depresive, fobice, obsesiv‑compulsive sau schizofrene diagnosticabile, acestea trebuie să fie menţionate ca diagnostic principal. Descrierea tulburării: Pacientul se plânge că propria sa activitate mintală, propriul corp şi/ sau ambianţa proprie sunt schimbate în calităţile lor, astfel încât apar ireale, îndepărtate sau autonomizate. El poate simţi că nu mai elaborează propriile gânduri, imagini sau amintiri, că mişcările şi comportamentul său nu-i mai aparţin, corpul său îi pare devitalizat, detaşat sau anormal, ambianţa pare să-şi fi pierdut culoarea şi viaţa îi apare ca artificială sau ca o scenă pe care oamenii interpretează roluri impuse (s.n.). În unele cazuri, subiectul poate să se simtă ca şi cum s-ar vedea pe sine de la distanţă, sau ca şi cum ar fi mort. Cea mai frecventă e acuza de pierdere a emoţiilor. Numărul celor care trăiesc tulburarea într-o formă pură şi izolată este mic. ICD-10 Manualul pentru cercetare (1998) încurajează diagnosticul dublu sau multiplu.
 
A. Prezenţa unor experienţe persistente sau recurente de depersonalizare şi/ sau derealizare.
1. Depersonalizarea constă dintr-o experienţă de irealitate, detaşare sau de a fi observator exterior al propriilor gânduri, sentimente (feelings), senzaţii, al propriului corp sau acţiuni (e.g. alterări perceptuale, sens modificat al timpului, sine nereal sau absent, amorţeală („numbing“) emoţională sau fizică.
2. Derealizarea constă dintr-o experienţă de nerealitate sau detaşare privitoare la ambianţă (e.g. indivizii sau obiectele sunt trăite ca nereale, ca în vis, ca în ceaţă, lipsite de viaţă sau distorsionate vizual).
B. În timpul acestor experienţe, testarea realităţii rămâne intactă.
C, D, E. Tulburarea determină o suferinţă semnificativă clinică sau deficienţe în funcţionarea ocupaţională sau socială; ea nu se datorează altor condiţii medicale somatice, consumului de substanţe psihoactive şi nu poate fi mai bine explicată prin alte tulburări mintale (ca schizofrenia, tulburarea de panică, depresia majoră, tulburarea acută de stres sau de stres posttraumatic, sau alte tulburări disociative).
Manualul DSM-5 detaliază simptomatologia:
Episodul de depersonalizare se caracterizează prin sentimentul (feeling) de nerealitate sau detaşare de…, ori nefamiliaritate cu întreg sinele sau aspecte ale sale. El se poate simţi detaşat de întreaga sa fiinţă (e.g. “eu nu mai sunt”, “eu nu mai am sine”); sau de sentimente, cu hipoemoţionalitate (e.g. “eu ştiu, am sentimente, dar nu le simt”); detaşat de gânduri (e.g. “gândurile mele nu mai seamănă cu ale mele”; “capul e umplut cu bumbac”), de întregul corp sau părţi ale sale sau de senzaţii (e.g. de simţul tactil, sete, libido). Poate avea un sentiment redus al atenţiei (e.g. se simte ca un robot, ca un automat, cu pierderea controlului asupra mişcărilor şi vorbirii). Uneori, sinele pare împărţit, într-o parte care observă şi alta care participă, cu experienţa de a fi în afara corpului în formele extreme. Simptomatologia depersonalizării constă în câţiva factori simptomatici: anormalităţi ale experienţei corpului (i.e. nerealitatea sinelui şi alterări perceptuale): amorţeală, inhibiţie emoţională şi fizică; şi distorsiuni temporale cu anomalii subiective de autonarativitate.
Episoadele de derealizare se caracterizează prin sentiment de nerealitate şi detaşare sau nefamiliaritate cu lumea, atât cu alte persoane, cât şi cu obiecte inanimate şi orice altceva. Subiectul se simte ca şi cum ar fi în ceaţă, în vis, într-un balon de săpun sau ar exista un perete de sticlă între el şi lumea înconjurătoare. Ambianţa poate fi experimentată ca artificială, lipsită de culoare sau viaţă. De obicei există distorsiuni perceptive vizuale, oscilaţii ale acuităţii vizuale, îngustări sau lărgiri ale câmpului vizual, percepţie bidimensională aplatizată sau exagerare a tridimensionalităţii, alterări ale percepţiei distanţei şi mărimii obiectelor (i.e. macropsie, micropsie). Pot fi prezente şi disfuncţii auditive, vocile fiind resimţite de intensitate redusă sau îndepărtate.
Se mai poate întâlni: un sens alterat al timpului (ce curge prea rapid sau prea încet), deficit de investire afectivă în reamintirea trecutului. Vagi simptome somatice: capul plin, iluminat, ţiuit. Ruminaţii sau preocupări obsesionale (e.g. dacă realitatea există sau nu, verificări ale percepţiei pentru a determina dacă e reală). Hiporeactivitate fiziologică la stimuli emoţionali.

