STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII

Icterele neonatale

 Neonatal jaundice

First published: 06 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Jaundice is one of the most important events that require medical attention in newborns. The yellow coloration of the skin and sclera in newborns with jaundice is due to accumulation of unconjugated bilirubin. Intensity or persistence of jaundice in the neonatal period can be a first sign of subsequent pathology, that is why it should be very well assessed and followed.
 

Keywords
jaundice, newborn, bilirubin

Rezumat

Icterul reprezintă unul din cele mai frecvente evenimente neonatale ce necesită evaluare de specialitate. Tenta galbenă a tegumentelor și sclerelor este datorată acumulării bilirubinei neconjugate. Intensitatea sau persistența icterului în perioada neonatală poate fi un prim semn de patologie subiacentă, de aceea trebuie foarte bine apreciat și urmărit de medicul specialist.
 

Icterul apare la nou-născut la o valoare de peste 5 mg/dl bilirubină totală, faţă de adult, la care icterul este vizibil la valori ale bilirubinei de 2 mg/dl.

Metabolismul bilirubinei la nou-născut - particularități

A. Producţia de bilirubină

Sursa de bilirubină la nou-născut este reprezentată în proporţie de 75% de hemoglobină. Restul de 25% (faţă de 15% la adult) provine din hemul liber ce apare prin eritropoieză ineficientă (în măduva osoasă), hemul methemoglobinemic şi hemul liber din ficat.

Hemul suferă o reacţie de oxidare sub acţiunea hemoxigenazei şi este transformat în biliverdină, reacţie care are loc la nivelul sistemului reticulo-endotelial. Biliverdina este redusă la bilirubină sub acţiunea biliverdin-reductazei.

Producţia de bilirubină la nou-născut este de 6-10 mg/kgc, faţă de 3-4 mg/kgc la adult. Aceasta rezultă din faptul că nou-născutul are masa eritrocitară mult mai mare comparativ cu adultul, iar durata de viaţă a hematiilor la nou-născut este de 90 de zile, faţă de 120 de zile la adult. Producţia de bilirubină scade odată cu vârsta postnatală, ajungând la 2 săptămâni la valori de numai 2 ori mai mari decât la adult.

B. Transportul bilirubinei

Bilirubina redusă părăseşte sistemul reticulo-endotelial, este legată de albumină (legare reversibilă) pentru a fi transportată spre ficat pe cale sanguină. La nivelul celulei hepatice, bilirubina (nu şi albumina) este transportată prin intermediul unei proteine acceptoare de legare - ligandina. În interiorul hepatocitului, bilirubina este transferată reticulului endoplasmatic, nivel la care are loc conjugarea.

La nou-născut, ansele intestinale sunt scurte dar largi, colonizarea bacteriană este redusă, iar activitatea b-glucuronidazei este crescută. Aceasta din urmă s-a dovedit (cel puţin experimental) că este un factor important în producerea icterului fiziologic al nou-născutului.

Bilirubina legată de albumină nu este toxică pentru sistemul nervos central şi nu traversează bariera hemato-encefalică. Albumina la nou-născut are o afinitate de legare pentru bilirubină mai mică decât cea a adultului. Ca urmare, atunci când apar creşteri importante ale bilirubinei, apar în circulaţie mici cantităţi de bilirubină indirectă, nelegată de albumină, ce pot pătrunde la nivelul sistemului nervos central. Această probabilitate este mai mare în cazul prematurului, la care bariera hemato-encefalică este mai permeabilă față de nou-născutul la termen.

C. Conjugarea bilirubinei

Bilirubina indirectă este liposolubilă la un pH de 7,4. Pentru a fi excretată trebuie convertită în forma liposolubilă prin conjugare. Conjugarea are loc sub acţiunea uridil-difosfo-glucuronil-transferazei (UDP-GT), rezultând pigmenţi de monoglucuronil şi diglucuronil, care sunt mult mai solubili în apă, putând fi excretaţi sau filtraţi la nivel renal. Deficitul de UDP-GT are drept rezultat reducerea procesului de conjugare a bilirubinei, dar nu este considerat un factor major în producerea icterului.

