INTERDISCIPLINARE

Pneumonia bacteriană

 Bacterial pneumonia

Vasilica Ungureanu

First published: 07 martie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Bacterial pneumonia is an infectious disease of the lungs, with very high morbidity and mortality rates, especially among patients at high risk (age and health conditions of the patient). Pneumonia may present different clinical forms, from medium to severe, on the one hand, depending on the species and the virulence of the pathogen and, on the other hand, depending on the defense mechanism of the human body. Among the causes of bacterial pneumonia, Streptococcus pneumoniae continues to be the etiological agent of the most frequent invasive bacterial infections in children and adults worldwide, with a high degree of mortality, if therapeutic measures are not taken in early stages. Other organisms involved in the etiology of bacterial pneumonia are: Haemophilus influenzae type b, more often in children under 5 years; Staphylococcus aureus, in particular methicillin-resistant strains (MRSA), which causes infections harder to treat due to increased resistance to antibiotics. Other bacterial agents rarely encounterd are: Gram-negative (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia), Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae etc. Community pneumonia is the most common form of bacterial pneumonia. Another form of pneumonia is the one contracted in hospital, being one of the clinical manifestations of the so-called "nosocomial infections", with more severe prognosis because it is caused by germs in the hospital, showing a pattern of high resistance to antibiotics. Pneumonia develops as a result of penetration into the lungs of a very virulent pathogen or a very rich germ group and/or a damaged defense mechanism of the human body. Following the multiplication of germs in the lungs, an inflammatory process is developed, with storage of fluid in the alveolar space, the emergence of hypoxemia, hypercapnia and other pneumonia symptoms, such as fever and chest pain.

Keywords
bacterial pneumonia, Streptococcus pneumoniae, nosocomial infections

Rezumat

Pneumonia bacteriană este o boală infecțioasă a plă­mâ­nilor, cu rate ale morbidității și mortalității foarte ridicate, în special în rândul pacienților cu risc crescut (vârsta și condițiile de sănătate ale pacientului). Pneumonia poate prezenta forme clinice diferite, de la gradul mediu la sever, pe de o parte, în funcție de specia și virulența agentului patogen și, pe de altă parte, în funcție de puterea de apărare a organismului uman. Printre cauzele pneumoniei bacteriene, Streptococcus pneumoniae continuă să fie agentul etiologic cel mai frecvent al infecțiilor bacteriene invazive printre copiii și adulții din întreaga lume, cu un grad ridicat de mortalitate, dacă nu se iau din timp măsuri terapeutice. Alte microorganisme implicate în etiologia pneumoniei bacteriene sunt: Haemophilus influenzae tip b, mai frecvent la copiii sub 5 ani; Staphylococcus aureus, în special tulpinile meticilino-rezistente (MRSA), care determină infecții tot mai greu de tratat din cauza rezistenței crescute la antibiotice. Alți agenți bacterieni mai rar întâlniți sunt: germeni gram-negativi (Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia), Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae etc. Pneumonia comunitară este cea mai frecventă formă de pneumonie bacteriană. O altă formă de pneumonie este cea contractată în spital, fiind una din manifestările clinice ale așa-ziselor „infecții nozocomiale”, cu prognostic mult mai sever, deoarece este cauzată de germeni din spital, care prezintă un tipar de rezistență înaltă la antibiotice. Pneumonia se dezvoltă ca rezultat al pătrunderii în plămâni a unui agent patogen foarte virulent sau a unui grup foarte mare de germeni și/sau al unui mecanism de apărare deteriorat al organismului uman. Ca urmare a multiplicării germenilor în plămâni, se dezvoltă un proces inflamator, cu acumulare de fluide în spațiul alveolar, apariția hipoxemiei, hipercapniei și a altor simptome ale pneumoniei, precum febră și dureri în piept. 

Introducere

Pneumonia este o inflamație a țesutului pulmonar, de obicei cauzată de o infecție virală sau bacteriană. Pneumonia poate fi cauzată și de inhalarea secrețiilor de vomă sau a unor substanțe străine, sau se poate dezvolta ca o complicație a gripei. În toate aceste cazuri, alveolele pulmonare se umplu cu mucus, puroi sau alte lichide și nu mai pot funcționa corespunzător. Acest lucru înseamnă că oxigenul nu poate ajunge în sânge și în celulele organismului.

Localizarea infecției bacteriene poate varia de la un segment al unui plămân la un plămân întreg sau la ambii plămâni.

Pneumonia bacteriană este o boală gravă a plămânilor, care se poate solda cu mii de decese în fiecare an, numărul spitalizărilor fiind mult mai mare. Astfel, OMS estimează că pneumonia este responsabilă de 15% din totalul deceselor copiilor sub 5 ani, în anul 2015 fiind raportate 922.000 de decese în rândul copiilor. În SUA se raportează anual aproximativ 4,5 milioane de cazuri de pneumonie, incidența pneumoniei comunitare fiind de 170 de cazuri la 100.000 de locuitori. Rata de mortalitate pentru pneumonia bacteriană este raportată a fi 1% pentru pacienții tratați ambulator, dar poate crește până la 25% printre pacienții care necesită spitalizare.