Aspecte istorice. 

Istoricii psihiatriei comentează analiza făcută de către Griesinger în prima jumătate a secolului al XIX-lea unei paciente depresive a lui Esquirol, care afirma o formă specială de anestezie psihică: „Eu văd, îmi amintesc..., dar nimic nu mă atinge, sunt incapabilă să percep senzaţiile, am sentimentul că există un perete între mine şi lumea exterioară“. Atenţia specialiştilor e atrasă apoi de descrierea făcută de Krishaber (1873), sub denumirea de neuropatie cerebrocardiacă, a 38 de pacienţi cu anxietate, astenie şi depresie, dintre care o treime se plângeau de experienţe mintale dezagreabile constând din pierderea sentimentului realităţii. Dugas individualizează acest fenomen, publicând în 1898 un studiu asupra „unui caz de depersonalizare“, termenul fiind împrumutat din jurnalul filosofului elveţian Amiel. Ulterior, el publică împreună cu neurologul Moutier o carte cu titlul „La dépersonnalisation“ (1911). Janet(6) invocă în „Les obséssions et la psychastenie“ (1901) depersonalizarea ca „sentiment de incompletitudine“ trăit de unii pacienţi cu psihastenie care nu pot sintetiza „funcţia realului“, insistând asupra ruminaţiilor mintale şi a dedublării psihice. Jaspers, în Psihopatologia Generală(7), comentează depersonalizarea predominant în relaţie cu fenomenele psihotice care perturbă structura eului conştient (Ichstörung): activitatea, coerenţa, identitatea în timp şi limitele acestuia. Chaslin (1912) consideră depersonalizarea ca alterare a sentimentului intim al sinelui, ce „se simte transformat, posedat, dedublat, mort“, făcând astfel trimitere tot la trăiri predominant psihotice, delirante, ce include sindromul Cotard. Regis (1914) defineşte depersonalizarea ca o alterare a sentimentului intim al eului, punând accent pe aspectul lucid, conştient autocritic al trăirilor. Se deschide astfel calea pentru ipoteza că o variantă a depersonalizării ar putea asigura, prin luciditatea insight‑ului, controlul psihismului, frânând alunecarea sa în psihoză. 
În prima jumătate a secolului XX, sindromul atrage atenţia psihanaliştilor, ocazionând importanta contribuţie a lui Schilder (1928, 1935), care îl comentează cu următoarele caracteristici (după Oyebode, 2015(2)): „Subiectul se simte complet schimbat, nu se mai recunoaşte ca o personalitate... acţiunile sale îi apar automate şi le observă ca un spectator... lumea exterioară îi apare nereală, ca în vis... imaginarea e pală, lipsită de culoare... se simte lipsit de viaţă, ca un mort....“. Marphater şi Mayer Gross (1935) diferenţiază conceptul de derealizare şi sugerează că sindromul este expresia unui răspuns preformat adaptativ al creierului, analog cu deliriumul, catatonia sau criza epileptică. În 1950, la Congresul Mondial de Psihiatrie de la Paris, Follin şi Krapf susţin că sindromul de depersonalizare e un moment în procesul psihopatologic de evoluţie spre psihoză. În a doua jumătate a secolului XX, o serie de autori, între care Tousk, dezvoltă ideea că depersonalizarea e un sindrom ce se întâlneşte esenţialmente în schizofrenie. După pulverizarea conceptului de histerie, odată cu publicarea DSM III (1980), în literatura anglo‑saxonă s-a dezvoltat, în paralel cu creşterea interesului pentru tulburarea de identitate disociativă, o interpretare a sindromului de depersonalizare/derealizare, ca o tulburare disociativă subiectivă, interpretare ce e şi actualmente prezentă în DSM-5.
De la circumscrierea sa, sindromul de depersonalizare/derealizare a beneficiat de multiple interpretări. Au fost invocate deficienţele şi tulburările în domeniul percepţiei, cenesteziei, imaginii şi schemei corporale, atenţiei, memoriei, afectivităţii, a experimentării sinelui, precum şi o interpretare psihanalitică a regresiei narcisice. În ultimul timp s-au încercat interpretări neurocognitiviste şi fenomenologice.
Simptomatologia sindromului de depersonalizare/derealizare ca expresie a perturbării infrastructurii spaţio-temporale a sinelui
Simptomatologia sindromului de depersonalizare/derealizare e prezentată în toate manualele şi sintezele de psihopatologie descriptivă(2,8,9,10,11,12,13), fiind în esenţă inclusă în criteriile de diagnostic din ICD-10 şi DSM-5. De-a lungul timpului, în selectarea, sistematizarea şi interpretarea acestei simptomatologii au existat diferite accente. De aceea este ilustrativ a se vedea astfel de prezentări la distanţă de 50 de ani. În acest sens, prezentăm descrierea acestui sindrom făcută în 1961 în Enciclopedia medico-chirurgicală franceză de către Follin şi Azoulay(14) şi cea din recenta monografie a lui Sierra (2009)(5).

