Nutriţia clinică a pacientului oncologic din România – bariere percepute şi posibile soluţii

Introducere

Toate ghidurile internaţionale aduc în discuţie tratamentul multimodal al pacientului oncologic şi faptul că acesta trebuie să includă, pe lângă tratamentul optim oncologic, şi nutriţia clinică⁽¹⁾. Motivele pentru care nutriţia clinică merită să fie integrată sunt rata mare de malnutriţie a pacientului oncologic şi consecinţele pe care aceasta le are asupra evoluţiei pacientului⁽²⁾. De multe ori, pacientul oncologic este deja malnutrit la momentul diagnosticului şi această problemă se adânceşte în timpul tratamentului⁽³⁾.

În urma căutării cu cele mai importante motoare de cercetare ştiinţifică, s-a observat că acest subiect nu a fost studiat la nivelul ţării noastre. Subiectul este important de discutat şi în România, nu doar din cauza minusurilor din acest domeniu în ţara noastră, ci şi pentru că deja există atât legea, cât şi normele metodologice de implementare a legii pentru stabilirea meseriei de dietetician autorizat. Lipsesc însă, în continuare, noţiuni clare despre cum se poate angaja un dietetician într-un spital de stat şi metode de decontare a serviciilor de nutriţie.

Este cunoscut faptul că terapia nutriţională este cu atât mai eficientă şi are cu atât mai multe şanse să îşi atingă ţinta, cu cât este iniţiată mai precoce. Această implementare proactivă, în loc de una reactivă, presupune integrarea nutriţiei în terapia multimodală şi, implicit, integrarea procedeelor de screening nutriţional pentru toţi pacienţii oncologici de la momentul diagnosticului⁽²⁾.

Malnutriţia pacientului oncologic rezultă în urma scăderii aportului din cauza localizării tumorii (în special pentru cancerele de cap şi gât), a toxicităţilor apărute în urma tratamentului (xerostomie, disfagie, disgeuzie, inapetenţă, greaţă etc.), a factorilor psihosociali ce ţin de fiecare pacient (starea economică precară, depresia, anxietatea legată de sănătate, consumul de alcool şi tutun etc.) şi în urma disfuncţiilor metabolice induse de tumoră^(3,4).

Pentru a avea un plan pentru integrarea nutriţiei în terapia multimodală a pacientului oncologic, este nevoie să ştim care este nivelul dovezilor ghidurilor din domeniu şi ce recomandă ele, care sunt cunoştinţele, atitudinile şi credinţele personalului medical care ar trebui să se ocupe cu implementarea în practică a ghidurilor şi care sunt limitările economice şi de management specifice ţării noastre.

Scopul acestui studiu este să creioneze o imagine a modului de desfăşurare la momentul actual a terapiei nutriţionale pentru pacientul oncologic şi, bazat pe aceasta, să propună metode de îmbunătăţire a procesului.

Obiectivul principal al acestui studiu este de a evalua atitudinile, convingerile şi practicile curente ale personalului medical implicat în tratamentul pacientului oncologic, cu privire la nutriţia clinică, şi de a identifica barierele ce apar la integrarea practicilor sugerate de ghiduri în conduita clinică.

Metodologie

Studiul a utilizat două metode calitative.

Prima metodă a presupus completarea unui chestionar (a se vedea Chestionarul privind terapia nutriţională pentru pacientul oncologic în România), trimis către toate colegiile medicilor de la nivel judeţean, din toate judeţele ţării, cu rugămintea de a fi distribuite prin e-mail mai departe. Doar colegiile din 27 de judeţe au dorit să colaboreze. S-a ales această metodă pentru că avea şansele cele mai mari de distribuţie şi completare de către un procentaj semnificativ din personalul medical din întreaga ţară.

A doua metodă a presupus realizarea unor interviuri semistructurate cu două focus-grupuri. Pentru cele două grupuri au fost aleşi 10 specialişti tineri (în ultimii doi ani de rezidenţiat sau primii cinci ani de practică medicală) şi 10 medici specialişti cu experienţă în domeniul oncologiei de peste 20 de ani. Interviurile au plecat de la aceleaşi întrebări folosite în chestionar, dar au intrat în detaliile legate de motivaţia pentru un anumit răspuns.

