Măsuri profilactice în osteoporoza postmenopauzală

Introducere

Osteoporoza este o problemă gravă de sănătate care scade calitatea vieţii şi impune o povară financiară individuală şi pentru societate. Alegerile stilului de viaţă de-a lungul vieţii au un impact asupra osteoporozei şi riscului de fractură. Caracterizată prin masă osoasă scăzută şi deteriorări microarhitecturale ale ţesutului osos, are ca rezultat creşterea fragilităţii osoase şi, consecutiv, creşterea riscului de fractură. Prevalenţa osteoporozei creşte exponenţial, odată cu vârsta şi este mult mai frecvent întâlnită la femei în postmenopauză. Complicaţia ei este fractura (vertebrală, de şold, la nivelul radiusului distal sau hu­me­ru­sului proximal). Pentru femeile la menopauză, probabilitatea pentru întreaga viaţă de a face o fractură la unul dintre aceste sedii este de 40% sau mai mult în ţările dezvoltate, apropiindu-se de cifrele corespunzătoare probabilităţii de boală cardiovasculară şi depăşind cu mult cancerul de sân (12%)⁽¹⁾.

Cu toate că diagnosticul bolii se bazează pe determinarea cantitativă a densităţii minerale osoase (DMO), determinantul major al rezistenţei osoase, semnificaţia clinică a osteoporozei constă în apariţia fracturilor. Fracturile osteoporotice reprezintă o cauză majoră de morbiditate în populaţie. Fracturile de şold determină durere acută şi impotenţă funcţională, conduc la spitalizare, recuperarea fiind lentă şi reabilitarea, adesea incompletă, cu creşterea numărului de persoane instituţionalizate. Osteoporoza şi fracturile osteoporotice se asociază cu creşterea mortalităţii (fractura de şold, fractura vertebrală) şi constituie o cauză majoră de dizabilitate şi de scădere a calităţii vieţii. Pentru evaluarea dizabilităţii induse de boală (decese, dar şi dizabilitate la supravieţuitori) se utilizează un indicator recomandat de OMS şi de Banca Mondială – DALYs = „disability and life-years lost” – care permite comparaţia cu alte boli, osteoporoza depăşind artrita reumatoidă şi toate tipurile de cancer, cu excepţia celui pulmonar⁽¹⁾.

Povara fracturilor osteoporotice în Europa constă în: 200 de milioane de persoane cu osteoporoză, 40% dintre femei fac o fractură osteoporotică, la 30 secunde o persoană suferă o fractură osteoporotică, 2,5 milioane de fracturi osteoporotice în 2010, 34000 de decese datorate fracturilor anual: 80/zi, 49% din total după fracturile de şold⁽²⁾.

Dobândirea a cel puţin 90% din masa osoasă maximă are loc până la vârsta de 18 ani, cu câştiguri suplimentare de 5% până la 10% în timpul vârstei adulte tinere⁽³⁾. Markerii de formare osoasă şi de resorbţie osoasă scad la femeile aflate în premenopauză. După menopauză, resorbţia osoasă este crescută semnificativ, reducând astfel masa osoasă. Deoarece masa osoasă scade odată cu îmbătrânirea, atingerea vârfului de masă osoasă a fost recomandată ca una dintre cele mai eficiente modalităţi de prevenire a osteoporozei. După ce a avut loc dobândirea masei osoase maxime, reducerea la minimum a ratei de pierdere a masei osoase şi a rezistenţei legate de vârstă este strategia principală pentru prevenirea osteoporozei.