Sistematizarea lui Follin diferenţiază sentimentul de alterare a resimţirii eului – psihic şi corporal – ce reprezintă depersonalizarea, de derealizare, adăugând şi dimensiunea autoanalizei. Sistematizarea lui Sierra fragmentează sentimentul de alterare a simţirii sinelui în patru componente, cu accent pe dezinvestirea afectivă, fapt util evaluării prin itemii Scalei Cambridge, şi nu insistă asupra autoanalizei. Centrarea analizei depersonalizării pe conştiinţa de sine, psihică şi corporală, derivă din concepţia lui Jaspers privitoare la perturbarea eului (Ichstörung) în psihoze, depersonalizarea fiind considerată, ca în comentariul lui Follin, ca o punte între nevroze şi psihoze. La fel comentează Le Coc-Diaz(15) sindromul, tot în Enciclopedia franceză, în 1988. Sistemul DSM-III-5 nu mai foloseşte însă explicit în psihopatologie conceptul de conştiinţă de sine – sau echivalentul său anglo‑saxon „self“ – optând pentru configurarea sindroamelor prin cumul semnificativ de itemi simptomatici (cum ar fi cei din Scala Cambridge); şi nu pe ideea perturbării deficitare a unei structuri funcţionale a psihismului conştient care, prin ea însăşi, ar fi în normalitate adaptativă şi creatoare. În continuare vom încerca să dezvoltăm ultima variantă menţionată, printr-o abordare fenomenologică.
Semiologia sindromului de depersonalizare/derealizare, comentată în toate manualele şi invocată din DSM-5 şi ICD-10, evidenţiază câteva caracteristici specifice:
caracterul eminamente subiectiv, reflexiv al trăirilor, neînsoţite de manifestări corporale, expresive sau comportamentale;
sentimentul perceptiv de nefamiliaritate cu lumea şi cu sine, de schimbare, de stranietate, neobişnuit, nefiresc, ireal; modificare ce include iluzii, dar e greu precizabilă; şi pentru care sunt invocate comparaţii şi metafore introduse prin expresia „ca şi cum“;
sentimentul de neimplicare, afectivă şi problematică; subiectul nu se mai simte aderent şi „acordat“ afectiv în raport cu lumea şi evenimentele, nu mai „rezonează“ la ce se întâmplă; această „dezafectualizare“ marchează şi amintirile şi reprezentările proiective ce se referă la sine, reprezentând o schimbare în raport cu situaţia anterioară (şi fiind distinctă de neparticiparea la ambianţă a autistului developmental); subiectul nu se mai simte implicat nici ca „agenţie“ în raport cu comportamentul său, al cărui autor nu se mai resimte;
sentimentul de detaşare şi distanţare observaţională, constatativă, în raport cu starea prezentă, cu sine, cu propriul corp, cu propria existenţă; detaşarea observaţională e dublată însă de receptarea neplăcută, ca suferinţă, a situaţiei sale anormale.
Caracteristicile menţionate se întreţes rămânând totuşi distincte până la un punct. Caracterul esenţialmente subiectiv (a) diferenţiază sindromul de depersonalizare/derealizare de anxietatea fobică, depresie, sindromul obsesiv-compulsiv şi celelalte tulburări disociative. În afara relatărilor, a informaţiilor obţinute de la pacient, diagnosticul nu e posibil şi nici măcar sugerat. Iar aceste relatări lingvistice sunt marcate de trimiterile comparative metaforice, formulate prin expresia „ca şi cum“. Trăirea subiectivă din acest sindrom este o expresie a reflexivităţii ce caracterizează prin definiţie psihismul conştient al omului, absentă la psihismul animal; reflexivitatea este accentuată de atitudinea de detaşare observaţională, constatativă (d). Aceasta (d) se manifestă cel mai pregnant şi spectaculos în raport cu sine, culminând cu sentimentul dedublării: un „eu“ trăieşte şi se comportă, alt „eu“ al subiectului observă şi constată de la distanţă, uneori dintr-o lume paralelă (simptomul include şi autoscopia). De obicei, autoobservarea, autocontrolul şi automonitorizarea sunt trăite implicit, neplasându-se în centrul atenţiei. Simptomul poate fi comentat