RHINOLOGY

Mucocel frontoetmoidal exteriorizat – caz clinic

 Externalized fronto-ethmoidal mucocele – clinical case

First published: 13 decembrie 2019

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Orl.45.4.2019.2722

Abstract

The mucocele of the paranasal sinus is histologically a benign cystic tumor, arising at the expense of the paranasal sinus mucosa(1). It has its own membrane and sterile muco-filant content, rich in mucin and cholesterol crystals. Sinus mucoceles usually appear as a consequence of osteo­meatal drainage obstruction through a chronic inflam­ma­to­ry process, a benign/malign tumor, post-trau­ma­tic healing or iatrogenic causes(2,3). It can re­main asymptomatic for a long time and may present sud­denly with potentially serious ocular or intracranial com­pli­ca­tions(4). CT and MRI examinations of the sinuses al­low the evaluation of the extension of the mucocele in re­la­tion to the adjacent structures(5). Endoscopic surgery of the endonasal sinuses is now generally used, but there are cases where external or mixed approach can be re­quired(6). The authors report the case of a 21-year-old pa­tient who was admitted into our department for the appearance of a swelling in the right nasogenian and orbital region after he had undergone a rhinoplasty sur­ge­ry. Clinical ENT examination and para­clinical exams (na­sal endoscopy, cra­nio-cerebral MRI with and without contrast agents, CT scan for SAF and SPF) diagnosed an externalized right fronto-ethmoidal mucocele. The mu­co­cele drainage was performed under endoscopic con­trol. The postoperative evolution was favorable. 
 

Keywords
mucocele, endoscopic surgical approach, drainage and marsupialization of the mucocele

Rezumat

Mucocelul sinuzal este o tumoră chistică benignă din punct de vedere histologic, dezvoltată pe seama mucoasei si­­nu­­su­­rilor paranazale(1). Are o membrană proprie şi un con­­ţi­­nut mucofilant steril, bogat în mucină şi cristale de co­les­te­ri­nă. Mucocelul sinuzal apare, de regulă, ca o con­se­cin­ţă a ob­struc­ţiei dre­na­jului ostiomeatal, printr-un proces in­fla­­ma­tor cronic, o tumoră benignă/malignă, o cicatrizare post­­trau­­ma­tică sau de cauză iatrogenă(2,3). Acesta rămâne asim­p­­to­­matic mult timp, dar expansiunea lui graduală poa­­te duce la complicaţii oculare sau intracraniene potenţial gra­­ve(4). Examenele CT şi IRM ale sinusurilor permit evaluarea ex­ten­siei mucocelului în raport cu structurile adiacente(5). Chi­rurgia endoscopică a sinusurilor paranazale este tra­ta­men­tul cu­ra­tiv de elecţie, dar există situaţii în care se impune un abord mixt sau extern(6). Lucrarea de faţă prezintă cazul unui pacient de 21 de ani care se internează pentru apariţia unei tumefacţii la nivelul regiunii nazogeniene şi orbitare drep­­te după o rinoplastie. Examinările clinice şi paraclinice (exa­­mi­­na­re endoscopică, IRM cranio-cerebral nativ şi cu sub­stanţă de contrast şi CT craniofacial nativ pentru SAF şi SPF, consult neurochirurgical) pun diagnosticul de mucocel frontoetmoidal drept exteriorizat. S-au practicat drenajul şi mar­su­pia­lizarea mucocelului sub control endoscopic. Evoluţia a fost favorabilă. 
 

Prezentare de caz

Pacientul C.V., în vârstă de 21 de ani, cunoscut cu dismorfie nazală, apărută după un traumatism vechi de circa 10 ani, pentru care a suferit o rinoplastie închisă cu osteotomie în urmă cu circa două luni într-un serviciu de chirurgie plastică, se prezintă în clinica noastră pentru cefalee şi apariţia unei tumefacţii la nivelul piramidei nazale şi al regiunii geniene drepte imediat după intervenţia chirurgicală (figura 1). Examenul clinic şi endoscopic ORL relevă o formaţiune tumorală rotund-ovalară, de circa 2/3 cm, nedureroasă spontan şi la palpare, moale, depresibilă, de consistenţă chistică, situată la nivelul piramidei nazale şi a regiunii geniene drepte; formaţiune polipoasă la nivelul meatului mijlociu drept, concha bullosa dreaptă. Examinările imagistice (figura 2) (CT craniofacial nativ pentru SAF şi SPF şi IRM cranio-cerebral nativ şi cu substanţă de contrast) evidenţiază: colecţie cu densităţi fluide, parafluide şi hematice la nivelul meatului mediu şi superior drept, cu tendinţa la extensie cranială, la nivelul celulelor etmoidale anterioare şi al sinusului frontal drept, cu ocupare în totalitate a acestuia, fără comunicare cu meningele – probabil, hematom post-rinocorecţie. Pacientul efectuează un consult neurochirurgical prealabil, care exclude o afecţiune neurochirurgicală, inclusiv meningocelul. Coroborând anamneza cu datele clinice şi paraclinice, am pus diagnosticul de mucocel frontoetmoidal drept. Am considerat că mucocelul este preexistent intervenţiei chirurgicale (rinocorecţia) şi că osteotomia cu mobilizarea oaselor proprii nazale a fost o modalitate prin care s-a facilitat exteriorizarea mucocelului. 
 