Prevalența pneumoniei este mai mare în lunile de iarnă și în climatele mai reci. Incidența este mai mare la bărbați decât la femei, cu creșterea frecvenței proporțional cu vârsta (de la 94 de cazuri la 100.000 de persoane cu vârsta de 44 de ani, la 280 cazuri la 100.000 de persoane cu vârsta >65 de ani).

Pneumonia poate prezenta forme clinice diferite, de la gradul mediu la sever, în funcție de virulența agentului patogen și, pe de altă parte, în funcție de capacitatea de apărare a organismului uman. Această boală poate fi prevenită sau tratată, majoritatea pacienților refăcându-se în una până la trei săptămâni, dar poate, de asemenea, să pună viața în pericol, ducând la insuficiență respiratorie și moarte.

Cauzele pneumoniei bacteriene

  • Cea mai comună cauză a pneumoniei este Streptococcus pneumoniae, această formă fiind adesea numită pneumonia pneumococică, cu o rată mare de mortalitate în rândul persoanelor cu risc crescut (copii mici, bătrâni, bolnavi cu boli cronice, imunosupresive etc.), din cauza formelor severe de boală. Streptococcus pneumoniae, care face parte din flora comensală a organismului uman de la nivelul gâtului și nasului, continuă să fie agentul etiologic cel mai frecvent al infecțiilor bacteriene invazive (bacteremia, meningita și pneumonia) printre copiii și adulții din întreaga lume, cu un grad ridicat de mortalitate, dacă nu se iau din timp măsuri terapeutice.

În ultimele decenii s-a observat o rată crescută a tulpinilor de S. pneumoniae, cu un pattern de rezistență la antibiotice din ce în ce mai mare.

Alti agenți etiologici ai pneumoniei bacteriene mai puțin întâlniți decât S. pneumoniae sunt:

  • Haemophilus influenzae poate coloniza tranzitoriu nazofaringele (purtător asimptomatic). La anumite persoane, mai frecvent la copiii sub 5 ani, poate determina infecții invazive, cele mai grave fiind pneumonia și meningita. Serotipul b s-a dovedit a fi cel mai virulent dintre tulpinile de H. influenzae capsulate.
  • Staphylococcus aureus este un agent bacterian omniprezent (atât pe pielea, faringele și intestinul omului, cât și în mediul înconjurător - în praf, pe diverse suprafețe etc.). În special tulpinile rezistente la meticilină (MRSA) pot determina infecții severe, de la infecții cutanate la suprainfecții ale plăgilor chirurgicale, osteomielite, pneumonii, septicemii, infecții tot mai greu de tratat din cauza rezistenței crescute la antibiotice.
  • Klebsiella pneumoniae se găsește în gură, pe piele și la nivelul tractului digestiv. Pacienții cu alcoolism cronic, diabet sau boală pulmonară obstructivă cronică (BPOC) prezintă un risc crescut de a dezvolta pneumonie cu acest germene.
  • Alți bacilii gram-negativi (Escherichia coli, Pseudomonas, Enterobacter, Serratia) pot cauza pneumonie la indivizii cu risc crescut (sistem imun supresat, recent spitalizați etc.).
  • Mycoplasma pneumoniae - unul dintre cei mai mici agenți care trăiesc liber și întrunesc atât proprietăți ale bacteriilor cât și ale virusurilor. Acest agen patogen poate cauza boala la om, mai frecvent la copii și tineri, la care putem întâlni izbucniri epidemice la interval de 4-7 ani.
  • Chlamydophila psittaci determină o formă rară de pneumonie, numită psitacoză, care se poate transmite la om de la păsări, precum papagalul, porumbelul, canarul.
  • Chlamydophila (sau Chlamydiapneumoniae poate determina pneumonia sau bronșita, cu debut insiduos și febră de nivel redus. Spectrul bolii poate varia de la forme asimptomatice la forme de boală severă, întâlnite la vârstele cu risc crescut, dar cel mai frecvent la copiii de vârstă școlară.
  • Legionella pneumophila cauzează o formă foarte rară de pneumonie, numită și boala legionarilor. Aceste infecții apar sporadic și în focare locale. Din cele 14 serotipuri ale Legionellei pneumophila, serotipul 1 este identificat în peste 80% din cazurile de legioneloză raportate. Legionella pneumophila a fost numită astfel după o epidemie care a afectat 180 de membri ai Legiunii Americane cazați la același hotel din Philadelphia în 1976; dintre acești legionari, 28 au murit, agentul patogen fiind identificat abia peste un an. Aceste infecții se raportează de obicei vara și toamna, iar bacteria poate fi găsită în apa din sistemele de aer condiționat sau în sistemele de apă din spitale, hoteluri etc.
  • Mycobacterium tuberculosis ar putea face subiectul unei alte lucrări.

Forme ale pneumoniei bacteriene

În funcție de modul și locul unde se produce pneumonia, se descriu mai multe tipuri de pneumonie bacteriană.