ca o „des-implicare“ a unei trăiri ce în mod normal e integrată şi care trece pe primul plan, impunându-se rigid ca anormală. Mai ales atitudinea de detaşare observaţională în raport cu propriul corp (cu sinele corporal) se impune printre simptomele acestui sindrom, fapt corelat desigur şi cu condiţia specială a corpului de a fi perceput în permanenţă, deşi doar preconştient, în fundalul perceperii variate a obiectelor şi evenimentelor din ambianţa situaţională. Subiectul trăieşte sentimentul nefamiliarităţii cu propriul corp, senzaţii corporale neplăcute, iluzii de schemă corporală, trăiri devitalizante (b).
Sentimentul şi atitudinea de detaşare constatativă (d) atrag atenţia că în acest sindrom subiectul menţine constant o raportare observaţională faţă de ceea ce e prezent, faţă de lumea abordată ca prezenţă actuală, fapt ce diferenţiază acest sindrom de repliere pe trecut a depresivului şi propulsarea în viitor a maniacalului. Dar „prezenţa la prezent“ a depersonalizatului e una particulară, anormală, caracterizată prin trăirea unei detaşari, a unei neimplicări (afective şi problematice) (c), a neaderenţei, „ne-acordării“ şi nerezonării în raport cu această lume pe care actualmente o percepe. În mod normal, subiectul este afectat de evenimente. Acestea au pentru el o semnificaţie, îl vizează, „îl ating“. Drept urmare, el ajunge să trăiască variate emoţii actuale. Apoi, în raport cu semnificaţia evenimentelor, subiectul se implică circumstanţial în rezolvarea acestora. Pacientul cu sindrom de depersonalizare/derealizare resimte însă lucid că nu mai este afectat de evenimente. El nu mai poate rezona nici estetic – de exemplu, la muzică –, nici la ceea ce îi producea înainte plăcere sau suferinţă, simţindu-se „amorţit“ afectiv. Totuşi, recepţionează cu obiectivitate prezentul, fiind blocată doar participarea la datele prezente: acordarea, rezonarea, implicarea ca agenţie, sentimentul că el este autorul mişcărilor şi comportamentului său, astfel încât se simte ca un automat, dar fără sentimentul manipulării sale xenopatice, ca în simptomele de prim rang Schneider. În sfârşit, blocarea „participării“ la prezentul pe care subiectul îl observă constatativ se produce şi în plan ideativ. La acest nivel, blocajul se repercutează asupra fluxului ideativ, ce pierde accesul la fundalul conştiinţei, pentru a întâmpina şi a se conecta cu problematica ideativă pe care în mod firesc o induc situaţiile actuale. Rezultă simptomul golului mintal.
Sentimentul de nefamiliaritate cu lumea şi cu sine şi distorsiunile perceptive (b) sunt, din punct de vedere semiologic, aspectul cel mai specific şi impresionant al sindromului. Totul apare neobişnuit, straniu, parcă subiectul s-ar afla pe altă lume. Sau, cel puţin, „la poarta“ altei lumi, diferită de cea familiară, a altei identităţi, a altor angajări. El percepe ambianţa ca prezentă; dar cu sentimentul că e ciudată, nefamiliară, nereală, marcată uneori de iluzii formale. Deformările şi particularităţile perceptive vizează în primul rând propriul corp, mărimea şi limitele acestuia, senzaţiile intero‑ şi proprioceptive. Un element esenţial al sentimentului de nefamiliaritate îl constituie limitele ce despart propriul sine – mai ales sinele corporal – de lumea înconjurătoare. Aici se plasează clasicele metafore: „mă simt ca sub un clopot de sticlă“, „ca într-un balon de săpun“, „ca în vis“, „ca într-o piesă de teatru“, „ca într-o lume paralelă“ etc. Resimţirea acestui prag sau înveliş care împiedică accesul la lumea perceptibilă ca familiară e strâns corelată şi cu trăirea neimplicării, a neaderenţei şi neparticipării la această pseudorealitate (c). Uneori limitele corporale sau ale sinelui sunt resimţite ca diluate sau pierdute; dar stranietatea, „depărtarea“, neaderenţa faţă de lume se păstrează. Sentimentul de nefamiliaritate, de irealitate (b) şi neaderenţa, neimplicarea în lumea prezentă (c) se presupun reciproc, corelându-se cu atitudinea observaţională (d) şi cu aspectul esenţialmente subiectiv al simptomatologiei (a). 