Figura 1. Aspect preoperatoriu
Figura 1. Aspect preoperatoriu
Figura 2. Secţiuni computer-tomografice
Figura 2. Secţiuni computer-tomografice

Se decide efectuarea intervenţiei chirurgicale prin abord endoscopic. Sub control endoscopic cu tija de 0º se practică incizia capului cornetului mijlociu drept hipertrofic, cu exteriorizarea secreţiilor mucopurulente, gleroase, în cantitate mare, care se aspiră şi se trimit la examen bacteriologic; ablaţie concha bullosa dreaptă; aspirarea secreţiilor din cavitatea etmoidală dreaptă; aspirarea secreţiilor din sinusul frontal prin canalul nazofrontal drept larg deschis, marsupializare cămaşă mucocel (figura 3). Se constată liza septurilor etmoidale prin presiunea îndelungată exercitată de mucocel şi o mucoasă edemaţiată la nivelul cavităţii etmoidale şi al sinusului frontal drept, care se ablează şi se trimite la examenul anatomopatologic. Se practică toaletarea fosei nazale şi a sinusurilor paranazale cu ser fiziologic, hemostază locală şi tamponament nazal anterior cu burete de fibrină. 
 

Figura 3. Aspect intraoperatoriu
Figura 3. Aspect intraoperatoriu

Examenul bacteriologic a evidenţiat lipsa florei bacteriene patogene, iar examenul histopatologic a stabilit diagnosticul de mucocel frontoetmoidal drept exteriorizat.

S-a instituit tratament injectabil antibiotic cu spectru larg, antiinflamator nesteroidian, antialgic, protector gastric, hemostatic, vasoconstrictor, meşe DNF. 

S-au efectuat reevaluări ORL periodice la 14 zile, la o lună şi la trei luni, evoluţia fiind favorabilă atât din punct de vedere funcţional, cât şi estetic (figura 4). Pacientul nu a prezentat complicaţii postoperatorii imediate sau tardive şi este dispensarizat în prezent.
 

Figura 4. Aspect postoperatoriu la o lună
Figura 4. Aspect postoperatoriu la o lună

Discuţie

Mucocelul sinusurilor paranazale reprezintă o tumoră chistică benignă, acoperită de o membrană proprie cu epiteliu de tip respirator şi cu un conţinut mucofilant, apărut de regulă din cauza unei obstrucţii a drenajului sinuzal. Blocajul drenajului sinuzal se instalează secundar inflamaţiei locale, traumatismelor, tumorilor sau în urma anumitor intervenţii chirurgicale la acest nivel(7). În literatură au fost raportate 26 de cazuri de apariţie a mucocelelor post-rinoplastie(8). Mai rar, se poate vorbi despre un mucocel congenital.

Mucocelul apare cel mai frecvent între decadele 3 şi 4 de viaţă, cu o uşoară predilecţie a sexului masculin(9). Principalele sinusuri afectate sunt sinusurile frontale (60-65%), dar se pot întâlni şi la nivelul sinusurilor etmoidale (20-25%), maxilare (10%) şi sfenoidale (1-2%)(10). Identificarea sediului iniţial al mucocelului este frecvent dificilă, întrucât acesta determină multiple leziuni de osteoliză, precum şi modificări semnificative ale reperelor anatomice prin caracterul său expansiv.

Din punct de vedere histopatologic, mucocelul sinusurilor paranazale este compus din mucoasă de tip respirator (epiteliu pseudostratificat cilindric ciliat) şi un perete chistic. Deşi modificările metaplazice sunt rare, cazurile cronice pot prezenta un grad de metaplazie scuamoasă. Formarea de os reactiv este posibilă în zonele adiacente chistului. Secundar se pot întâlni ţesut de granulaţie, fibroză, hemoragie şi granulom de colesterină(11).

Etiologia şi patogeneza mucocelului rămân încă neelu­cidate complet(7).

