AUDIOLOGIE

Funcţia otolitică la pacienţii implantaţi cohlear

 Otolithic function in cochlear implanted patients

First published: 08 martie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.38.1.2018.1492

Abstract

Introduction. The cochlear implant is the gold standard treatment for profound and severe deafness that cannot be adequately corrected by hearing aids. The surgical procedure of implantation and the persistence of the electrode in the inner ear space may cause temporary dysfunction or permanent lesion of the vestibular receptors, especially of otolithic organs (sacculus and utricle). VEMP (Vestibular Evoked Miogenic Potentials) represents an electrophysiological method of the ves­tibular assessment protocol, testing the saccular func­tion (cervical VEMP) and the utricular function (ocular VEMP).
Materials and method. The study included a group of 27 patients, representing 32 implanted ears (12 patients with binaural implant and 8 patients with monoaural implant), which were tested with cervical and ocular VEMP after cochlear implantation. The results were compared with those of a control group represented by 22 non-implanted ears afected by profound hearing loss. Results. VEMP ocular testing indicated a normal utricular function in 59.32% of the implanted ears, while 40.63% showed utricular areflexia. Cervical VEMP testing showed that 65.63% of the implanted ears had normal saccular function, and 34.38% had saccular partial or complete deficit. In the control group, 65% of the ears showed physiological utricular response and 68.18% had normal saccular response.
Conclusions. The differences in the status of the otolithic receptors between the implanted ears and the control group suggests that cochlear implantation is a risk factor for peripheral vestibular lesions. 

Keywords
cochlear implant, ocular VEMP, cervical VEMP, utricular deficit, saccular deficit

Rezumat

Introducere. Implantul cohlear constituie tratamentul de referinţă (gold standard) în cazul surdităţii profunde şi în anumite cazuri de surditate severă care nu pot fi corectate corespunzător prin protezare auditivă. Atât procedura chirurgicală de implantare, cât şi persistenţa electrodului în spaţiul urechii interne pot fi cauze de disfuncţie temporară sau de leziune permanentă a receptorilor vestibulari, în special a saculei şi utriculei. VEMP (Vestibular Evoked Miogenic Potentials) reprezintă o metodă electrofiziologică de testare care face parte din protocolul de evaluare a vestibulopatiei periferice, obiectivând funcţia saculară prin cervical VEMP şi pe cea utriculară prin ocular VEMP.
Materiale şi metodă. Studiul a inclus un grup de 27 de pacienţi, însumând 32 de urechi implantate (12 pacienţi cu implant binaural şi 8 pacienţi cu implant monoaural), care au fost testaţi prin VEMP după implantarea cohleară. Rezultatele obţinute au fost comparate cu cele ale unui grup de control, cuprinzând 22 de urechi cu hipoacuzie profundă neimplantate. Rezultate. Testarea prin ocular VEMP a indicat o funcţie utriculară normală la 59,32% dintre urechile implantate, în timp ce la 40,63% s-a pus în evidenţă areflexie utriculară. Testarea prin cervical VEMP a arătat că 65,63% dintre urechile implantate au prezentat funcţie saculară normală, iar la 34,38% s-a identificat hiporeflexie sau areflexie saculară. În cazul grupului de control, 65% dintre urechi au prezentat răspuns utricular fiziologic şi 68,18% răspuns sacular normal.
Concluzii. Diferenţele statusului receptorilor otolitici evidenţiate de studiul nostru între urechile implantate şi grupul de control susţin faptul că implantarea cohleară reprezintă un factor de risc pentru leziunile vestibulare periferice. 

Introducere

Implantul cohlear constituie tratamentul de referinţă (gold standard) în cazul surdităţii profunde şi în anumite cazuri de surditate severă, care nu pot fi corectate corespunzător prin protezare auditivă convenţională. Încurajată de rezultate optime în recuperarea auditiv-verbală, utilizarea implantului cohlear s-a extins progresiv în toată lumea, dar şi în România în ultimii ani, ca singură soluţie de tratament pentru adulţi, dar mai ales pentru copiii cu surditate congenitală sau progresivă, implantarea ambelor urechi devenind un standard în surditatea bilaterală la copil. Una dintre posibilele complicaţii ale acestei proceduri este lezarea aparatului vestibular (simptomatică sau asimptomatică). Aceasta poate fi temporară (disfuncţie senzorială) sau permanentă (leziune senzorială). Deficitul vestibular poate fi acut, manifest postoperator, sau lent progresiv. Mecanismele responsabile pentru aceste fenomene sunt traumatismul chirurgical produs prin introducerea portelectrodului în cohlee, dar şi modificările histopatologice produse prin prezenţa îndelungată a acestuia în structurile urechii interne(1,2,3). Necesitatea implantării bilaterale la copii implică însă cunoaşterea acestor riscuri, întrucât deficitul vestibular bilateral reprezintă un impediment în dezvoltarea motorie a copilului şi este mult mai dificil de compensat decât deficitul vestibular unilateral(4). Deşi există o mare discrepanţă a procentelor(5,6,7,8,9,10) prezentate de diverse studii de specialitate, acestea arată că structurile cele mai expuse riscului sunt sacula şi utricula. Riscul de leziune intraoperatorie a saculei(11) este mai mare ca urmare a vecinătăţii anatomice cu cohleea, aşa cum confirmă şi studiile anatomopatologice(12,13).