Nefamiliaritatea este o trăire negativă, care presupune un punct de plecare, un nivel al normalităţii în care perceperea şi trăirea lumii şi a sinelui ce o centrează sunt însoţite de sentimentul familiarităţii. Această observaţie sugerează cercetări psihoneurologice pentru clarificarea funcţiei ce se perturbă în sindromul de depersonalizare-derealizare, considerat în ansamblu. Aceasta, cu atât mai mult cu cât în unele sindroame psihopatologice, cum e cel de substituire a persoanelor – sindromul Capgras – s-a putut localiza destul de precis cortical sediul disfuncţiei acestei nefamiliarităţi selective.
Sistematizarea tradiţională a simptomatologiei sindromului de depersonalizare/derealizare plasează separat derealizarea de depersonalizare, aceasta fiind de obicei subîmpărţită în corporală şi psihică, ca în sinteza lui Follin. Diferenţierea dintre depersonalizarea corporală şi cea psihică are sens până la un punct, pentru a distinge aspectele semiologice care se referă la trăirea spaţialităţii de cea a temporalităţii. Propriul corp cu limitele sale este „locusul“ de inserţie spaţială a sinelui în lume, şi în acelaşi timp referenţialul de bază pentru evaluarea distanțelor şi poziţiei în care se plasează spaţial obiectele lumii exterioare în raport cu subiectul, care le percepe, le abordează şi le utilizează cu toate anormalităţile şi ciudăţeniile percepţiei corporale din sindromul de depersonalizare/derealizare, eficienţa pragmatică curentă indică păstrarea unor evaluări corecte în cadrul raportării spaţiale. Ceea ce trăieşte chinuitor subiectul e perturbarea valenţelor identitare a acestui „locus“ de inserţie spaţială a sinelui, care este corpul trăit. Acestea se manifestă în direcţia deformării, a devitalizării în direcţia inexistenţei şi a perturbării subiective a accesului la lume.
Celălalt aspect al depersonalizării sinelui vizează identitatea psihică, ce cuprinde, pe lângă sentimentul irealităţii sinelui, „dezafectualizarea“ – în raport cu prezentul, trecutul şi viitorul personal –, care se relaţionează intim cu temporalitatea trăită. Aceasta este şi ea un ax esenţial al identităţii persoanei, susţinând durata biografico-caracterială. Corpul trăit, ca origine şi suport al identităţii spaţiale, şi timpul trăit, strâns intricat cu durata identitară biografică, reprezintă, de fapt, axele infrastructurii intime a identităţii persoanei, în spatele apariţiei şi manifestării sale publice, în agora comunitară socioculturală. În această zonă publică se defineşte identitatea socioculturală a persoanei, prin nume, înregistrarea caracteristicilor sale sociodemografice în acte de identitate, statut şi rol social, acţiuni şi realizări obiectivate şi, mai ales, prin caracterizarea sa ca personaj în cadrul discursului narativ comunitar al celorlalţi despre el. Toate aceste caracteristici socioculturale ale personalităţii sunt asimilate şi integrate în identitatea sa globală de persoană, bazată pe infrastructura spaţio-temporală a sinelui, asigurată prin corpul trăit şi prin memoria biografică. Această infrastructură stă la baza constituirii subiectului ca personaj caracterial, ce se implică în scenarii narative, care vin în întâmpinarea şi se conectează cu scenariile narative ce sunt formulate despre el în agora publică. 
Simptomatologia sindromului de depersonalizare/derealizare ne relevă deci perturbarea coordonatelor spaţio-temporale ale identităţii personale, resimţite de subiect din poziţia sa de personaj sau erou al lumii narativităţii, cu dublul ei aspect: autonarativitatea biografică şi narativitatea publică, caracterizantă, privitoare la el. 