D. Excreţia bilirubinei

După conjugare, bilirubina este excretată rapid în canaliculele biliare, proces ce implică o activitate metabolică intensă, necesară transportului activ al bilirubinei. Din canaliculele biliare, bilirubina este transportată în intestin, unde, în prezenţa bacteriilor de la acest nivel (E. coli, Clostridium perfringens), este redusă la stercobilinogen şi eliminată prin intermediul materiilor fecale, proces întâlnit la adult.

Abilitatea ficatului nou-născutului de a excreta bilirubina conjugată şi alţi anioni este mult limitată, ceea ce duce la creşterea nivelurilor de bilirubină.

La nou-născut, flora digestivă este săracă sau absentă, nerealizându-se procesul de reducere a bilirubinei. Intestinul nou-născutului posedă b-glucuronidază, enzimă ce hidrolizează bilirubina, producând bilirubină neconjugată. Aceasta poate trece în circulaţia entero-hepatică printr-un proces de reabsorbţie.

Excreţia bilirubinei este limitată de următorii factori:

  • ligandina hepatică deficitară;
  • conjugare hepatică redusă prin sinteza şi activitatea scăzută a UDP-GT;
  • excreţia hepatică întârziată;
  • circulaţia entero-hepatică crescută a bilirubinei, de 6 ori mai intensă decât la adult.

Etiologia hiperbilirubinemiei la nou-născut

I. Hiperproducţie de bilirubină

A. Tulburări hemolitice (hemoliză excesivă)

1. Incompatibilitate materno-fetală în sistemele AB0, Rh, altele (Kell, Duffy)

2. Hemoliză de cauze genetice

a. Sferocitoza ereditară

b. Deficite enzimatice: deficit de G6PD, piruvatkinază

c. Hemoglobinopatii: talasemia, b-talasemia

3. Hemoliză indusă de medicamente: vitamina K.

B. Extravazări sanguine: peteşii, hematoame, hemoragii pulmonare şi cerebrale.

C.Policitemia

a. Hipoxia fetală cronică

b. Transfuzie materno-fetală sau feto-fetală

c. Transfuzie placentară - întârzierea în clamparea cordonului ombilical.

D. Intensificarea circulaţiei entero-hepatice

1. Obstrucţii meconiale

a. Atrezii sau stenoze intestinale

b. Boala Hirschprung

c. Ileus meconial

2. Peristaltism intestinal redus

a. Stenoza de pilor

b. Medicamente - atropina

c. Alimentaţie cu aport caloric redus.

II. Scăderea excreţiei de bilirubină

A. Scăderea captării hepatice a bilirubinei

1. Persistenţa șuntului prin ductul venos

2. Blocarea unor proteine prin administrarea unor medicamente.

B. Reducerea procesului de conjugare

1. Activitate redusă congenital a activităţii glucuronil-transferazei

a. Icterul familial nehemolitic (tip I şi tip II)

b. Sindrom Gilbert

2. Inhibitori ai enzimelor de conjugare (inhibitori enzimatici)

a. Medicamente (novobiocină), hormoni (pregnandiol)

b. Galactozemia

c. Sindrom Lucey - Discoll

d. Inhibitori din laptele matern.

C. Tulburări în transportul bilirubinei conjugate

1. Defecte congenitale: sindrom Dubin-Johnson

2. Tulburări secundare hepatice sau metabolice

a. Galactozemie

b. Deficit de a-1 antitripsină

c. Tirozinemia

d. Intoleranţă ereditară la fructoză

3. Obstrucţii toxice (alimentaţie parenterală prelungită).

D. Obstrucţii biliare

1. Atrezie biliară

2. Chist localizat pe coledoc

3. Fibroză chistică

4. Obstrucţii extrinseci.

III. Ictere mixte

A. Infecţii TORCH (fetale şi neonatale)

B. Infecţii post-natale: sepsis

C. Tulburări multisistemice

1. Prematuritate ± SDR

2. Nou-născut din mamă diabetică

3. Eritroblastoza severă.

IV. Ictere cu mecanism necunoscut sau nesigur

1. Copii de origine asiatică

2. Icter prin inhibitori din laptele matern. Cauzele speculate în acest caz sunt:

  • nivelul crescut de b-glucuronidază în laptele matern, care deconjugă bilirubina intestinală și determină absorbția acesteia în sânge;
  • lipoprotein-lipaza din laptele matern produce acizi grași neesterificați, cu lanț lung, care inhibă competitiv activitatea de conjugare a UDP-GT;
  • prezența citokinelor inflamatorii (IL-1b și IL-6) în laptele matern;
  • cantitate scăzută de bifidobacterii în laptele matern;
  • variații ale genei care codifică activitatea UDP-GT.