1. Pneumonia bacteriană comunitară

Se produce în afara unui serviciu de îngrijire medicală. Este cea mai frecventă formă de pneumonie bacteriană, al cărei agent patogen se transmite pe cale aeriană (picături Pflugge – prin tuse sau strănut de la o altă persoană), prin inhalare din căile aeriene superioare proprii, prin contact direct cu obiecte/tegumente contaminate sau agentul microbian poate ajune în fluxul sanguin din orice sursă (soluție de continuitate la nivelul tegumentelor și mucoaselor, în cadrul unei infecții din organism etc.) și de aici poate fi depozitat în plămâni, cauzând pneumonia.

Agenții cauzali cei mai importanți ai pneumoniei comunitare sunt:

  • Streptococcus pneumoniae - agentul etiologic cel mai frecvent al pneumoniei bacteriene.
  • Haemophilus influenzae - al doilea agent cauzal al pneumoniei bacteriene, în special la copilul mic. Poate cauza infecție chiar și la nivelul organismelor cu sistemul imun normal funcțional.
  • Klebsiella pneumoniae cauzează infecții mai ales la nivelul organismelor cu sistemul imunitar supresat.
  • Staphylococcus aureus este o bacterie întâlnită mai frecvent ca agent etiologic al infecțiilor la pacienții cu boli cronice, utilizatorii de droguri sau copiii mici.

2. Pneumonia contractată în spital

Se dezvoltă la pacienții internați în spital pentru o altă patologie, fiind cauzată de germeni din spital, care, de obicei, prezintă o înaltă rezistență la antibiotice.

Pacienții din unitățile de terapie intensivă care necesită respirație asistată sunt printre cei mai predispuși să facă pneumonie, cunoscută și sub numele de pneumonie de ventilație.

Acest tip de pneumonie se dezvoltă după 2-3 zile de la internare, fiind una din manifestările clinice ale așa-ziselor „infecții nozocomiale”. Aspirația joacă un rol important în patogenia pneumoniei nozocomiale. În câteva zile de la internare, orofaringele pacienților spitalizați este colonizat cu germeni din spital, care pot fi aspirați, ajungând astfel în plămâni. Aspirația se produce mai ales în cazul în care este perturbat reflexul faringian normal, cum ar fi o leziune cerebrală, convulsii, probleme de deglutiție sau utilizarea excesivă de alcool sau droguri.

Agenții cauzali cei mai frecvenți ai pneumoniei contractate în spital sunt Staphylococcus aureus meticilino-rezistent (MRSA), Pseudomonas aeruginosa și alte bacterii gram-negative, agenți patogeni cunoscuți ca fiind cu un pattern de rezistență înaltă la antibiotice.

3. Pneumonia combinată (bacteriană și virală) și pneumonia bacteriană secundară

Se pot produce în timpul sau la o scurtă perioadă după infecția cu virus gripal, cea mai comună infecție bacteriană secundară fiind pneumonia. Rata de mortalitate crescută în timpul pandemiilor de gripă este în principal cauzată de pneumonia bacteriană secundară.

Patogenia pneumoniei bacteriene

Bacteriile intră frecvent în tractul respirator, însă nu determină în mod normal pneumonia, datorită mecanismelor de apărare ale organismului uman.

Pneumonia se dezvoltă, de obicei, ca rezultat al pătrunderii în plămâni a unui agent patogen foarte virulent sau a unui inocul foarte bogat de germeni și/sau al unui mecanism de apărare deteriorat al organismului. Dacă în prima fază a colonizării microorganismele se sustrag mecanismelor de apărare ale căilor respiratorii superioare, macrofagele alveolare sunt capabile să elimine agenții infecțioși fără a declanșa un răspuns inflamator sau imun semnificativ. Însă dacă agentul patogen este virulent sau prezent într-un număr suficient de mare, acesta poate învinge macrofagele și determină o activare pe scară largă a mecanismelor de apărare sistemice.