Note 

Nota 1. Doctrina evoluţionistă extinsă la istoria culturală a omului a fost schiţată de autor în lucrarea Bazele Psihopatologiei Clinice (2010) şi dezvoltată în lucrarea Ce e tulburarea mintală (Editura Polirom, 2013) şi în cartea Psihopatologia psihozelor (2015). Doctrina psihopatologică evoluţionistă porneşte de la psihologia evoluţionistă dezvoltată în ultimele decenii, care are drept ipoteză faptul că funcţiile psihice pe care le susţine encefalul operează adaptativ, fiind reţinute de evoluţie, transmise genetic sub forme de module ce sunt supuse selecţiei naturale. În cursul antropogenezei, aspecte importante ar fi constituite de dezvoltarea limbajului articulat şi a creierului social, ambele presupuse a se fi dezvoltat în urmă cu aproximativ 150.000 de ani. Acestea, alături de funcţiile executive, ar putea constitui un aspect al vulnerabilităţii creierului pentru psihopatologie, mai ales în direcţia endogeniei. 
S-au elaborat modele de interpretare biopsihoantropologice, evoluţioniste, ale patologiei anxioase, depresive, obsesive etc. Această importantă perspectivă nu surprinde însă achiziţia de către psihismul uman a multor funcţii specifice, care sunt mult mai legate de istoria culturală. Acceptându-se că psihismul persoanei datorează mult impregnării psihice ontogenetice, favorizate de naşterea prematură şi realizat prin maternaj şi educaţie, multe dimensiuni psihologice fac trimitere la universul narativ (şi apoi scris) al culturii. Depersonalizarea, care este o patologie strict subiectiv conştientă, pretinde o astfel de abordare. Subiectivitatea este un aspect ce s-a dezvoltat relativ recent pe parcursul antropogenezei. Corelaţia ce se face în text cu narativitatea şi condiţia de personaj a subiectului implică deci această perspectivă evoluţionist‑culturală.  
Scala constă dintr-un chestionar autoadministrat, cu 29 de itemi, pentru fiecare precizându-se frecvenţa (niciodată, rar, des, foarte des, întotdeauna) şi durata (câteva secunde, minute sau ore, mai mult de o zi sau de o săptămână); chestionarul se referă la ultimele 6 luni.