Membrii celor două grupuri intervievate nu au putut fi aleşi într-o manieră randomizată, ci în funcţie de disponibilitate. Toţi respondenţii au fost informaţi privind scopul studiului şi au fost de acord ca răspunsurile lor să fie utilizate în cadrul cercetării. Informaţia din interviuri a fost anonimizată şi studiată folosind o abordare inductivă de analiză.

Interviurile s-au bazat pe un schelet prestabilit de întrebări (a se vedea Planul de interviu), care a avut ca scop descoperirea unor informaţii legate de:

• opinia personală a participantului legată de utilitatea şi nivelul de dovezi pentru nutriţia clinică a pacientului oncologic;

• opinia personală a respondenţilor legată de motivele lipsei implementării nutriţiei clinice ca parte din terapia multimodală a pacientului oncologic în România;

• dacă există o standardizare a abordării problemelor nutriţionale în cadrul clinicilor oncologice;

• dacă se utilizează de rutină instrumente validate pentru screening şi cine hotărăşte abordarea legată de nutriţia enterală şi parenterală;

• percepţia asupra propriilor cunoştinţe legate de nutriţia clinică oncologică şi nivelul de informaţii despre nutriţie primite în timpul facultăţii şi rezidenţiatului.

Ulterior s-au combinat informaţiile strânse cu ajutorul chestionarului, care a fost distribuit personalului medical care lucrează în oncologie, în toate judeţele din ţară, cu informaţiile strânse cu ajutorul interviurilor semistructurate aplicate asupra celor două focus-grupuri descrise anterior. S-au ales aceste două metode pentru a combina utilitatea primirii unui răspuns din partea unui număr cât mai mare de participanţi, prin chestionar, cu utilitatea posibilităţii de a pune întrebări de follow-up, care explică mai bine fundamentul anumitor răspunsuri, cu ajutorul interviurilor. 

Rezultate

Caracteristicile respondenţilor

Chestionarele au fost completate de personal medical din 27 de judeţe. Cu toate că chestionarele au fost trimise către colegiile medicale din toate judeţele, nu toate au răspuns pozitiv cererii de a le distribui. Numărul de respondenţi a fost de 131, dintre care 79 de oncologi, 21 de radioterapeuţi, şapte chirurgi şi 23 de asistente medicale în oncologie, un medic de paliaţie şi un medic rezident în oncologie. Procentajele acestor categorii sunt redate în figura 1.
 

Grupurile pentru interviu au fost formate din 10 spe­cia­lişti tineri (în ultimii doi ani de rezidenţiat sau primii cinci ani de practică medicală) şi 10 medici specialişti cu experienţă în domeniul oncologiei de peste 20 de ani. Aceştia au fost aleşi în funcţie de disponibilitate şi doar din zona de nord-vest a ţării.

Majoritatea respondenţilor, 98 (74,8%), lucrau în instituţii medicale de stat, 39 (29,7%) dintre respondenţi în instituţii private şi 8 (6,1%) dintre aceştia lucrau în ambele tipuri de instituţii. În chestionar, întrebarea a fost lăsată cu răspuns multiplu, motiv pentru care procentajele nu totalizează 100%. Unii dintre cei care lucrau atât în instituţiile de stat, cât şi private au bifat şi la una din căsuţele anterioare ce conţineau opţiunile separat (spital de stat sau privat).

Vârsta respondenţilor poate fi observată în tabelul 1.
 

Opinia personală a respondenţilor legată de necesitatea consultului de specialitate în nutriţie

În mod covârşitor, 117 participanţi la chestionar (89,3%) şi majoritatea participanţilor la interviu au considerat necesară trimiterea pacientului oncologic către un specialist în probleme de nutriţie (figura 2).
 

Dintre cei care au avut obiecţii (10,7%), o parte nu au fost împotriva ideii în sine, ci au dorit doar să sublinieze că este important ca întâi pacientul să înţeleagă foarte bine ce boală are şi care este tratamentul medical optim şi abia apoi să i se vorbească şi despre nutriţie. Au existat şi câţiva respondenţi (9,2%) care au considerat că nu este cazul să fie îndreptaţi pacienţii spre un serviciu de nutriţie, pentru motivele indicate în tabelul 2.
 