Sindromul vestibular acut postoperatoriu se corelează cu următoarele cauze: traumatismul chirurgical al labirintului, fistula perilimfatică, fenomenul gusher intraoperator, vertijul paroxistic poziţional benign (VPPB). Instabilitatea persistentă poate sugera o leziune otolitică prin mecanism traumatic, reacţie autoimună postoperatorie sau hidrops endolimfatic. Simptomatologia vestibulară poate apărea, de asemenea, ca un efect advers produs prin stimularea electrică a nervului vestibular, concomitentă cu activarea implantului cohlear.

În cadrul bilanţului funcţional vestibular există posibilitatea evaluării obiective a funcţiei otolitice prin potenţialele evocate miogenice vestibulare (VEMP – Vestibular Evoked Myogenic Potentials). Acestea sunt potenţiale musculare înregistrate la nivelul muşchilor sternocleidomastoidieni (cervical VEMP) şi al muşchilor perioculari (ocular VEMP), obţinute prin stimularea vibratorie a saculei şi respectiv a utriculei şi reprezentate grafic prin complexe de unde pozitive şi negative (P1 şi N1) cu latenţe cuprinse între 13 şi 30 ms(14,15,16).

Scopul studiului actual este de a evalua statusul receptorilor otolitici (sacula şi utricula) la un grup de urechi cu implant cohlear comparativ cu funcţia otolitică a urechilor cu surditate neurosenzorială profundă neimplantate.

Materiale şi metodă

În studiul retrospectiv realizat au fost incluşi 27 de pacienţi adulţi (media de vârstă fiind 42,4 ani). Dintre aceştia, 12 pacienţi au fost implantaţi cu implant cohlear binaural, 8 pacienţi cu implant cohlear monoaural, iar 7 au fost pacienţi cu surditate fără implant cohlear. Astfel, lotul de studiu a cuprins 32 de urechi implantate, cu o medie de vârstă de 41,71 ani, iar lotul de control a inclus 22 de urechi neimplantate, cu o medie de vârstă de 42,95 ani. Au fost excluşi pacienţii cu hipoacuzie de cauză posttraumatică, cu otospongioză labirintizată, cu hipoacuzie postmeningitică, cu antecedente de chirurgie otologică sau patologie vestibulară. Intervenţia a fost executată de acelaşi chirurg, tehnica chirurgicală implicând incizia retroauriculară, mastoidectomia, timpanotomia posterioară şi introducerea portelectrodului prin fereastra rotundă sau prin intermediul unei cohleostomii. Dispozitivele utilizate au fost: Cochlear (CI 24R şi CI 522), MedEl (Concerto şi Synchrony) şi Oticon/Neurelec (Digisonic SP şi Digisonic SP Binaural). Radiografia postoperatorie de stâncă temporală a confirmat poziţionarea corectă a portelectrodului în cohlee. Intervalul de timp ce a decurs între intervenţie şi evaluarea vestibulară la pacienţii implantaţi a fost cuprins între 2 şi 22 de luni.

Pentru înregistrarea VEMP a fost utilizat echipamentul de înregistrare a potenţialelor electrice evocate Eclipse produs de Interacustics, Danemarca. Parametrii de stimulare utilizaţi pentru cervical VEMP au fost: stimulul tone burst cu o frecvenţă de 500 Hz, durata de 2 ms la o intensitate de 100 dBnHL prin căşti insert, frecvenţa de stimulare de 5,1 stimuli pe secundă, între 150 şi 200 de stimuli pe înregistrare. Pentru ocular VEMP au fost folosiţi următorii parametri de stimulare: stimulul tone burst cu o frecvenţă de 500 Hz, durata de 2 ms la o intensitate de 100 dBnHL prin căşti insert, frecvenţa de stimulare de 5,1 stimuli pe secundă, între 120 şi 150 de stimuli pentru un traseu.