Diagnosticul pozitiv se stabileşte clinic, paraclinic şi imagistic. Tabloul simptomatologiei este variat, în funcţie de sediul iniţial al mucocelului, evoluţia fiind lentă, cu manifestări iniţial nespecifice: presiune facială, cefalee, obstrucţie nazală, dureri dentare, manifestări oculare etc. Se poate exterioriza la nivelul regiunii supraorbitare, în fosa nazală sau poate distruge lamina papiracee, ajungând în orbită. Exteriorizarea orbitară se manifestă prin tulburări de motilitate oculară, strabism, diplopie, durere retrobulbară progresivă, exoftalmie sau ptoză mecanică a ochiului afectat(12). Formele cu extensie intracraniană se pot asocia cu meningită, abces subdural sau cerebral, pneumoencefal, crize epileptice, meningoencefalită şi cu fistulă LCR. De asemenea, efectul masei cauzat de mucocel la nivelul sinusului frontal poate duce la sindromul de lob frontal(10). Mucocelul se poate suprainfecta, devenind mucopiocel cu simptomatologie rapid progresivă – sinuzită, celulită orbitară, sindrom febril.

Clasificarea mucocelului de sinus frontal(8)

  • Tipul 1: Mucocel limitat la nivelul sinusului frontal

  • Tipul 2: Mucocel frontoetmoidal

  • Tipul 3: Eroziunea peretelui posterior al sinusului frontal

    • 3a – minimă extensie intracraniană

    • 3b – extensie masivă intracraniană

  • Tipul 4: Eroziunea peretelui anterior al sinusului frontal

  • Tipul 5: Eroziunea pereţilor anterior şi posterior ai sinusului frontal

    • 5a – minimă extensie intracraniană

    • 5b – extensie masivă intracraniană.

CT-ul craniofacial nativ pentru SAF şi SPF reprezintă standardul de aur atât în diagnosticul mucocelului, cât şi în stabilirea conduitei terapeutice. IRM-ul cranio-cerebral este util pentru excluderea altor patologii şi/sau complicaţii intracraniene ale mucocelului, întrucât este superior în identificarea relaţiei dintre mucocel şi ţesuturile moi adiacente.

Intensitatea semnalelor T1W1 şi T2W1 este dependentă de vâscozitate şi de conţinutul lichidian chistic. În secvenţa T1W1, mucocelul este hiperintens din cauza conţinutului ridicat de apă, dar în timp poate scădea din cauza creşterii vâscozităţii. În semnalul T2W1 are intensitate scăzută iniţial, dar din cauza creşterii proteinelor şi a apei la nivelul acestuia devine hiperintens. Examenul endoscopic completează investigaţiile paraclinice. Examenul histopatologic pune diagnosticul de certitudine.

Diagnosticul diferenţial al mucocelului se face cu: mucopiocel, sinuzită frontoetmoidală exteriorizată, dacriocistită, tumori maligne sinuzale, condrom, osteom, chist dermoid, meningiom, gliom de nerv optic, meningocel, meningoencefalocel.

Tratamentul mucocelului este chirurgical. Tehnica chirurgicală de elecţie constă în marsupializarea acestuia pe cale endoscopică, cu evacuarea conţinutului sinusurilor paranazale afectate şi asigurarea unei căi largi de drenaj. Printre avantajele abordului endoscopic se numără lipsa cicatricelor externe şi lipsa paresteziilor supraorbitare. În cazul unor mucocele extinse se va alege abordul extern sau abordul mixt. Dacă mucocelul se extinde spre endocraniu, va fi abordat de către o echipă multidisciplinară (neurochirurg şi ORL-ist)(13,14).

Urmărirea postoperatorie se efectuează endoscopic şi imagistic (CT craniofacial de control). 

Concluzii

Cazul prezentat este al unui pacient tânăr (21 de ani) care a fost diagnosticat cu mucocel frontoetmoidal, aparent ca o complicaţie a unei rinoplastii. Examenele CT şi IRM postoperatorii au condus mai degrabă spre diagnosticul de hematom postchirurgical. Intraoperatoriu, acest diagnostic s-a infirmat. În cazul de faţă, mucocelul este de tip 2 (frontoetmoidal, conform clasificării anterioare) şi a apărut cel mai probabil (ca şi dismorfia nazală pentru care a fost necesară rinoplastia) ca urmare a traumatismului suferit în copilărie. Intervenţia chirurgicală a facilitat exteriorizarea mucocelului depistat cu această ocazie.

Abordul chirurgical endoscopic a fost alegerea potrivită ce a permis atât marsupializarea mucocelului, cât şi cura endoscopică a sinusurilor etmoidal şi frontal. Evoluţia a fost favorabilă, controalele de specialitate efectuate la 14 zile, la o lună şi la trei luni fiind în limite normale.