Deşi 89,3% au considerat că pacienţii ar trebui îndreptaţi către un specialist în nutriţie, când au fost întrebaţi dacă fac această trimitere personal, doar 52,7% au răspuns afirmativ (figura 3).
 

Această disociere a fost clarificată în timpul interviurilor, unde, aproape în unanimitate, cei care au menţionat că nu trimit pacientul la consult de nutriţie, cu toate că îl consideră necesar, au precizat că nu o fac deoarece nu au către cine să trimită. Lipsa percepută a serviciilor de nutriţie în spitale sau în apropierea lor ar conduce la lipsa adresabilităţii.

Rolurile şi responsabilităţile în cadrul clinicilor pentru terapia nutriţională (screening, evaluare, monitorizare, trimitere către specialist în nutriţie)

Un procentaj covârşitor au afirmat că oferă suport nutriţional pacienţilor, indiferent dacă respondenţii au fost medici sau asistente. În tabelul 3, se poate observa în ce constă suportul nutriţional oferit. Întrebarea a fost una cu răspuns multiplu.

82 (64%) dintre respondenţi au afirmat că nu există specialist în nutriţie în spitalul lor, iar 45 (35%) au afirmat că există (figura 4). Totalul respondenţilor la această întrebare a fost de 128.
 

94 (72,3%) dintre respondenţi au afirmat că în clinica lor se face screening pentru malnutriţie şi se monitorizează statusul nutriţional de-a lungul tratamentului.

În urma chestionarului, 91 (91%) dintre respondenţi consideră că responsabilitatea pentru screening şi monitorizarea statusului nutriţional îi revine, în primul rând, medicului curant. Întrebarea a fost una cu posibilitate de răspuns multiplu şi doar 100 dintre respondenţii la chestionar au răspuns la ea (tabelul 4).
 

Atunci când această discuţie s-a purtat în cadrul interviurilor, în ambele grupuri, participanţii au precizat că nu folosesc un instrument de screening validat, că nu există o procedură de screening valabilă pentru întreaga instituţie şi care să fie aplicată de la internare. Ceea ce participanţii au descris ca metodă de screening şi monitorizare au fost cântărirea pacientului şi chestionarea acestuia în legătură cu apariţia posibilelor probleme de alimentaţie, fără a exista un protocol standard care să stabilească când şi cum să se poarte aceste discuţii. Din nou, majoritatea respondenţilor au menţionat că acest lucru intră în sarcinile medicului curant.

Informaţiile despre terapia nutriţională în timpul perioadei de educaţie (facultate/rezidenţiat/master etc.)

În mod covâşitor, 127 (96,9%) dintre respondenţi, indiferent de vârstă sau profesie, au considerat că informaţii despre domeniul acesta ar trebui să existe în curriculumul din timpul perioadei de educaţie şi 120 (91,6%) consideră că nu au primit informaţii suficiente despre acest domeniu (figura 5).
 

La întrebarea „Dacă aţi vrea să trimiteţi un pacient oncologic la un specialist în nutriţie, ce aţi alege?”, majoritatea respondenţilor au ales denumirea de medic nutriţionist, cu toate că acest termen este folosit pentru medicii diabetologi, care sunt deja suprasolicitaţi tratând pacienţii cu diabet şi a căror expertiză în nutriţie nu se suprapune, în general, domeniului oncologiei. Pe locul următor a fost ales termenul de nutriţionist. Acest termen, conform legii din România, dar şi din alte ţări din UE, cât şi din SUA, nu presupune certificarea profesională de către vreun organism de reglementare profesională. Foarte puţini au ales termenul de dietetician, cu toate că acesta este cel corect pentru o persoană cu diplomă în nutriţie obţinută printr-un program academic acreditat şi cu drept de practică în nutriţie şi dietetică conferit de Colegiul Dieteticienilor din România (CDR).