Etiologia icterelor neonatale în funcţie de vârsta de apariţie

I. Prezent la naştere sau apărut în primele 24 de ore:

  • eritroblastoza fetală;
  • hemoragie ascunsă;
  • sepsis;
  • infecţie cu citomegalovirus;
  • rubeola congenitală;
  • toxoplasmoza congenitală.

II. Apărut în ziua a doua sau a treia:

  • cel mai frecvent: „fiziologic”;
  • uneori forme mai severe: sindrom Crigler-Najjar, hiperbilirubinemia neonatală familială tranzitorie.

III. Icterul survenit între 3 şi 7 zile:

  • septicemie;
  • alte infecţii: lues, toxoplasmoză, citomegalovirus;
  • poliglobulie şi icterul secundar unor echimoze sau hematoame poate surveni în această perioadă, uneori mai precoce (prematuri - prima zi).

IV. Icterul după prima săptămână:

  • icterul sugarului alimentat la sân;
  • septicemii;
  • atrezia congenitală a căilor biliare;
  • hepatită;
  • rubeolă, infecţie herpetică;
  • galactozemie;
  • hemolize corpusculare (microsferocitoze) cu anemie hemolitică post-medicamentoasă.

V. Persistenţa icterului peste o lună:

  • sindromul de bilă groasă (după anemii hemolitice);
  • colestaza din alimentaţia parenterală totală;
  • hepatită;
  • boala incluziunilor citomegalice;
  • toxoplasmoza;
  • ictere familiale nehemolitice;
  • atrezie congenitală ale căilor biliare.

Forme clinice de icter în funcţie de momentul apariţiei:

1. Icter fiziologic - icterul apare după 36-48 de ore de la naştere, la un nou-născut cu stare generală bună, fără hepatosplenomegalie, cu valori ale bilirubinei indirecte sub 12 mg/dl.

2. Icter patologic - icter din primele ore de viaţă, cu alterarea stării clinice, cu hepatosplenomegalie, cu valori ale bilirubinei totale în sângele din cordonul ombilical peste 5 mg/dl, cu creşterea cu un ritm de 0,5 mg/dl pe oră, cu afectare hematologică (anemie, trombocitopenie).

Intensitatea și severitatea icterului pot fi apreciate clinic, întotdeauna la lumină naturală, cu ajutorul diagramei Kramer (figura 3). Absența icterului nu semnifică absența hiperbilirubinemiei, dar poate fi utilizată pentru prezicerea cu acurateţe a nou-născuților care nu vor dezvolta hiperbilirubinemie severă. Aprecierea clinică a icterului nu are valoare la nou-născuții care fac fototerapie şi la cei cu hiperpigmentaţie constituţională.

Elemente definitorii pentru diagnosticul clinic al icterelor:

  • anamneza: momentul apariţiei icterului, icter în familie, grupa de sânge (în sistemele AB0, Rh), prezența și titrul anticorpilor materni;
  • examenul clinic al nou-născutului;
  • examene de laborator (prezentate în algoritmul de diagnostic);
  • cunoaşterea nivelului de toxicitate a bilirubinei;
  • cunoaşterea situaţiilor care determină apariţia icterului neonatal.

Abordarea terapeutică a icterelor neonatale

1. Fototerapia reprezintă un mecanism de detoxifiere a bilirubinei prin utilizarea energiei luminoase pentru a-i modifica structura și a o converti în molecule care pot fi excretate, chiar atunci când procesul de conjugare este deficitar.

Fototerapia convertește bilirubina în fotoizomeri de culoare galbenă și produși de oxidare incolori care sunt mai puțin lipofilici decât bilirubina și nu necesită conjugare hepatică pentru a fi excretați. Fotoizomerii sunt ulterior eliminați predominant prin bilă, iar produșii de oxidare, în principal prin urină.

Principiul fototerapiei se bazează pe utilizarea luminii fluorescente cu o lungime de undă la care absorbția bilirubinei este optimă (459 nm). Deoarece transmiterea la nivelul tegumentelor crește odată cu creșterea lungimii de undă, cele mai bune lungimi de undă pentru fototerapie sunt situate în intervalul 460-490 nm, ceea ce corespunde în spectrul vizibil luminii albastre. Fototerapia nu utilizează lumină din spectrul ultraviolet (l <400 nm), de aceea nu se indică expunerea de lungă durată a nou-născuților cu icter la lumină solară, din cauza riscului de arsuri tegumentare.