  • În cazul indivizilor nespitalizați, bacteriile ajung în plămâni prin una din cele 4 căi: i) inhalarea microorganismelor eliberate în aer, prin tuse sau strănut, de o altă persoană infectată; ii) aspirația bacteriilor din căile aeriene superioare proprii; iii) contactul cu diverse obiecte, situsuri contaminate; iv) răspândirea pe cale hematogenă. Când bacteriile ajung în tractul respirator inferior, ele aderă la pereții bronhiilor și broșiolelor, se multiplică și determină eliberarea mai multor mediatori chimici ai inflamației, infiltrarea leucocitelor din sânge și activarea răspunsului imun. Pneumonia bacteriană se asociază cu hipoxemie și hipercapnie, din cauză că exsudatul inflamator (sau puroiul) se colectează în spațiile alveolare și interferează cu difuzia oxigenului și a dioxidului de carbon. Exsudatul inflamator tinde să se solidifice și expectorația sputei devine dificilă. Ca urmare a inflamației apar și alte simptome ale pneumoniei, precum febră și dureri în piept.
  • Colonizarea faringelui și, posibil, a stomacului cu bacterii patogene din spital, urmată de aspirarea secrețiilor infectate în căile aeriene inferioare, este cel mai important factor în patogenia pneumoniei contractate în spital. Această colonizare este favorizată de câțiva factori exogeni: i) instrumentația căilor aeriene cu sonde nazogastrice sau endotraheale contaminate; ii) contaminarea prin mâini murdare; iii) emergența rezistenței antibacteriene prin utilizarea tratamentelor cu antibiotice cu spectru larg; iv) mecanismele de apărare ale organismului uman scăzute (comorbidități, vârsta avansată, malnutriție, conștiența alterată, tulburări de înghițire, imunodeficiență etc.)
  • Patogenia pneumoniei pneumococice, cea mai comună formă de pneumonie bacteriană, a fost foarte studiată. În faza inițială, S. pneumoniae se atașează și colonizează celulele nazofaringelui, dar în acest stadiu nu apar manifestări clinice ale bolii, datorită apărării organismului sănătos, care poate elimina agentul patogen. Depășirea primelor bariere de apărare ale organismului uman de către pneumococi are loc din cauza factorilor de virulență ai acestora și a infecțiilor virale ale tractului respirator, pe de o parte, și a mecanismelor de apărare depreciate ale organismului uman, pe de altă parte. Virusurile pot leza celulele mucoasei tractului respirator, favorizând aderarea bacteriană și creșterea producției de mucus, care protejează pneumococii de fagocitare. La nivelul alveolelor, pneumococii aderă la pereții alveolari și prin intermediul factorilor săi de virulență determină un proces inflamator, cu revărsare de fluid, celule sanguine și fibrină din circulație, ceea ce conduce la condensarea plămânilor. Fluidul din căile aeriene inferioare creează un mediu favorabil pentru multiplicarea ulterioară a pneumococilor și ajută la răspândirea infecției în regiunile adiacente plămânului.
  • În timpul infecției combinate (virală și bacteriană), virusul interacționează cu răspunsul gazdei, dar și cu inflamația produsă de bacterie, stimulând colonizarea bacteriană, precum și replicarea virală. Ex.: activitatea proteazei, exprimată de S. aureus, a determinat la șoareci o creștere a virulenței virusului gripal de tip A prin clivarea hemaglutininei virale.
  • Pneumonia secundară gripei este mai puțin complicată decât pneumonia cu etiologie combinată, deoarece virusul a fost eliminat, implicând numai schimbări induse de virus. De exemplu: leziuni ale epiteliului căilor aeriene, determinate de virus, conduc la creșterea colonizării bacteriilor la nivelul membranei bazale; neuraminidaza virală favorizează aderarea pneumococilor la celulele epiteliale ale căilor aeriene, precum și creșterea bacteriană și diseminarea acestora. Studii cu modele experimentale pe șoareci au arătat că în patogenia pneumoniei bacteriene secundare a fost implicată o proteină proapoptotică (PB1-F2), exprimată de majoritatea tulpinilor de virus gripal tip A. Șoarecii infectați cu tulpini virale lipsite de această proteină proapoptotică nu au prezentat complicații bacteriene secundare. În contrast cu neuraminidaza virală, neuraminidaza bacteriană nu a fost implicată în patogenia pneumoniei combinate - virală și bacteriană, și nici în patogenia pneumoniei secundare gripei. Similar, hialuronidaza pneumococică a fost identificată ca un factor de virulență pentru pneumonia pneumococică primară, dar nu a avut nici un impact asupra pneumoniei secundare gripei.

Factori de risc

Oricine poate dezvolta o pneumonie bacteriană, dar anumiți indivizi prezintă un risc mult mai mare decât alții.

Factorii de risc care cresc șansele pentru o pneumonie bacteriană sunt:

  • Grupele de vârstă cu risc crescut (copiii și adulții peste 65 de ani).
  • Boli cronice ale plămânilor (BPOC, bronșiectazia, fibroza chistică).
  • Alte boli cronice: boala cardiacă, ciroza hepatică, diabetul etc.
  • Boli care afectează starea de conștiență sau determină dificultăți la înghițire (accident vascular, demență, boala Parkinson sau alte condiții neurologice).
  • Sistem imun supresat din cauza unor boli (HIV, cancer), medicamente sau tulburări autoimune.
  • Intervenție chirurgicală, traumatism sau o infecție virală recente.
  • Antibioterapie recentă - alterează flora bacteriană normală.
  • Fumători, consum excesiv de alcool.
  • Cei care trăiesc în servicii de îngrijire medicală (ex.: azil de bătrâni).
  • Etc. 

Semnele și simptomele pneumoniei

Semnele și simptomele pneumoniei variază de la forme medii la severe, în funcție de mai mulți factori, precum: specia agentului etiologic, vârsta și condițiile de sănătate ale pacientului. Semnele și simptomele medii sunt adesea similare cu cele ale unei răceli sau viroze, cu deosebirea că durata bolii este mai mare. De obicei, simptomele debutează brusc (în 24-48 de ore), cu progresie rapidă a bolii, dar în unele situații pot debuta și insidios, în mai multe zile.

Simptomele cele mai comune sunt:

  • Tusea - care se poate însoți de expectorație consistentă de culoare galbenă, verzuie, maronie sau sanguinolentă
  • Febra (>380C), ce poate fi însoțită de frisoane și transpirație
  • Dispneea
  • Durerea toracică la respirație sau tuse.