Idei principale identificate în urma interviurilor

Cele două focus-grupuri cu care s-au efectuat interviurile au avut câte 10 participanţi fiecare, de profesie medici, atât oncologi, cât şi radioterapeuţi. Un grup a fost format din medici tineri, fie rezidenţi din ani terminali, fie specialişti în primii cinci ani de specialitate. Al doilea grup a fost format din medici cu experienţă în domeniu, putând intra în categoria de formatori de opinie. Ideile principale care s-au creionat în plus faţă de ceea ce deja rezulta din chestionare au fost următoarele:

• Practicienii cu experienţă au subliniat o îmbunătăţire în ceea ce priveşte tratamentul multimodal al pacientului oncologic, în sensul în care şi suportul nutriţional a început să fie menţionat, existând acum o mai mare conştientizare a nevoii de susţinere nutriţională faţă de începuturile carierelor lor, dar nu neapărat şi implementarea vreunui protocol în acest sens.

• Practicienii care lucrau şi în clinici private erau cei care aveau colaboratori specialişti în nutriţie.

• Participanţii, indiferent de grup, au subliniat că au o cunoaştere superficială a nivelului de dovezi din domeniu, ceea ce îi face circumspecţi.

• Lipsa specialiştilor licenţiaţi în nutriţie şi dificultatea în a lua legătura cu cei care există deja.

• Angajarea unui specialist licenţiat în nutriţie (dietetician) este dificilă în clinicile de stat. Lipsa decontării serviciilor de consiliere nutriţională.

• Nu există o abordare standardizată a screeningului, evaluării şi monitorizării de-a lungul internărilor şi nu există follow-up odată ce pacientul este externat, la nivel de clinică. De multe ori, scăderea ponderală este considerată inevitabilă şi nu este clar cât de utilă este intervenţia nutriţională.

• Foarte rar există asistente instruite special pentru a monitoriza statusul nutriţional al pacienţilor şi care să ştie clar că acest lucru intră în atribuţiile lor.

• Majoritatea nu cunosc şi/sau nu folosesc instrumente validate de screening nutriţional.

• Montarea gastrostomelor sau a unei căi de abord venos central trebuie făcută, de obicei, în altă clinică decât cea în care pacientul se tratează şi uneori nu este disponibil un serviciu decontat.

• Suplimentele orale nutriţionale nu sunt decontate.

• Nutriţia parenterală este foarte rar folosită, iar utilizarea la domiciliu a acestei abordări nu există.

• Participanţii tineri au declarat că li s-a trezit interesul legat de nutriţie în perioada de educaţie (facultate/rezidenţiat), atât cât să ştie că este nevoie şi de acest serviciu, în timp ce respondenţii mai în vârstă au raportat lipsa informaţiilor în perioada de educaţie.

• Toţi respondenţii au confirmat că pacienţii sunt ini­ţia­to­rii subiectului privind nutriţia, de cele mai multe ori.

Discuţie

Coroborând informaţiile din chestionar cu cele din in­ter­viuri, s-au putut identifica următoarele probleme per­ce­pute legate de integrarea nutriţiei clinice în tratamen­tul multimodal al pacientului oncologic din România:

• Lipsa informaţiilor legate de nutriţia şi tratamentul nutriţional al pacientului oncologic în facultăţi şi rezidenţiat, lipsa fiind variabilă cu vârsta medicului/asistentei, facultatea făcută şi centrul universitar în care s-au pregătit.

• Cunoaşterea superficială a nivelului de dovezi din domeniul nutriţiei de către medici şi personalul medical auxiliar, ceea ce îi face circumspecţi în legătură cu intervenţiile nutriţionale.

• Acceptarea declinului statusului nutriţional ca parte din tratament şi boală.

• Abordarea este una reactivă, când deja deficitul nutriţional este vizibil, în loc de una proactivă, la detectarea factorilor de risc ai malnutriţiei.

• Lipsa abordării standardizate, la nivelul instituţiilor medicale, a intervenţiilor nutriţionale.

• Lipsa utilizării instrumentelor de screening validate la nivelul instituţiilor de sănătate. Paticipanţii la interviu au menţionat că ştiu de existenţa intrumentelor validate de screening, dar că nu consideră că este timp să le aplice. Niciunul dintre participanţi nu a putut menţiona denumirea unui instrument de screening sau ce caracteristici sunt urmărite de acestea.

