Ce am învăţat din epidemia de rujeolă?

Începând cu ianuarie 2016, România se află în fața unei noi provocări epidemiologice: apariția primelor cazuri de rujeolă în câteva localități situate la granița dintre judeţele Bistriţa-Năsăud şi Cluj, cu probleme specifice în ceea ce privește asigurarea unei acoperiri vaccinale optimale, din cauza migrației transfrontaliere a familiilor. Epidemia a evoluat astfel, încât, până la data de 3.03.2017, în România s-au înregistrat 3196 de cazuri, din care 16 decese, aceste cazuri evoluând la pacienți proveniți din 37 de județe. Cele mai multe cazuri provin din județele Caraș-Severin (726), Arad (617), Timiș (573), Mureș (315), Dolj (164), Bistrița-Năsăud (129)⁽¹⁾.
 

Începând cu anul 2010, până în anul 2014, România s-a confruntat cu 11737 de cazuri, conform Centrului European de Control al Bolilor (ECDC)⁽²⁾.

În luna noiembrie 2016 s-a constituit de către Ministerul Sănătății (MS) echipa națională de coordonare a răspunsului la epidemia de rujeolă (ENCRER), la care au fost invitați să participe, alături de instituțiile cu responsabilități în domeniu, și reprezentanți ai Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF). În paralel a fost luată decizia la nivelul Ministerului Sănătății și al Institutului Național de Sănătate Publică (INSP) de administrare a unei doze suplimentare copiilor cu vârste cuprinse între 9 și 11 luni. În data de 1.12.2017 s-a decis derularea unei campanii naționale de vaccinare a copiilor cu vârste cuprinse între 9 luni și 9 ani care să limiteze extinderea epidemiei și în care să fie implicați asistenții comunitari (în localitățile unde există) și medicii de familie⁽³⁾.

În luna decembrie s-a realizat la nivelul cabinetelor medicilor de familie o catagrafie a copiilor cu vârsta cuprinsă între 9 luni și 9 ani inclusiv. Aceștia au fost evaluați cu privire la istoricul vaccinal și au fost identificați cei care nu prezentau schema de vaccinare completă, precum și toți copiii din grupa de vârstă 9-11 luni⁽³⁾. Rezultatele nu au fost tocmai îmbucurătoare pentru că, deși au existat județe care au asigurat o acoperire vaccinală la grupa de vârstă 9-11 luni mai mare de 90%, precum județele Olt și Dolj, au fost și județe, ca Argeș, care au realizat o acoperire vaccinală de numai 3,5%⁽⁴⁾.

Datele epidemiologice colectate în timpul acestei epidemii sunt următoarele:

1. Rezultatele analizelor de laborator ne indică faptul că această epidemie a fost cauzată de un genotip nou întâlnit în România. De obicei, tulpina endemică din România era genotipul D4. La toate determinările efectuate în această epidemie a fost identificat genotipul B3, care a prezentat o răspândire globală în anul 2014, fiind identificat la cazurile/focarele apărute în 49 de țări din toate regiunile OMS (de exemplu, marea epidemie de rujeolă din Filipine)⁽⁵⁾. Fiindcă mortalitatea în această epidemie este foarte mare, s-a ridicat suspiciunea că de vină ar fi exact acest nou genotip. Datele din literatură nu asigură suport pentru o astfel de afirmație, deci nu putem vorbi despre o agresivitate mai crescută, iar analiza cauzelor de deces prin rujeolă din România nu oferă suspiciuni în acest sens.

2. Din cele 3176 de cazuri, 3070 (96,05%) nu prezentau în antecedentele vaccinale administrarea vreunei doze de vaccin rujeolos. Totuși, pentru șapte copii nu a putut fi posibilă identificarea unui status vaccinal, 86 de persoane (2,69%) au primit o doză de vaccin, iar 33 (1,03%) au primit chiar două⁽¹⁾. Se ridică astfel două întrebări: una este legată de posibilitatea ca acest genotip să nu fie acoperit de vaccinul efectuat și cea de-a doua se referă la posibilitatea teoretică a unui copil vaccinat de a prezenta boala.

În acest moment se cunosc nu mai puțin de 24 de genotipuri de virus rujeolos, din care 13 au fost detectate între 2005 și 2014. În anul 2015 au fost raportate la nivel mondial genotipurile B3, D4, D8, D9, G3, H1. Cel mai frecvent identificat în anul 2014 a fost genotipul H1, în China. Acest fapt nu a fost consecința circulației virale predominante, ci s-a datorat rețelei de laboratoare din această țară, cu o acoperire națională foarte bună, ceea ce a făcut ca numărul determinărilor să fie foarte crescut. Cele mai răspândite la nivel mondial au fost totuși genotipurile B3 și D8. Genotipul B3, întâlnit inițial în Africa Subsahariană, a fost identificat în anul 2014 în 49 de țări din toate regiunile OMS, fiind responsabil de marea epidemie din Filipine, dar și de epidemia din anul 2015 din SUA, cu debut în decembrie 2014 la un parc de distracții din California⁽⁵⁾.

Trebuie specificat că vaccinul rujeolos folosit acum în programul național conține tulpina Enders’ Edmonston, care aparține genotipului A1⁽⁶⁾. Deoarece discutăm despre genotipuri, și nu despre fenotipuri, o protecție obținută prin vaccinare sau prin boală la un anumit genotip este eficace împotriva oricărui alt genotip. 

Mai trebuie specificat că între 2% și 5% dintre copiii vaccinați nu vor dezvolta titrul de anticorpi protectori după prima doză. Conform rezumatului caracteristicilor produsului (RCP) folosit în programul național, administrarea unei singure doze la copiii cu vârsta de 12 luni oferă o rată de seroprotecție de 90,6% după prima doză și de 98,9% după doza a doua⁽⁶⁾.