Alte simptome mai pot fi:

  • Oboseală
  • Grețuri, scăderea apetitului, vomă sau diaree
  • Stare generală alterată
  • Hemoptizie
  • Cefalee
  • Respirație șuierătoare
  • Dureri musculare și articulare.

Simptomele pot varia în funcție de vârstă:

  • Nou-născuții și sugarii pot să nu prezinte nici un semn de infecție sau pot prezenta febră, tuse și vomă. Pot fi agitați sau obosiți și fără energie sau pot prezenta dificultăți de respirație sau alimentație.
  • Persoanele peste 65 de ani sau cele cu comorbidități cronice pot avea uneori temperatura corpului mai scăzută decât cea normală; uneori pot prezenta schimbări bruște ale conștienței (confuzie, dezorientare).

Simptomele pot varia, de asemenea, și în funcție de etiologia bacteriană sau virală a pneumoniei:

  • În pneumonia bacteriană, febra poate ajunge la peste 400C, cu transpirație abundentă; buzele și unghiile pot căpăta o culoare albăstruie din cauza lipsei de oxigen în sânge; pacientul poate fi confuz și dezorientat, mai ales cei peste vârsta de 65 de ani.
  • Simptomele inițiale ale pneumoniei virale sunt aceleași cu cele ale gripei: febră, tuse uscată, cefaleee, dureri musculare și slăbiciune. După 12-36 de ore se observă creșterea dispneei și a tusei, cu producerea unei mici cantități de mucus. De asemenea, crește și febra și se poate observa cianozarea buzelor.
Pneumonia bacteriana
Figura 1. Frotiu din spută cu Streptococcus pneumoniae: coci gram-pozitivi, dispuși izolați și în diplo și leucocite - polimorfonucleare


Complicațiile pneumoniei 

Complicațiile pneumoniei bacteriene pot fi întâlnite mai des la persoanele cu risc crescut, cele mai frecvente fiind:

  • Distrugeri locale ale țesutului pulmonar cu cicatrizări ulterioare și scădere semnificativă a schimbului de gaze.
  • Bronșiectazii.
  • Insuficiență respiratorie, cu dependență de ventilație mecanică.
  • Bacteremia. Bacteriile pătrund din plămân în fluxul sanguin și se răspândesc în organismul uman, putând cauza leziuni la nivelul diverselor organe, cu insuficiență funcțională a acestora.
  • Pleurezia este inflamația pleurei, numită și pleurită. Uneori se poate acumula în spațiul pleural mai mult lichid; acest fenomen este numit efuzie pleurală. Efuzia pleurală afectează aproape jumătate din pacienții internați în spital cu pneumonie. La aproximativ 1 din 10 cazuri de pneumonie tratată în spital, lichidul din efuzia pleurală se infectează cu bacterii, ceea ce determină formarea puroiului în spațiul pleural, numit empiem. De obicei, acest fluid infectat este drenat prin puncție, însă în cazurile severe poate fi necesară o intervenție chirurgicală pentru drenarea puroiului și remedierea leziunilor pleurei și plămânilor.
  • Abcesul pulmonar este o complicație rară a pneumoniei, mai frecvent întâlnită la pacienții cu o boală preexistentă sau alți factori de risc, care presupune o intervenție chirurgicală pentru a elimina secțiunea afectată a plămânului.
  • Septicemia este o altă complicație rară și foarte severă a pneumoniei, care reprezintă, practic, o infectare bacteriană a sângelui, cu răspândirea infecției în tot organismul și localizarea acesteia în diferite organe (infecții metastatice). Este o boală infecțioasă foarte serioasă, necesitând tratamente cu doze mari de antibiotice, administrate intravenos, boală care se poate solda cu sechele grave, insuficiență organică, în funcție de organele metastazate, șoc septic și chiar deces.

Diagnosticul pneumoniei bacteriene

  • Examenul fizic poate prezenta aspecte diferite, în funcție de tipul microorganismului, severitatea pneumoniei și gradul de risc al pacientului, cum ar fi febra sau hipotermia, respirație rapidă, superficială, tahicardie sau bradicardie, cianoză etc.

La percuţia şi auscultaţia plămânului, inițial pot să nu apară modificări patologice, dar ulterior poate apărea sindromul de condensare (matitate, vibrații vocale accentuate, suflu tubar, raluri crepitante) sau/și sindromul lichidian pleural.