Înregistrarea a fost efectuată în mediu atenuat fonic, cu pacientul întins pe patul de examinare, pentru miorelaxare generală. După pregătirea suprafeţei cutanate prin decapaj şi degresare superficială, s-au plasat electrozii de contact în zona frontală mediană, retroauricular bilateral şi la nivelul muşchiului sternocleidomastoidian (treimea medie) pentru culegerea cVEMP. Pentru oVEMP, electrozii activi s-au poziţionat în zona perioculară (infraorbitar). Stimularea acustică s-a făcut prin căşti aeriene de tip insert în conductul auditiv extern bilateral. Poziţia de înregistrare a pacientului pentru cVEMP este cu capul uşor ridicat şi rotit, pentru a determina o contracţie a muşchiului sternocleidomastoidian. Pentru oVEMP pacientul este în decubit dorsal, menţinând privirea direcţionată superior pe parcursul înregistrării. Răspunsul urmărit este o undă bifazică (complex bifazic precoce) P1-N1, înregistrată în urma stimulării sonore (care reprezintă un stimul vibraţional pentru utriculă şi saculă). Uneori este prezent şi un complex bifazic intermediar P2-N2, cu probabilă origine cohleară, fără relevanţă clinică. Parametrii complexului P1-N1 au fost analizaţi atât pentru cervical VEMP, cât şi pentru ocular VEMP.

Rezultate şi discuţii

Evaluarea funcţiei otolitice saculare a indicat parametri normali ai cVEMP la 21 dintre cele 32 de urechi implantate (65,62%) şi la 15 dintre cele 22 de urechi fără implant cohlear (68,18%). S-au identificat disfuncţii saculare în cazul a 11 urechi dintre 32 implantate (34,38%) şi a 7 urechi dintre 22 neimplantate (31,82%). Astfel, în lotul de urechi implantate, comparativ cu lotul de control, prevalenţa afectării saculare a fost mai mare, susţinând probabilitatea unor leziuni datorate implantării cohleare (figura 1).
 

Figura 1. Statusul funcţional al saculei la urechile implantate cohlear comparativ cu urechile neimplantate
Figura 1. Statusul funcţional al saculei la urechile implantate cohlear comparativ cu urechile neimplantate

În cazul senzorului utricular, prin oVEMP s-au identificat parametri normali la 19 dintre cele 32 de urechi implantate (59,32%) şi la 13 din 22 de urechi fără implant (65%). Utricula a prezentat deteriorări la 12 dintre 32 de urechi implantate (40,63%) şi la 9 dintre cele 22 de urechi neimplantate (35%), procentul mai mare al patologiei la urechile cu implant cohlear faţă de cele neimplantate susţinând riscul afectării vestibulare prin intervenţia chirurgicală (figura 2).
 

Figura 2. Statusul funcţional al utriculei la urechile implantate cohlear comparativ cu urechile neimplantate
Figura 2. Statusul funcţional al utriculei la urechile implantate cohlear comparativ cu urechile neimplantate

În cadrul studiului nostru, utricula a fost senzorul cel mai afectat, toate cazurile de deficit utricular reprezentând, de fapt, areflexii. Aşa cum se observă în figura 3, în afectarea saculară, cazurile de areflexie au fost mai numeroase decât cele de hiporeflexie (72,72% faţă de 27,27%), fapt ce confirmă datele din literatură(17,18).
 

Figura 3. Severitatea afectării otolitice la urechile implantate cohlear
Figura 3. Severitatea afectării otolitice la urechile implantate cohlear

Considerând cele două loturi de studiu, prevalenţa leziunii vestibulare este mai crescută în cazul lotului de urechi implantate. Loturile sunt omogene din punctul de vedere al mediei de vârstă, ceea ce permite excluderea unor factori de risc asociaţi vârstei avansate pentru deficitul vestibular. Astfel, diferenţa poate fi atribuită riscului chirurgical.Deficitul utricular este reprezentat doar de areflexii; acest senzor ar putea avea o susceptibilitate mai mare la traumatismul chirurgical. În unele cazuri de implant monoaural cu deficit utricular, urechea contralaterală a prezentat funcţie utriculară normală, un argument în plus în susţinerea deficitului de cauză chirurgicală.