3. O altă caracteristică a acestei epidemii este că întâlnim un număr mare de decese. S-au raportat 16 decese (5 în județul Arad, 4 în județul Timiș, 3 în județul Dolj, 3 în județul Caraș-Severin și 1 în București)⁽¹⁾. Raportat la numărul de cazuri înregistrate, rezultă o mortalitate foarte mare, de 5‰, în condițiile în care mortalitatea prin rujeolă ar trebui să fie de 1-2 din 1000 de cazuri. Până în acest moment nu avem date care să justifice această mortalitate și nici literatura de specialitate nu oferă informații care să o justifice. S-a ridicat ipoteza prezentării tardive la medic a cazurilor care s-au soldat cu deces, ipoteză care nu a fost încă confirmată.

4. Această epidemie a fost una anunțată. Încă din toamna anului 2015, Centrul Național de Supraveghere și Control al Bolilor Transmisibile (CNSCBT) din cadrul INSP a atras atenția în mass-media: „Pentru că am avut oportunitatea, pe datele pe care le avem, să facem niște prognoze, pot să vă informez - și puteți vedea pe harta de risc - că ne aflăm din nou în fața unui risc major al unei alte epidemii de rujeolă, începând în mod deosebit din zona de vest a țării, în județul Arad, unde e riscul cel mai mare”.

Riscul s-a calculat folosind acoperirea vaccinală, baza de date cu cazurile de rujeolă și factorii favorizanți locali precum migrația⁽⁷⁾.

Un mare semn de întrebare îl reprezintă motivul pentru care la nivelul României nu s-au identificat soluții pentru a contracara scăderea acoperirii vaccinale, fapt ce a permis dezvoltarea acestei epidemii.

5. Așa cum se poate observa în figurile 1 și 2, epidemia de rujeolă a evoluat în zonele considerate cu risc înalt din vestul țării, confirmând previziunile CNSCBT, dar s-a extins și în județe considerate cu risc scăzut, precum județul Dolj. Sigur că se ridică în mod justificat întrebarea legată de posibilitatea afectării și a acestor județe. Se cunoaște faptul că o acoperire vaccinală uniformă poate împiedica evoluția unei epidemii. În situația în care media județeană este optimă, dar există clustere de familii care nu își vaccinează copiii, precum cei din comunitățile vulnerabile, orice caz nou apărut în aceste comunități va determina răspândirea bolii la toate persoanele care sunt receptive din cauza absenței protecției induse de boală sau vaccin. Astfel, este necesară obținerea unei acoperiri vaccinale optimale în fiecare comunitate, nu doar la nivel județean sau național.

6. Acțiunea de vaccinare s-a realizat prin cabinetele medicilor de familie, care au fost sprijiniți pentru catagrafiere și mobilizare de către asistenții medicali comunitari. Au fost catagrafiați doar copiii care au fost prezenți în localitate sau care au revenit în timpul campaniei⁽³⁾. Au fost vaccinați 39% dintre copiii catagrafiați la grupa de vârstă 9-11 luni și au fost recuperați 40,7% dintre copii din grupa de vârstă 1-4 ani care nu aveau nicio doză în antecedente, 20% dintre copiii de 5-9 ani care nu aveau nicio doză în antecedente și 31,6% dintre copiii de 5-9 ani care nu aveau decât o doză în antecedente⁽⁴⁾.

Cifrele sunt foarte mici pentru o campanie care își propune să limiteze extinderea unei epidemii. Surprinzătoare sunt procentele obținute tocmai de județe care se află în plină epidemie, precum Caraș-Severin și Arad, care au realizat valori chiar sub mediile naționale.

Din discuțiile cu colegii medici de familie au reieșit probleme în comunicarea cu autoritățile de sănătate publică județene, dar și cu organizația profesională locală, slaba complianță la solicitare a părinților copiilor eligibili, intervenția altor specialități medicale, în sensul nerecomandării administrării unei doze suplimentare. Rămâne de investigat care au fost cauzele acestei mobilizări reduse și comunicate ulterior.

7. Epidemia de rujeolă din România, așa cum era de așteptat, se constituie în posibilă sursă pentru alte posibile epidemii din Europa. Conform ECDC, în perioada 1.02.2016 - 31.01.2017, opt țări europene (Austria, Cehia, Franța, Germania, Irlanda, Italia, Spania și Marea Britanie) au raportat 34 de cazuri a căror sursă pare să fie România. În același timp, alte 63 de cazuri au fost raportate ca import din alte țări europene și 169 din țări neeuropene⁽²⁾.

Concluzii

1. Epidemia de rujeolă a apărut în România pe fondul scăderii acoperirii vaccinale, fenomen care va trebui atenuat prin măsuri adaptate.

2. Mortalitatea ridicată nu poate fi justificată prin caracteristici antigenice patogenice ridicate; cauzele acesteia vor trebui evaluate corect.

3. Cu toate că existau semnale epidemiologice transmise precoce, privind posibilitatea evoluției unei epidemii de rujeolă, măsurile de contracarare nu au fost implementate.

4. Campania națională de limitare a epidemiei nu a avut efectul scontat. Diferențele uriașe între județe vecine privind realizările ridică numeroase semne de întrebare, în special de ordin organizatoric.

5. Colaborarea interdisciplinară în vederea transmiterii de mesaje coerente populației este esențială pentru evitarea unor situații epidemiologice care pot fi prevenite prin vaccinare.

6. În continuare se impun măsuri energice de limitare a epidemiei, de evitare a unei alte epidemii, iar medicina de familie este o specialitate-cheie în acest efort.