Acţiunea luminii radiante asupra bilirubinei produce 3 tipuri de reacţii:

1. Fotoconversia structurală, proces intramolecular de transformarea a bilirubinei indirecte într-un izomer stabil - lumirubină; este cea mai importantă modalitate de scădere a bilirubinei serice.

2. Izomerizarea geometrică, care are loc în spaţiul extravascular al pielii, este un proces de degradare a bilirubinei în compuși hidrosolubili, lent excretați ulterior.

3. Fotooxidarea, care transformă bilirubina indirectă în produşi polari mici, pirolici și dipirolici, excretaţi apoi prin urină; este cea mai puţin importantă cale de scădere a nivelului bilirubinei.

Fototerapia este indicată în icterele cu bilirubină indirectă: hiperbilirubinemie fără incompatibilitate sau incompatibilitatea în sistemele AB0 și Rh.

Fototerapia este contraindicată în următoarele situații: maladie hemolitică severă cu anemie severă, când este indicată exsanguinotransfuzia; septicemie cu bilirubină directă crescută; afecţiuni hepato-celulare sau obstructive.

Fototerapia nu este o procedură lipsită de efecte adverse, putând determina:

  • deshidratare prin pierderi insensibile;
  • eritem tegumentar sau erupţie maculo-papuloasă;
  • leziuni retiniene;
  • conjunctivită din cauza bandajului ocular;
  • tranzit intestinal accelerat;
  • sindromul copilului bronzat, la copiii cu colestază;
  • instabilitate termică - supraîncălzire în incubator sau, din contra, hipotermie în pătuţ;
  • afectarea compoziției alimentației parenterale (reducerea triptofanului și metioninei din soluțiile de aminoacizi).

2. Exsanguinotransfuzia este indicată în:

  • icterele hemolitice severe, când bilirubina din cordonul ombilical >6 mg/dl;
  • anemia obiectivată în sângele din cordon, cu Hb <12 g/dl şi Ht <35%;
  • anasarca feto-placentară, după echilibrare cardio-respiratorie;
  • creşterea postnatală a bilirubinei cu un ritm de > 0,5 mg/dl/h, peste 6 ore, bilirubina serică > 15 mg/dl în primele 48 de ore de viaţă.

3. Terapii farmacologice: albumina - 1 g/kgc (5 ml din soluția 20%) - leagă bilirubina indirectă, în scopul conjugării acesteia la nivelul ficatului, are utilizare limitată; metaloporfirine - scad producția de bilirubină, sunt considerate medicamente de viitor în tratamentul icterului atât cu bilirubină directă, cât și indirectă, dar studiile pe nou-născuți sunt puține, iar utilizările sunt limitate; fenobarbitalul - inductor enzimatic, crește conjugarea bilirubinei, stimulând activitatea UDP-GT. În prezent, utilizarea fenobarbitalului este în general contraindicată din cauza riscului mare de neurotoxicitate, care depășește beneficiile în privința metabolismului bilirubinei.

Icterul fiziologic

Incidenţa: 50% din nou-născuţii la termen şi 90% din nou-născuţii prematuri.

Debutul icterului are loc după 36-48 de ore de viaţă.

Din punct de vedere fiziopatologic, se conturează mai multe aspecte: nou-născutul prezintă un număr mare de hematii cu durată de viaţă scurtă de 90 de zile, cu procent mare de hemoliză, care generează icter; prima săptămână de viață se caracterizează printr-o imaturitate enzimatică fiziologică; albumina serică este redusă la prematuri şi legarea de albumină serică a bilirubinei indirecte este redusă; ciclul entero-hepatic este crescut, din cauza lipsei de colonizare bacteriană a intestinului şi eliminării tardive a meconiului.

Clinic, nou-născutul prezintă icter sclero-tegumentar cu debut după 36-48 de ore, stare generală bună, fără hepatosplenomegalie, urine și scaune normocrome.

Examenul biochimic evidențiază bilirubina indirectă care nu depășește 12 mg/dl, cu un vârf în ziua a cincea de viaţă.