•  Exerciţiile fizice. Sedentarismul este un factor de risc modificabil pentru osteoporoză, iar creşterea activităţii fizice în orice moment de-a lungul vieţii afectează pozitiv sănătatea oaselor, în timp ce reducerea activităţii fizice poate duce la pierdere osoasă. Studiile transversale şi longitudinale au arătat că beneficiile scheletale ale activităţii fizice în timpul adolescenţei persistă până la vârsta adultă tânără, în timp ce încărcarea osoasă asociată activităţii la vârsta adultă tânără creşte DMO la vârsta mijlocie şi la vârsta adultă mai mare. Pe lângă creşterea DMO, încărcarea osoasă la vârsta adultă creşte dimensiunea osului, aria corticală şi rezistenţa şi reduce riscul de fractură de şold mai târziu în viaţă⁽⁴⁾. Activitatea fizică regulată creşte masa osoasă la nivelul vertebrelor la femeile la menopauză, îmbunătăţeşte mobilitatea şi creşte calitatea vieţii. Osteoporoza poate fi prevenită prin activitatea fizică, fiind dovedit că aceasta poate regla remodelarea oaselor şi poate stimula formarea osoasă, inclusiv acumularea de minerale, pe lângă întărirea muşchilor, îmbunătăţirea echilibrului şi, astfel, reducerea riscului general de cădere şi fracturi. În timpul activităţii fizice, osul este supus forţelor mecanice exercitate de contracţia musculară şi încărcarea gravitaţională. La nivel celular, celulele osoase (osteocitele) percep aceste forţe mecanice ca deformare celulară, modificări ale efortului de forfecare al fluidului extracelular, gradienţi de presiune şi câmpuri electrice. Osteocitele comunică cu osteoblastele şi osteoclastele pentru a modula formarea şi resorbţia osoasă, modificând astfel geometria osoasă şi proprietăţile acestuia.
• Renunţarea la fumat. Fumatul a fost identificat ca un factor de risc pentru osteoporoză şi fracturi şi a fost inclus în instrumentul de evaluare a riscului de fractură – FRAX. Fumatul a fost asociat cu reducerea masei osoase şi cu un risc crescut de fracturi prin efectele sale directe sau indirecte asupra activităţilor osteoblastelor şi osteoclastelor. Calea RANKL-RANK-OPG joacă un rol vital în mecanismele prin care fumatul poate conduce la o sănătate osoasă precară, deoarece s-a descoperit că această cale mediază majoritatea mecanismelor fiziopatologice⁽⁵⁾. Puţine studii au investigat efectul renunţării la fumat asupra sănătăţii oaselor. Un studiu a constatat un risc intermediar de fractură la foştii fumători. Un alt studiu a constatat că efectul fumatului asupra densităţii osoase a fost reversibil, iar densitatea osoasă a foştilor fumători s-a îmbunătăţit în mai puţin de zece ani⁽⁶⁾. Interesant, alte studii au raportat că efectele renunţării la fumat la femeile aflate în postmenopauză au produs îmbunătăţirea hormonilor gonadici, a nivelului de formare osoasă şi a markerilor de resorbţie în şase săptămâni şi îmbunătăţirea densităţii osoase după un an de renunţare/reducere⁽⁷⁾. Există dovezi care susţin efectul negativ al fumatului pasiv asupra sănătăţii oaselor. Studiile de laborator la şobolani şi culturi celulare demonstrează efecte negative directe ale fumatului pasiv asupra activităţilor osteoblastelor şi osteoclastelor. Două studii transversale au raportat că subiecţii expuşi la fumatul pasiv au avut DMO la nivelul falangelor semnificativ mai scăzută (p<0,01) şi un risc mai mare de osteoporoză a colului femural decât subiecţii neexpuşi⁽⁸⁾.
•  Reducerea consumului de alcool. Există o asociere între apariţia osteoporozei şi alcoolism. Abuzul de alcool conduce la malabsorbţia de calciu şi vitamină D prin efect direct, dar şi prin afectarea secundară hepatică şi pancreatică⁽⁹⁾. Alterarea funcţiei hepatice induce dereglări ale metabolismului vitaminei D. La alcoolici, funcţia gonadală este afectată, cu deficit de testosteron la bărbaţi. Alcoolul exercită un efect direct, deprimant, al funcţiei osteoblastelor, cu scăderea consecutivă a formării osoase.
•  Purtarea de protectoare externe de şold de către persoanele în vârstă s-a demonstrat utilă în prevenţia fracturilor de col femural. Deoarece marea majoritate a fracturilor de şold sunt cauzate de o cădere laterală cu impact direct asupra trohanterului mare al femurului proximal, o abordare a prevenirii este utilizarea unui protector extern de şold, căptuşit şi ferm, configurat corespunzător. Cu acest tip de design din două părţi, forţa de impact şi energia sunt, în momentul impactului căderii, mai întâi slăbite de partea de căptuşeală a protectorului şi apoi deviate departe de trohanterul mare de partea de scut a acestuia. Urmând această linie, o serie de studii consecutive realizate de Accident & Centrul de Cercetare în Traumatologie de la Institutul UKK, Tampere, Finlanda, a descoperit că un protector de şold căptuşit, cu scut puternic, a fost eficient în prevenirea fracturilor de şold. În contextul literaturii mai ample despre protecţia şoldului, aceste rezultate mai încurajatoare sugerează necesitatea unei reglementări mai riguroase a designului şi caracteristicilor protectorului⁽¹⁰⁾. O problemă generală frecventă cu protecţia şoldului este reprezentată de complianţă. Nu toate persoanele în vârstă cu risc crescut de fractură de şold vor fi de acord să folosească protecţii de şold şi, la cei care o fac, aderenţa pe termen lung poate scădea. Motivaţia şi implicarea medicului par, prin urmare, a fi cruciale.
•  Prevenirea căderilor la persoanele de peste 65 de ani (prin suplimentare de vitamină D, tratament adecvat al afecţiunilor cardiovasculare, al tulburărilor de echilibru, al tulburărilor de vedere, evitarea sedativelor) reduce rata de fracturi osteoporotice. Căderea creşte semnificativ riscul de fracturi osteoporotice la adulţii în vârstă. Luarea de măsuri pentru prevenirea căderilor poate reduce riscul de fracturi. Astfel de măsuri pot include următoarele: îndepărtarea covoarelor şi a cablurilor electrice sau a oricăror alte obiecte libere din casă care ar putea duce la împiedicare, alunecare şi cădere, furnizarea de iluminare adecvată în toate zonele din interiorul şi din jurul casei, inclusiv casele scărilor şi căile de intrare, evitarea mersului pe suprafeţe alunecoase, cum ar fi gheaţa sau podelele umede ori lustruite, evitarea mersului în afara zonelor necunoscute, revizuirea regimurilor de medicamente pentru a înlocui medicamentele care pot creşte riscul de cădere cu cele care sunt mai puţin susceptibile de a cauza acest lucru, vizitarea periodică a medicului oftalmolog sau a unui optometrist pentru verificarea vederii⁽¹¹⁾.
•  O dietă bogată în calciu, vitamină D şi proteine, cu predilecţie în România, unde există un deficit geoclimatic de vitamină D.