• Neclarităţi legate de cine are responsabilitatea urmăririi statusului nutriţional al pacientului. Din discuţia cu participanţii la interviu a rezultat că nu există în toate instituţiile asistenţă de specialitate şi că foarte rar există o persoană specializată în nutriţie. Medicii au afirmat că acest aspect este în sarcina lor, dar că şi-ar dori să poată să delege această sarcină.

• Atât respondenţii la chestionar, cât şi participanţii la interviu au afirmat că stabilirea nevoilor nutriţionale şi ulterior a suportului nutriţional îi revine medicului curant. Însă din răspunsurile la chestionar se poate observa că doar 84 (64%) dintre respondenţi discută despre modificarea consistenţei/compoziţiei dietei, doar 76 (58%) recomandă suplimente orale nutriţionale la nevoie, doar 71 (54%) apelează la nutriţie enterală dacă este cazul şi doar 66 (50%) utilizează nutriţia parenterală când este nevoie. Se observă că este loc de îmbunătăţire chiar şi prin măsuri simple, cum ar fi, de exemplu, mai mulţi medici să recomande, atunci când este nevoie, suplimente orale nutriţionale sau acestea să existe în meniul spitalelor pentru pacienţii cu disfagie.

• Lipsa specialiştilor în nutriţie oncologică, ceea ce duce la imposibilitatea adresabilităţii.

• Neclarităţi legate de cine este specialistul în nutriţie oncologică, participanţilor la studiu nefiindu-le clar termenii de medic nutriţionist, nutriţionist sau dietetician. În urma acestei neclarităţi, majoritatea aleg termenul care conţine „medic” în titlu, acest lucru fiind familiar şi sugerând profesionalism.

• Dificultăţi legate de necesitatea comunicării între mai multe instituţii. Mai mulţi participanţi la interviu au menţionat că montarea de sondă gastrică sau nazogastrică presupune, de multe ori, colaborarea cu o altă instituţie spitalicească. De asemenea, mai mulţi participanţi la interviu au menţionat că nu ştiu cum se face administrarea pe sondă şi nu folosesc produsele standardizate pentru nutriţie enterală, aspect uşor de remediat.

• Dificultăţi legate de legislaţia privind specialiştii dieteticieni. Spitalele de stat nu au o modalitate clară de a-i angaja.

• Dificultăţi financiare – fie din partea pacienţilor, fie din partea instituţiilor, pentru că serviciile de nutriţie nu sunt decontate corespunzător.

Prin urmare, se observă că barierele implementării corecte a nutriţiei clinice pentru pacientul oncologic în România aparţin următoarelor categorii:

• instituţiile de învăţământ (facultăţi/centre de efectuare a rezidenţiatului);

• profesioniştii în domeniul medical şi cel al nutriţiei;

• instituţiile medicale, prin lipsa de protocoale şi proceduri;

• autorităţi – Casa de Asigurări de Sănătate, Ministerul Sănătăţii, alte instituţii.

Datele obţinute sugerează că factorii ce apar ca impediment în integrarea nutriţiei clinice, în tratamentul multimodal al pacientului oncologic, sunt numeroşi şi complecşi.

Motivul pentru care considerăm importantă găsirea unor soluţii este că pacienţii oncologici suferă de anorexie şi scădere ponderală chiar şi înainte de a fi diagnosticaţi. Între 40% şi 80% dintre ei suferă de malnutriţie într-una dintre etapele tratamentului^(4,5). De multe ori, pierderea kilogramelor este motivul pentru care pacientul se prezintă la medic. Situaţia este cu atât mai gravă cu cât vorbim despre tumori ale tractului intestinal şi pancreasului^(6,7,8).

Malnutriţia are implicaţii serioase asupra timpului de recuperare după tratament, în special postchirurgical, şi este asociată cu un risc mai mare de mortalitate şi morbiditate. Statusul nutriţional adesea se înrăutăţeşte pe perioada internărilor, iar pacienţii malnutriţi au risc mai mare de complicaţii şi au mai des nevoie de reinternări⁽⁹⁾. De asemenea, pe lângă stadiul bolii, în anumite localizări, statusul nutriţional este pe locul al doilea în determinarea calităţii vieţii⁽¹⁰⁾.