Tratamentul este în special profilactic: alimentaţia precoce în sala de naşteri (colostrul conţine o cantitate mare de lactoză, cu rol purgativ) determină eliminarea mai rapidă a bilirubinei. Ulterior, se recomandă alimentaţie la cerere şi asigurarea confortului termic, deoarece hipotermia și stresul la frig determină perturbări ale transportului bilirubinei către hepatocit. Icterul fiziologic nu necesită tratament curativ, cu excepţia prematurului.

Evoluţia naturală a icterului fiziologic este către dispariție la 7-10 zile la nou-născutul la termen şi la 21 de zile la nou-născutul prematur. Persistenţa icterului după acest interval necesită investigaţii suplimentare.

Alte ictere neonatale „benigne”

Icterul de alăptare (breastfeeding jaundice) apare din cauza deshidratării nou-născutului alăptat exclusiv, limitat de obicei la prima săptămână de viață, până la reglarea secreției lactate a mamei. Similar icterului fiziologic, nu necesită tratament, icterul dispărând odată cu hidratarea corespunzătoare.

Icterul prin inhibitori de lapte matern (breastmilk jaundice) debutează în zilele 3-5 de viață, prezintă un vârf de intensitate la aproximativ 2 săptămâni și are o durată mai îndelungată (8-12 săptămâni). Apare în general la sugarii alăptați regulat și frecvent. Evoluția este și în acest caz benignă, cu involuția icterului și a valorilor bilirubinei, chiar dacă alăptarea este menținută. Ca alternative terapeutice în cazul icterului intens și prelungit prin inhibitori de lapte matern, se poate recomanda fototerapia cu fibră optică la domiciliu, dacă aceasta este disponibilă, sau suplimentarea alăptării cu formule de lapte, mai ales parțial hidrolizate, care determină scăderea absorbției intestinale a bilirubinei. Întreruperea temporară a alăptării (24-48 de ore) se indică doar în rarele cazuri în care valoarea bilirubinei depășește 20 mg/dl. Stoarcerea și fierberea laptelui matern, pe lângă faptul că nu aduce beneficii în privința scăderii valorii bilirubinei, vor distruge proteinele cu valoare imunologică și vor provoca un stres suplimentar mamei. Deși se consideră că unul din inhibitorii prezenți este pregnandiolul, un metabolit al progesteronului, tratamentul cu prednison nu prezintă utilitate în acest caz.

Ictere patologice

Cauze de icter patologic la nou-născut:

1. Ictere hemolitice – cu bilirubina indirectă crescută

  • incompatibilitatea Rh;
  • incompatibilitate AB0;
  • hemoglobinopatii: sferocitoza congenitală, eliptocitoza, alfa-thalasemia, deficitul de G6PDH;
  • poliglobulia după clamparea tardivă a cordonului ombilical, transfuzie feto-fetală în sarcina gemelară, transfuzia materno-fetală;
  • icterele de resorbţie: cefalhematom, echimoze;
  • fetopatia diabetică;
  • hipotiroidia,
  • icterele metabolice din sindromul Crigler-Najjar şi sindromul Lucey-Driscol.

2. Ictere cu bilirubină mixtă:

  • infecţii: sindrom TORCH, septicemie, hepatite;
  • galactozemie;
  • deficit de alfa 1-antitripsină;
  • mucoviscidoza.

3. Ictere cu bilirubină directă crescută - ictere colestatice:

  • sindromul de bilă groasă;
  • atrezia de căi biliare intra- şi extrahepatice;
  • alimentaţie parenterală prelungită.

Ictere hemolitice prin incompatibilitate Rh

Cauza și mecanismul fiziopatologic sunt legate de sensibilizarea organismului matern, cu sinteza de anticorpi specifici, de tip IgG, împotriva antigenelor eritrocitare care traversează placenta şi produc boala la nou-născut (hemoliză clinică).

Forme clinice:

1. forma uşoară: cu anemie, Hb <12 g/dl şi Ht <35-45%;

2. forma medie: icter de la naştere, cu valori ale bilirubinei totale din cordonul ombilical de 5 mg/dl, cu creştere de 0,5 mg/dl/h, cu evoluţie a bilirubinei indirecte până la 160 mg/dl şi valori ale hematocritului între 28% și 35% în prima zi de viață;

3. forma severă: anemie gravă, cu Hb <9 g/dl şi Ht <27%, cu edeme moderate, fără ascită;

4. anasarca feto-placentară: nou-născutul prezintă edeme generalizate, masive, ascită, pericardită, pleurezie, fenomene de insuficienţă cardiacă şi evoluţie în general spre deces, în ciuda exsanguinotransfuziei.