Odată cu înaintarea în vârstă, în organism are loc o serie de modificări care contribuie la dezvoltarea unei balanţe negative în metabolismul calciului. De aceea la femeile în postmenopauză şi în general la persoanele de peste 65 de ani, este nevoie de o suplimentare a dietei cu calciu, care va contribui la menţinerea masei osoase. Fără o suplimentare adecvată şi a vitaminei D din surse exogene sau cutanate, metabolismul calciului va fi dereglat, ducând la accelerarea pierderii de masă osoasă. Producţia endogenă de vitamină D depinde de durata expunerii la soare, de funcţionarea normală a rinichilor şi ficatului⁽¹²⁾.

Sursele bune de calciu includ: lapte, brânză şi alte produse lactate, legume cu frunze verzi, cum ar fi broccoli, varză şi bame, dar nu şi spanacul, boabele de soia, tofu, băuturile pe bază de plante (cum ar fi băutura din soia) cu adaos de calciu, nucile, pâinea şi orice preparat cu făină fortificată, peştele căruia i se pot mânca oasele, cum ar fi sardinele. Deşi spanacul conţine mult calciu, conţine şi oxalat, care reduce absorbţia de calciu şi, prin urmare, nu este o sursă bună de calciu.

Vitamina D – este dificil să obţinem toată vitamina D de care avem nevoie din dieta noastră; cea mai mare parte o obţinem din acţiunea soarelui asupra pielii. De la sfârşitul lui martie sau începutul lui aprilie până la sfârşitul lui septembrie, se poate obţine vitamina D din lumina soarelui prin perioade zilnice scurte de expunere la soare (expunerea antebraţului timp de aproximativ 15 minute). Surse alimentare bune de vitamina D sunt: peştele gras, cum ar fi somonul, sardinele şi macroul, gălbenuşul, alimentele fortificate, cum ar fi unele grăsimi tartinabile şi cerealele pentru micul-dejun.

Prin alimente se asigură numai o cantitate mică de vitamină D din necesarul zilnic. Deficienţele proteice nutriţionale joacă un rol semnificativ în apariţia şi agravarea osteoporozei la vârstnici şi în creşterea riscului de fractură. De aceea, o dietă bogată în proteine este indicată persoanelor în vârstă şi mai ales celor care prezintă deja osteoporoză manifestă, iar la nevoie şi un tratament individualizat şi monitorizat atent.

Concluzii

Mulţi dintre factorii care cresc şansele de a dezvolta osteoporoză în perioada postmenopauzală nu pot fi schimbaţi, cum ar fi genele, vârsta sau sexul. Dar asta nu înseamnă că boala nu poate fi prevenită. Lucrurile repetitive zilnice pot face parte din planul de a construi oase puternice atât la vârsta adultă, cât şi mai târziu în perioadă postmenopauzală. Pentru adulţii în vârstă, pentru care căderile contribuie semnificativ la riscul de fractură, activitatea fizică ar trebui să urmărească îmbunătăţirea forţei şi echilibrului muscular. Este important de menţionat că beneficiile maxime ale activităţii fizice asupra sănătăţii oaselor depind de aportul adecvat de nutrienţi, în special de calciu şi vitamină D, şi de starea hormonală normală.

Ca măsură preventivă anticipativă recomandăm un aport adecvat de calciu, proteine şi vitamina D (prin dietă sau/şi suplimente alimentare) în copilărie şi adolescenţă, pentru crearea unei structuri osoase rezistente, însoţită de un stil de viaţă sănătos pe parcursul vieţii (marcat prin exerciţii fizice regulate, expunere la soare, evitarea factorilor de risc care elimină calciul din corp sau care blochează absorbţia calciului şi vitaminei D), ambele completate eficient prin educaţia nutriţională în comunitate.  

Autor pentru corespondenţă: Cristina Cînpeanu E-mail: cristina@cinpeanu.ro

Conflict of interests: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.