Cu toate că mucocelul de sinusuri paranazale este o formaţiune benignă, cu evoluţie lentă, trebuie diagnosticat la timp şi tratat corect, din cauza complicaţiilor fulminante orbitare sau intracraniene ce pot apărea şi, nu în ultimul rând, a celor de ordin estetic.

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of intersts.

 

Bibliografie

  1. Lund VJ, Henderson B, Song Y. Involvement of cytokines and vascular adhesion receptors in the pathology of fronto-ethmoidal mucocoeles. Acta Otolaryngol. 1993; 113, 540-546
  2. Herndon M, McMains KC, Kountakis SE. Presentation and management of extensive fronto-orbitalethmoid mucoceles. Am J Otolaryngol. 2007; 28, 145-147.
  3. Kennedy DW, Josephson JS, Zinreich SJ, et al. Endoscopic sinus surgery for mucoceles: a viable alternative. Laryngoscope. 1989; 99, 8858-8895.
  4. Morita S, Mizoguchi K, Lizuka K. Paranasal sinus mucoceles with visual disturbance. Auris Nasus Larynx. 2010; 37, 708-712.
  5. Naudo P, Gilain L, Coste A, et al. Functional endoscopic surgery of sinusal mucocele. Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1994; 111, 23-27.
  6. Serrano E, Klossek JM, Percodani J, et al. Surgical management of paranasal sinus mucoceles: a long-term study of 60 cases. Otolaryngol Head Neck Surg. 2004; 131, 133-140.
  7. Thompson LDR, Wenig BM. Mucocele of paranasal sinus. In: Diagnostic pathology: head and neck. Salt Lake City: Amirsys, 2011; 45.
  8. Sama A, Constable J, McClelland L. Frontal sinus mucocoeles: new algorithm for surgical management. Rhinology. 2014; 52, 267-275.
  9. Obeso S, Llorente JL, Pablo Rodrigo J, Sánchez R, Mancebo G, Suárez C. Paranasal sinuses mucoceles. Our experience in 72 patients. Acta Otorrinolaringol Esp. 2009 Sep-Oct; 60(5):332-9.
  10. Marambaia O, Gomes AM, Marambaia PP, et al. Tratamento endoscópico das mucoceles frontoetmoidais. Rev Bras Otorrinoloaringol. 2008; 74.
  11. Budu VA. Tumori benigne rinosinusale. Ed. Etna. 2018.
  12. Tracy LE, Badran K, Siaghani P, Wong BJ. Dorsal Nasal Mucocele: A Delayed Complication of Rhinoplasty. Aesthetic Plastic Surgery. 2013; 38(1), 100-103.
  13. Vicente AO, et al. Frontoethmoidal mucoceles: a case report and literature review. Rev. Bras. Otorrinolaringol. 2004; v.70, n.6, São Paulo.
  14. Weidmayer S. Frontal Mucocele with Intracranial Extension Causing Frontal Lobe Syndrome. Optometry and Vision Science. 2015 Jun; 92(6):e138-42.

Articole din ediţiile anterioare

RINOLOGIE | Ediţia 1 / 2017

Mucocelul fronto-etmoidal exteriorizat - provocare diagnostică și terapeutică

Daniela Vrînceanu, Bogdan Bănică, Ilie M.

Mucocelul fronto-etmoidal este o patologie relativ rar întâlnită în practica ORL curentă. Cel mai frecvent, la prima prezentare la medic mucocelul ...

13 martie 2017
ATLAS DE PATOLOGIE ȘI TRATAMENT CHIRURGICAL | Ediţia 4 / 2016

Mucocel de concha bullosa - rezolvare chirurgicală endoscopică

Andreea Nicoleta Costache, C. Ioniţă, Alexandra Guligă, A. Panfiloiu, Tatiana  Decuseară, Vlad Andrei Budu, Mihai Tușaliu

Cefaleea este o patologie redutabilă de graniță, cu care se confruntă medici de diferite specialități și care trebuie investigată minuțios în veder...

27 noiembrie 2016
ATLAS | Ediţia 43 (2) / 2019

Marsupializarea endoscopică a mucocelului etmoidal

Vlad Andrei Budu, Alexandra Gheorghe, Lavinia-Georgiana Ilinca, A. Panfiloiu, Silviu Crăc

Mucocelul rinosinuzal se dezvoltă cel mai frecvent la nivelul sinusurilor etmoidal şi frontal. Diagnosticul de elecţie este imagistic – computer-to...

23 mai 2019