Semne clinice:

  • icter sclero-tegumentar cu debut în primele ore de la naştere;
  • hepatosplenomegalie;
  • paloare;
  • peteşii, purpură;
  • stare clinică alterată.

Diagnosticul prenatal are la bază următoarele date:

1. Anamneza maternă (antecedente de stimulare antigenică, avorturi, nou-născuţi morţi, nou-născuţi vii cu icter sau anemie).

2. Determinarea grupului de sânge în sistemele AB0 şi Rh pentru procreatori.

3. Determinarea titrului de Ac antiRh materni începând din săptămâna a 28-a de gestaţie. Se pot obţine următoarele aspecte:

  • creşterea rapidă a titrului de anticorpi, cu prognostic rezervat pentru nou-născut;
  • creşterea lentă urmată de staţionarea în platou a titrului de anticorpi, cu prognostic favorabil;
  • creştere semnificativă, urmată de o scădere bruscă a titrului de anticorpi, cu prognostic sever, deoarece reprezintă fixarea anticorpilor la nivelul ţesuturilor fetale.

4. Determinarea spectrofotometrică a bilirubinei din lichidul amniotic (recoltat prin amniocenteză, după 28 de săptămâni de gestaţie).

5. Amnioscopia realizează vizualizarea neinvazivă, spectrofotometrică a lichidului amniotic, membranele fiind intacte. În funcţie de aspectul lichidului amniotic se poate aprecia starea fătului.

6. Testul Coombs indirect la mamă, prin care se determină în ser anticorpii antihematii liberi de tip IgM, care nu traversează bariera placentară.

Diagnosticul postnatal impune efectuarea mai multor investigații:

  • determinarea grupelor de sânge în sistemele AB0 şi Rh, la mamă şi la nou-născut;
  • hemograma (anemie, reticulocitoză peste 6% ± trombocitopenie);
  • frotiu din sângele periferic (eritroblaşti peste 25%);
  • afectarea factorilor coagulării;
  • bilirubina indirectă, determinată în cordonul ombilical, 3-4 mg/dl;
  • examenul de urină – urobilinogen crescut;
  • testul Coombs direct, care detectează anticorpii fixați pe suprafața hematiilor, pozitiv în grade variabile;
  • hipoglicemie;
  • hipocalcemie;
  • determinarea bilirubinei directe dacă icterul persistă peste 2 săptămâni şi dacă nou-născutul prezintă semne de colestază (scaune decolorate, urine hipercrome);
  • în icterele prelungite:
    • teste hepatice: TGP/ALT, TGO/AST, AgHBs, Ac anti­VHC,  
    • depistarea sindromului TORCH: anticorpi antitoxoplasma, anti-CMV;
    • teste pentru infecţii bacteriene (culturi, hemoculturi);
    • dozarea T3, T4, TSH;
    • dozarea G6PD.

Tratament

Conduita profilactică

Imunoprofilaxie prin administrarea de imunoglobuline anti-D (300 µg) la femeia Rh-, în sângele căreia s-a produs pasaj de hematii Rh+ (după avort, naştere, manevre obstetricale, operaţie cezariană). Imunoglobulinele anti-D suprimă apariţia răspunsului imunologic prin distrugerea hematiilor Rh+ pătrunse în sângele matern.

Imunoprofilaxia se recomandă în următoarele situaţii:

  • nou-născuţi de sex feminin Rh-, proveniţi din mame Rh+ sau dacă unul din gemeni este Rh+, în primele ore de la naştere (discutabil);
  • orice femeie Rh-, cu antecedente de avort sau sarcină ectopică;
  • orice femeie Rh- cu nou-născut Rh+, în primele 72 de ore după naştere;
  • cazuri cu transfuzie feto-maternă, în săptămânile 18-21 de gestaţie.