  • Radiografia: i) poate pune în evidență gradul de afectare a plămânilor (opacitate lobară sau numai la nivelul unui segment al plămânului - observată de obicei în pneumonia pneumococică; leziuni cavitare și bombarea fisurilor pulmonare - cauzate de K. pneumoniae și S. aureus; cavitație și pleurezie - cauzate de S. aureus, infecții cu germeni anaerobi și gram-negativi; Legionella tinde să afecteze câmpurile pulmonare inferioare, iar Klebsiella tinde să afecteze zone pulmonare superioare); ii) poate face diagnosticul diferențial cu alte infecții/afecțiuni de la nivelul toracelui.
  • Alte teste

 Testele microbiologice se recomandă să fie efectuate înainte de începerea antibioterapiei. Examenul sputei, al lichidului pleural, hemocultura și detectarea antigenului bacterian în urină sunt investigații ce pot fi realizate prin metode:

- clasice - fenotipice (examen macroscopic și microscopic al acestor prelevate biologice, cultura acestora pe medii speciale, pentru izolarea și identificarea agentului patogen, ca și testarea susceptibilității la antibiotice);

- moleculare (PCR pentru detectarea directă a ADN-ului bacterian din prelevatele biologice), acestea fiind metode rapide, care pot fi utilizate în special pentru diagnosticul etiologic în cazul formelor foarte severe, în vederea instituirii timpurii a unui tratament țintit și eficient.

Investigațiile pot varia în funcție de severitatea pneumoniei:

1. În cazul pneumoniilor comunitare tratate ambulator nu se recomandă întotdeauna examenul sputei, mai ales în cazurile în care expectorația nu este bogată; însă examinarea sputei poate fi luată în considerare dacă antibioterapia empirică nu a dat rezultate.

2. Pentru pacienții internați în spital

 Examenul microbiologic al sputei este un test prin care putem izola și identifica agentul etiologic al pneumoniei. Examenul macroscopic al sputei poate sugera agentul etiologic; astfel, în cazul infecției cu pneumococi, sputa poate fi sanguinolentă sau ruginie; pacienții cu pneumonie cauzată de Pseudomonas sau Haemophilus pot avea o expectorație verzuie; infecțiile cu anaerobi produc de obicei spută cu miros fetid, iar Klebsiella și S. pneumoniae serotip 3 determină producerea de spută groasă, de culoare roșu închis. Colorația gram a frotiurilor efectuate din spută ne ajută pentru un diagnostic diferențial între pneumonia virală și bacteriană, între bacteriile gram-pozitive și gram-negative. Totuși, nu totdeauna este posibilă obținerea unui diagnostic etiologic de certitudine. Examinarea sputei ne poate furniza un diagnostic corect în aproximativ 50% din cazuri, o cauză a acestui aspect fiind recoltarea prelevatelor biologice după ce pacientul a luat deja antibiotice.

 Cultura lichidului pleural ne poate oferi date importante pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei, dar cu aceeași condiție - recoltarea să fie realizată înainte de instituirea antibioterapiei.

 Detectarea din urină a antigenului pneumococic sau a Legionella pneumophila poate aduce date rapide și utile pentru diagnosticul etiologic al pneumoniei.

 Hemocultura. În cazul infecțiilor bacteriene invazive (în cazul nostru - pneumonie asociată cu bacteriemie), hemocultura ne poate aduce, de asemenea, date utile prin izolarea agentului patogen din sângele pacientului. Hemoculturile sunt pozitive în aproximativ 40% din cazuri, ceea ce ne confirmă agentul cauzal al pneumoniei. Culturile pot necesita 24-48 de ore de incubare până la obținerea rezultatelor.

 Alte teste ale sângelui sunt efectuate pentru a ajuta sau confirma diagnosticul de pneumonie bacteriană. Se poate observa leucocitoză (>15.000 leucocite/mm3) cu neutrofilie și devierea formulei leucocitare la stânga, deși absența leucocitozei nu infirmă diagnosticul de pneumonie bacteriană la vârstnici și la alți pacienți cu comorbidități. Leucopenia poate fi un semn de rău-augur de septicemie iminentă, prevestind un prognostic nefavorabil. O evaluare a gazelor din sângele arterial poate evidenția hipoxemia și acidoza respiratorie, ceea ce impune internarea în spital sau suplimentarea cu oxigen.

 Tomografia computerizată (CT). În cazul unui diagnostic incert, se poate apela și la tomografia computerizată cu rezoluție înaltă, pentru scanarea regiunii toracice, în acest fel obținându-se imagini detaliate ale plămânilor, care ajută la clarificarea diagnosticului. 

Tratament

Scopul principal al tratamentului pneumoniei implică eradicarea infecției și prevenirea complicațiilor. Linia directoare a farmacoterapiei pneumoniei bacteriene este tratamentul cu antibiotice.

Un tratament specific și eficient depinde de gradul de severitate al acesteia, de vârsta și comorbiditățile pacientului, precum și de agentul cauzal, suspectat sau identificat, al pneumoniei.

Pacienții cu pneumonie de severitate scăzută sau medie și fără alte complicații pot fi tratați la domiciliu cu antibiotic administrat pe cale orală. În aceste situații, cei mai mulți specialiști aleg în mod empiric antibioterapia, amoxicilina rămânând antibioticul preferat, iar în caz de alergie la peniciline, alternativa este reprezentată de doxiciclină sau claritromicină. În același timp trebuie luate măsuri precum: repausul la pat, hidratarea adecvată, corectarea electroliților din ser, controlul tusei și al febrei, însănătoșirea putând fi obținută în 1 până la 3 săptămâni. Important de menționat - a nu se administra aspirină la copii.