1. Din senin, mă simt ciudat, ca şi cum nu aş fi real sau aş fi rupt de lume.
2. Ceea ce văd pare „aplatizat“ sau „lipsit de viaţă“, de parcă m-aş uita la o fotografie.
3. Simt ca şi cum unele părţi ale corpului meu nu îmi aparţin.
4. Mi se întâmplă să nu fiu speriat absolut deloc în situaţii în care în mod normal aş fi înspăimântat sau complet dezolat.
5. Activităţile mele preferate nu îmi mai aduc plăcere.
6. Când fac ceva, am senzaţia că sunt un „observator detaşat“ al propriei mele persoane.
7. Gustul mâncării nu îmi mai provoacă senzaţia de plăcere sau dezgust.
8. Îmi simt corpul foarte uşor, ca şi cum aş pluti în aer.
9. Când plâng sau râd, am impresia că nu simt nici o emoţie.
10. Am senzaţia că sunt complet lipsit de gânduri şi că atunci când vorbesc e ca şi cum cuvintele mele ar fi rostite de un „automat“.
11. Vocile familiare (inclusiv a mea) îmi sună îndepărtate sau ireale.
12. Am senzaţia că mâinile sau picioarele mele au devenit mai mari sau mai mici.
13. Totul în jurul meu pare detaşat sau ireal, ca şi cum ar fi un văl între mine şi lumea exterioară.
14. Am impresia că lucrurile pe care le-am făcut recent s-ar fi întâmplat cu mult timp în urmă. De exemplu, tot ce am făcut în dimineaţa aceasta mi se pare că aş fi făcut cu câteva săptămâni în urmă.
15. Când sunt complet treaz, am „viziuni“ în care pot să mă văd pe mine din exterior, ca şi cum m-aş uita în oglindă.
16. Mă simt detaşat de amintirile lucrurilor ce mi s-au întâmplat – ca şi cum nu aş fi fost implicat în ele.
17. Când sunt într-o situaţie nouă, am senzaţia că am mai trecut prin aceasta înainte.
18. Din senin, mi se întâmplă să nu simt afecţiune faţă de familia şi prietenii mei apropiaţi.
19. Obiectele din jur par mai mici sau mai îndepărtate.
20. Nu simt cum trebuie obiectele pe care le iau în mână, ca şi cum nu aş fi eu cel care le atinge.
21. Nu reuşesc să vizualizez lucruri în minte, de exemplu faţa unui prieten sau un loc cunoscut.
22. Când mă doare ceva, mă simt atât de detaşat de durere, ca şi cum ar fi „durerea altcuiva“.
23. Am sentimentul că sunt în afara corpului meu.
24. Când mă mişc, mi se pare că nu deţin controlul mişcărilor mele, mă simt „automatic“ şi mecanic, ca şi cum aş fi robot.
25. Mirosul lucrurilor nu îmi provoacă plăcere sau neplăcere.
26. Mă simt atât de detaşat de gândurile mele, de parcă ar avea „o viaţă“ a lor.
27. Trebuie să mă ating, să mă asigur că am un corp sau că exist cu adevărat.
28. Mi se pare că am pierdut unele senzaţii corporale (e.g. de foame şi sete), astfel că a mânca sau a bea e doar o rutină automată.
29. Locurile cunoscute îmi par nefamiliare, ca şi cum nu le-aş mai fi văzut vreodată.

Bibliografie

1. Berrios G.E., Sierra M. (1993), Depersonalization: a conceptual history; Hist.Psychiatry, 8:213-229. 2. Oyebode F (2015), Sims’ Symptoms in the Mind, Elsevier, London. 3. ICD-10, (1992), versiunea românească (1998), Clasificarea tulburărilor mintale şi de comportament, Ed. All, Bucureşti. 4. DSM IV-TR (1994), Diagnostic and Statistical Mintal of Mintal Disorders, Fourth edition, American Psychiatric Association Washington. 5. Sierra M. (2009) Dépersonnalisation. A New Look at Neglecta Syndrom, Cambridge University Press. 6. Janet P. (1903), Les obsessions et la psychastenie, Ed. Alcan, Paris. 7. Jaspers, K., (1997), General psychopathology, The John Hopkins University Press, Baltimore, London. 8. Sims A. (1988), Symptoms in the mind. A descriptive psychopathology, Baillière Tindal, London. 9. Cutting, J. (1997), Principles of Psychopathology, Oxford University Press. 10. Scharfetter C. (1980), General Psychopathology, Cambridge University Press. 11. SCAN, (1992), Schedules for Clinical Assessment in Neuropsychiatrie, WHO Geneva. 12. Lăzărescu M., Bărănescu R., (2011), Psihopatologie descriptivă, Ed. Polirom Iaşi. 13. Saladini O., Luauté P. (2003), Depersonalization, Enciclopedic Med.Chir.37125A10. 14. Follin S., Azoulay J. (1961), La dépersonalization Enciclopedie Med.Chir.37125 A30. 15. Le-Coc-Diaz (1988), La dépersonalization, Enciclopedic Med.Chir.37125 A10.

Articole din ediţiile anterioare

PSIHOPATOLOGIE | Ediţia 2 / 2016

Sindromul depersonalizării și depersonalizarea disociativă

Mircea LĂZĂRESCU

Abordare fenomenologică evoluţionistă – partea a II-a Depersonalization syndrome and dissociative depersonalization Evolutionary phenomenological...

08 martie 2017
PSIHOPATOLOGIE | Ediţia 2 53 / 2018

Semnificaţia adaptativă a depresiei omeneşti

Mircea LĂZĂRESCU, Ioana-Alexandra Riviş

Articolul abordează specificul depresiei omeneşti din perspectivă evoluţionist-culturală. Depresia psihopatologică e concepută ca derivând din mani...

18 iunie 2018