Concluzii

Utilizarea implantului cohlear ca metodă de reabilitare a hipoacuziilor neurosenzoriale profunde la populaţii de pacienţi din ce în ce mai largi implică şi creşterea numărului de pacienţi cu deficite vestibulare secundare chirurgiei urechii interne. Cunoaşterea şi acceptarea informată a riscurilor legate de procedura chirurgicală nu sunt o condiţie suficientă pentru scăderea efectelor nedorite vestibulare, care pot fi puse în evidenţă prin evaluarea funcţională pre- şi postoperatorie a pacienţilor candidaţi la implant cohlear.

Riscul de lezare vestibulară trebuie diminuat prin alegerea unui abord chirurgical minim invaziv şi prin proiectarea unor dispozitive mai miniaturizate, cu impact scăzut asupra spaţiului labirintic vestibular.

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. O’Connell BP, Hunter JB, Wanna GB. The importance of electrode location in cochlear implantation. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2016;1(6):169-174.
  2. Handzel O, Burgess BJ, Nadol JB. Histopathology of the peripheral vestibular system after cochlear implantation in human. Otol Neurotol. 2006;27(1):57–64.
  3. Tien HC, Linthicum FH. Histopathologic changes in the vestibule after cochlear implantation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4):260-264.
  4. Georgescu M, Stoian S, Mogoanta CA, Ciubotaru GV. Vestibulary rehabilitation – election treatment method for compensating vestibular impairment. Rom J Morphol Embryo. 2012;53(3): 651-656.
  5. Enticott JC, Tari S, Koh SM, Dowell RC, O'Leary SJ. Cochlear implant and vestibular function. Otol Neurotol. 2006;27(6): 824-830.
  6. Filipo R, Patrizi M, La Gamma R, D'Elia C, La Rosa G, Barbara M. Vestibular impairement and cochlear implantation. Acta Otolaryngol. 2006;126:1266-1274.
  7. Fina M, Skinner M, Goebel JA, Piccirillo JF, Neely JG. Vestibular dysfunction after cochlear implantation. Otology & Neurotology. 2003;24(2):234–242.
  8. Huygen PL, Hinderink JB, van den Broek P, van den Borne S, Brokx JP, Mens LH, Admiraal RJ. The risk of vestibular function loss after intracochlear implantation. Acta Otolaryngol Suppl. 1995;520 Pt 2:270-272.
  9. Ito J. Influence of the multichannel cochlear implant on vestibular function. Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;118(6):900-902.
  10. Jin Y, Nakamura M, Shinjo Y, Kaga K. Vestibular-evoked myogenic potentials in cochlear implant children. Acta Otolaryngol. 2006;126(2):164-169.
  11. Basta D, Todt I, Goepel F, Ernst A. Loss of saccular function after cochlear implantation: the diagnostic impact of intracochlear electrically elicited vestibular evoked myogenic potentials. Audiol Neurotol. 2008;13(3):187-192.
  12. Handzel O, Burgess BJ, Nadol JB. Histopathology of the peripheral vestibular system after cochlear implantation in human. Otol Neurotol. 2006;27(1):57–64.
  13. Tien HC, Linthicum FH. Histopathologic changes in the vestibule after cochlear implantation. Otolaryngol Head Neck Surg. 2002;127(4):260-264.
  14. Colebatch JG, Halmagyi GM. Vestibular evoked potentials in human neck muscles before and after unilateral vestibular deafferentation. Neurology. 1992;42(8): 2159. 
  15. Colebatch JG, Halmagyi GM, Skuse NF. Myogenic potentials generated by a click-evoked vestibulocollic reflex. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(2): 190-97.
  16. Colebatch JG, Rothwell JC, Bronstein A, Ludman H. Click-evoked vestibular activation in the Tullio phenomenon. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1994;57(12): 1538-540.
  17. Meli A, Aud BM, Aud ST, Aud RG, Cristofari E. Vestibular function after cochlear implant surgery. Cochlear Implants Int. 2016;17(3):151-157. 
  18. Krause E, Wechtenbruch, Rader T, Gurkov R. Influence of cochlear implantation on sacculus function. Otol and Neurotol. 2009;140:108-113.

Articole din ediţiile anterioare

OTOLOGIE | Ediţia 4 37 / 2017

„Măşti cu ecou” - un proiect terapeutic pentru copiii hipoacuzici din România

Magdalena Cernea, Conf. univ. dr. Mădălina Georgescu, Alexandra Neagu, Violeta Stan

Articolul prezintă rezultatele proiectului național „Măști cu ecou”, un proiect de terapie prin joc și dramaterapie, desfășurat în România în perio...

07 decembrie 2017