În schimb, cazurile severe vor fi internate în spital, multe dintre acestea putând amenința viața. În aceste cazuri se impune realizarea unei radiografii pulmonare și recoltarea prelevatelor biologice, urmate de instituirea imediată a antibioterapiei pe cale intravenoasă. În situațiile foarte grave este necesară respirația asistată, iar perioada de tratament poate fi prelungită de la 7 la 14 sau 21 de zile (de exemplu, atunci când se suspectează sau se identifică Staphylococcus aureus ori bacili gram-negativi enterici).

Prevenirea pneumoniei

Se poate realiza prin:

  • Vaccinare

 Vaccinarea antigripală. Se efectuează anual pentru prevenirea gripei sezonale. Prevenirea gripei este o cale foarte bună de a preveni și pneumonia bacteriană, care poate fi combinată cu pneumonia virală, sau pneumonia bacteriană secundară infecției gripale.

 Vaccinarea antipneumococică. Este recomandată în special pentru copiii sub 5 ani și adulții peste 65 de ani, dar și pentru toți pacienții cu risc crescut în dezvoltarea pneumoniei pneumococice. Există două tipuri de vaccin pneumococic: i) vaccin pneumococic polizaharidic 23 (VPP23) - protejează față de 23 de serotipuri din cele peste 90 de serotipuri pneumococice, dar care nu este imunogen pentru copiii mici; ii) vaccin pneumococic conjugat (VPC) - polizaharidul pneumococic specific de tip este conjugat la o proteină purtătoare (ex.: proteina de membrană externă de la H. influenzae necapsulat, toxina tetanică sau difterică). Există două vaccinuri pneumococice conjugate: VPC10 și VPC13, care protejează față de 10 și, respectiv, 13 serotipuri pneumococice; VPC poate fi utilizat în special pentru copiii sub 2 ani, dar și pentru celelalte categorii de pacienți.

 Vaccinarea anti-Haemophilus influenzae tip b se realizează cu un vaccin polizaharidic conjugat tip b, foarte important pentru reducerea morbidității și mortalității la copiii sub 5 ani.

 Mai pot fi menționate câteva vaccinuri ce pot conferi protecție față de infecțiile bacteriene și virale: tusea convulsivă, rujeola, varicela, toate aceste vaccinuri fiind eficiente în prevenirea pneumoniei bacteriene.

  • Alte măsuri de prevenire includ bunele deprinderi pentru sănătate:

 Nutriția adecvată este foarte importantă pentru toți pacienții, necesară pentru îmbunătățirea mecanismelor naturale de apărare, dar în special pentru copiii mici, începând chiar cu alăptarea exclusivă în primele 6 luni de viață.

 Încurajarea unei igiene adecvate, în special în casele aglomerate, spălarea mâinilor înainte de a mânca sau de a preparara alimentele.

 Renunțarea la fumat, fumătorii fiind considerați persoane cu risc crescut de îmbolnăvire, din cauza leziunilor pe care tutunul le poate cauza la nivelul plămânilor.  