Baza celei mai bune implementări a nutriţiei pacientului oncologic în practica clinică este reprezentată, în primul rând, de cunoaşterea rezultatelor studiilor clinice şi a metaanalizelor importante din domeniul nutriţiei oncologice şi al ghidurilor internaţionale curente, de către cei care se află în poziţii de decizie din Ministerul Educaţiei, al Sănătăţii, la Casa de Asigurări şi de către directorii de spitale, precum şi din alte instituţii implicate în desfăşurarea actului medical, dar şi formativ (inclusiv mediul academic). Este important ca aceştia să înţeleagă atât implicaţiile medicale pentru evoluţia pacientului oncologic, pe care le are malnutriţia, cât şi consecinţele economice care derivă din lipsa prevenţiei malnutriţiei⁽¹¹⁾.

După ce autorităţile oferă suportul legislativ şi economic corespunzător, fiecare director medical, la nivel local, poate să implementeze ghidurile şi modelele existente conform particularităţilor fiecărei clinici şi spital în parte.

La nivelul clinicii sau spitalului, nevoia de bază începe cu existenţa unei echipe de suport nutriţional. Membrii acesteia trebuie să fie educaţi în domeniul nutriţiei oncologice şi să îşi ştie foarte clar rolul. De regulă, o astfel de echipă este formată din medici, asistente şi dieteticieni^(12,13-16). Aceştia trebuie să utilizeze instrumente validate şi proceduri standardizate pentru screening, evaluare şi monitorizare, să aibă o atitudine proactivă şi acces la cât mai multe resurse educaţionale, inclusiv cursuri de formare postuniversitară continuă relevante pentru problemele discutate anterior^(7,13,17).

Este important de remarcat că aceste date se referă la percepţia problemelor existente în nutriţia oncologică, identificate ca urmare a unui sondaj la care au participat doar o parte dintre specialiştii români din domeniul oncologiei clinice. De aceea, aceste date nu pot fi considerate ca identificând în mod obiectiv problemele discutate anterior, acesta fiind obiectivul unui studiu viitor, care va trebui să cuantifice prezenţa obiectivă a acestor probleme sistemice, utilizând metode obiective. Totuşi, studiul ce estimează modul în care specialiştii din domeniul oncologiei clinice din România percep aceste probleme sistemice este, conform cunoştinţelor noastre, primul publicat pe această temă.

Ca limitări de studiu, menţionăm că nu s-a reuşit o colaborare cu toate judeţele ţării, prin urmare nu sunt toate reprezentate în răspunsurile chestionarului. Nu am primit răspuns de la Ministerul Sănătăţii şi Colegiul Naţional al Medicilor legat de numărul total de medici oncologi şi radioterapeuţi cu drept de liberă practică în România. Astfel, nu putem şti cu siguranţă cât de reprezentativ este eşantionul nostru. Participanţii la interviu nu au fost selectaţi într-un mod randomizat, ci în funcţie de disponibilitatea lor şi capacitatea intervievatorului de a se deplasa până în judeţul respectiv.

Concluzii

Conform percepţiei specialiştilor care activează în domeniul oncologic în România, integrarea nutriţiei în tratamentul pacientului oncologic şi al specialistului în nutriţie în echipa multidisciplinară ar necesita o schimbare atât din partea autorităţilor cu capacităţi legislative, cât şi a medicilor şi asistentelor care lucrează în domeniu şi a dieteticienilor care doresc să activeze în acest domeniu.

Considerăm că ar fi util să existe şi un studiu care să estimeze şi să caracterizeze opiniile, atitudinile şi cunoştinţele legate de nutriţia clinică şi din partea pacienţilor oncologici din România şi să se facă o coroborare între aceste date.  

Descărcaţi chestionarul aici: CHESTIONAR

Descărcaţi planul de interviu aici: PLAN DE INTERVIU

Corresponding author: Ioana-Irina Mateieş E-mail: irina.mateies@gmail.com

CONFLICT OF INTEREST: none declared.

FINANCIAL SUPPORT: none declared.

This work is permanently accessible online free of charge and published under the CC-BY.