Bibliografie

1. Australian Government Department of Health and Ageing. National Immunisation Program. Pneumococcal disease: Pneumococcal immunisation for Older Australians. www.health.gov.au/internet/immunise/publishing.nsf/Content/immunise-pneumococcal#older (accessed 19 March 2012).
2. Australian Government Department of Health and Ageing. Therapeutic Goods Administration. Pneumovax23 - recommendation about revaccination. www.tga.gov.au/safety/alerts-medicine-pneumovax-110416.htm (accessed 19 March 2012).
3. Bacterial pneumonia, retrieved from Bruyere_Case13_001-012_DS.pdf
4. Centers for Disease Control and Prevention. Prevention of Pneumococcal Disease Among Infants and Children - Use of 13-Valent Pneumococcal Conjugate Vaccine and 23-Valent Pneumococcal Polysaccharide Vaccine. MMWR 2010;59 (RR11): 1 -18.
5. Centers for Disease Control and Prevention. Haemophilus influenzae type b. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases, 13th Edition April, 2015.
6. CDC.gov. Pneumococcal Vaccination. (2015, July 21). Retrieved from  http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pneumo/default.htm?s_cid=cs_797.
7. Didierlaurent A, Goulding J, Patel S, Snelgrove R, Low L, Bebien M, Lawrence T, van Rijt LS, Lambrecht BN, Sirard JC, Hussell T. Sustained desensitization to bacterial Toll-like receptor ligands after resolution of respiratory influenza infection. J Exp Med. 2008;205:323–329. doi: 10.1084/jem.20070891. [PMC free article] [PubMed] 
8. Gupta, R. K., George, R. C., & Nguyen-Van-Tam, J. S. (2008, August). Bacterial pneumonia and pandemic influenza planning. Emerging Infectious Diseases, 14(8). Retrieved from http://wwwnc.cdc.gov/eid/article/14/8/07-0751_article.htm
9. Haemophilus influenzae type b – retrieved from http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/hib.pdf
10. Harris AM, Beekmann SE, Polgreen PM, Moore MR. Rapid Urine Antigen Testing for Streptococcus pneumoniae in Adults with Community-acquired Pneumonia: Clinical Use and Barriers. Diagn Micr Infec Dis. 2014;79:454-7.
11. Jakab GJ. Mechanisms of bacterial superinfections in viral pneumonias. Schweiz Med Wschr.1985;115:75–86. [PubMed]
12. Jones WT, Menna JH, Wennerstrom DE. Lethal synergism induced in mice by influenza type A virus and type Ia group B streptococci. Infect Immun. 1983;41:618–623. [PMC free article] [PubMed]
13. King QO, Lei B, Harmsen AG. Pneumococcal surface protein A contributes to secondary Streptococcus pneumoniae infection after influenza virus infection. J Infect Dis. 2009;200:537–545. doi: 10.1086/600871. [PMC free article] [PubMed] 
14. LaRocque Regina C., Edward T. Ryan. Respiratory Infections in trevelers. Retrieved from: http://wwwnc.cdc.gov/travel/yellowbook/2016/the-pre-travel-consultation/respiratory-infections
15. LeVine AM, Koeningsknecht V, Stark JM. Decreased pulmonary clearance of S. pneumoniaefollowing influenza A infection in mice. J Virol Methods. 2001;94:173–186. doi: 10.1016/S0166-0934(01)00287-7. [PubMed] 
16. Lim, W.S., S.V. Baudouin, R.C. George, A.T. Hill, C. Jamieson, I. Le Jeune, et al. "British Thoracic Society Guidelines for the Management of Community-Acquired Pneumonia in Adults: Update 2009."Thorax 64 (Suppl III) 2009: 1-55.
17. Livorsi DJ, Macneil JR, Cohn AC, et al. Invasive Haemophilus influenzae in the United States, 1999-2008: Epidemiology and outcomes. J Infect. 2012 Aug 15. [Epub ahead of print]
18. Mayo Clinic staff. Pneumonia. Mayo Clinic website. Available at: www.mayoclinic.com/health/ pneumonia/DS00135. Date accessed: May 2005.
19. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) infections. (2014, April 3). Retrieved from http://www.cdc.gov/mrsa/healthcare/index.html
20. Nuorti JP, Whitney CG. Prevention of pneumococcal disease among infants and children—use of 13-valent pneumococcal conjugate vaccine and 23-valent pneumococcal polysaccharide vaccine - recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep. 2010; 59(RR-11): 1-18.
21. Peltola VT, Murti KG, McCullers JA. Influenza virus neuraminidase contributes to secondary bacterial pneumonia. J Infect Dis. 2005;192:249-257. Doi: 10.1086/430954. [PMC free article] [PubMed]
22. Pilishvili Tamara, MPH; Brendan Noggle, BS; Matthew R. Moore. Pneumococcal Disease: Chapter 11-1. VPD Surveillance Manual, 5th Edition, 2012 
23. Pittet LA, Hall-Stoodley L, Rutkowski MR, Harmsen AG. Influenza virus infection decreases tracheal mucociliary velocity and clearance of Streptococcus pneumoniae. Am J Respir Cell Mol Biol.2010;42:450–460. doi: 10.1165/rcmb.2007-0417OC. [PMC free article] [PubMed] 
24. Plotkowski MC, Puchelle E, Beck G, Jacquot J, Hannoun C. Adherence of type I Streptococcus pneumoniae to tracheal epithelium of mice infected with influenza A/PR8 virus. Am Rev Respir Dis.1986;134:1040–1044. [PubMed]
25. Pneumonia, retrieved from www.lung.org
26. Pneumococcal vaccines WHO position paper - 2012. Weekly epidemiological record. No. 14, 2012, 87, 129-144,  http://www.who.int/wer
27. Respiratory-tract-infection, retrieved from:
http://www.nhs.uk/Conditions/Respiratory-tract-infection/Pages/Introduction.aspx
28. Respiratory Infections in travelers-CDC-2015.
29. Robinson KA, Baughman W, Rothrock G, Barrett NL, Pass M, Lexau C, et al. Epidemiology of invasive Streptococcus pneumoniae infections in the United States, 1995–1998: Opportunities for prevention in the conjugate vaccine era. JAMA. 2001; 285(13): 1729–35.
30. Schiffman George, Melissa Conrad Stöppler. Bacterial pneumonia. eMedicine Health website. Available at: www. emedicinehealth.com/bacterial_pneumonia/article_em.htm. Reviewed on 3/13/2015.
31. Sluijs KF van der, van Elden LJ, Nijhuis M, Schuurman R, Pater JM, Florquin S, Goldman M, Jansen HM, Lutter R, Poll T van der. IL-10 is an important mediator of the enhanced susceptibility to pneumococcal pneumonia after influenza infection. J Immunol. 2004;172:7603–7609. [PubMed]
32. Staphylococcus. (n.d.). Retrieved from: http://www.foodsafety.gov/poisoning/causes/bacteriaviruses/staphylococcus/
33. Tashiro M, Klenk HD, Rott R. Inhibitory effect of a protease inhibitor, leupeptin, on the development of influenza pneumonia, mediated by concomitant bacteria. J Gen Virol. 1987;68:2039–2041. doi: 10.1099/0022-1317-68-7-2039. [PubMed]
34. WHO. Pneumonia. Available at: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/en,Updated November 2015.