Implicațiile practice ale modului de răspuns imun în incompatibilitatea de Rh materno-fetală sunt următoarele:

1. boala hemolitică feto-neonatală nu se manifestă la gravidele primigeste, primipare;

2. nivelul anticorpilor anti-D crește cu sarcinile succesive. Volumul de hematii fetale intrate în circulația maternă se corelează cu riscul sensibilizării. Acest volum poate fi estimat cu ajutorul testului Kleihauer-Betke;

3. nivelul anticorpilor anti-D crește cu vârsta sarcinii;

4. o femeie Rh-, o dată imunizată, rămâne imunizată pentru toată viața și va secreta anticorpi anti-D la orice sarcină cu făt Rh+;

5. dacă o femeie Rh- nu a fost imunizată la a doua sarcină cu făt Rh+, este puțin probabil să se mai imunizeze;

6. dacă sensibilizarea nu s-a produs, coexistența incompatibilității în sistem AB0 scade riscul sensibilizării.

Conduita curativă prenatală este reprezentată de transfuzia intrauterină. În cazurile de afectare gravă a fătului, în săptămânile 25-35 de gestaţie, se cateterizează pe cale endoscopică vena ombilicală şi se administrează sânge. Scopul metodei este de a corecta anemia severă ce apare în aceste situaţii.

Conduita curativă postnatală

Fototerapia intensivă se începe imediat în izoimunizările Rh, pentru a menţine bilirubina indirectă sub 20 mg/dl.

În izoimunizările în sistemul AB0, fototerapia se aplică dacă nivelul bilirubinei depăşeşte 10 mg/dl în primele 12 ore, 12 mg/dl la 18 ore, 14 mg/dl la 24 de ore sau 15 mg/dl în orice moment post-partum. Dacă aceste valori depăşesc 20 mg/dl, se impune exsanguinotransfuzia.

Complicaţiile icterului hemolitic prin izoimunizare Rh:

Icterul nuclear - complicaţie gravă a bolii hemolitice ce se instalează, de obicei, în ziua a treia de viaţă. Icterul nuclear se produce ca urmare a trecerii bilirubinei indirecte prin bariera hemato-encefalică sau dacă bariera hemato-encefalică este lezată.

O serie de factori cresc riscul de icter nuclear: prematuritatea, din cauza hipoalbuminemiei; acidoza, hipercarbia și hipoxia, factori care cresc permeabilitatea barierei hemato-encefalice.

Bilirubina liberă nelegată de albumină, liposolubilă, se impregnează în substanţa cerebrală, mai ales în nucleii bazali, hipocampus şi nucleii cornului anterior al măduvei spinării. Microscopic se evidenţiază fenomene de necroză cu pierderi neuronale şi glioză. Important în tratamentul icterului hemolitic este menţinerea bilirubinei indirecte sub 20 mg/dl, peste acest nivel considerându-se nivel de toxicitate a bilirubinei.

Semne clinice ale icterului nuclear:

Encefalopatia acută hiperbilirubinemică apare la nou-născutul la termen cu incompatibilitate de Rh, cu valori ale bilirubinemiei care depășesc 20 mg/dl. Din punct de vedere clinic, există trei stadii clinice:

Stadiul 1: Hipotonie, letargie, plâns ascuţit şi reflex de supt slab. Nou-născuţii la termen care sunt trataţi în acest stadiu au prognostic foarte bun, cu normalizarea semnelor clinice după scăderea valorilor bilirubinei.

Stadiul 2: Hipertonia muşchilor extensori, cu opistotonus, rigiditate, crize oculogire, febră şi convulsii, mulţi din nou-născuţi decedând în această fază sau dezvoltând encefalopatie cronică.

Stadiul 3: Hipotonia înlocuieşte hipertonia după o săptămână. Decesul este mai frecvent în acest stadiu.

Nou-născuților cu hiperbilirubinemie semnificativă (>25 mg/dl) trebuie să li se efectueze IRM cranio-cerebral pentru evidențierea semnalelor anormale la nivelul nucleilor bazali și potențiale evocate auditorii pentru detectarea instalării hipoacuziei.

Encefalopatia cronică hiperbilirubinemică clasică este marcată de apariţia semnelor clinice care alcătuiesc tetrada Perlstein:

  • anomalii extrapiramidale;
  • surditate neurosenzorială parţială sau completă;
  • limitarea privirii în sus;
  • displazie dentară a dinților deciduali.

În afara formei clasice există și forme de hiperbilirubinemie cronică cu predominanța afectării motorii, a hipoacuziei sau forma subtilă - disfuncția neurologică indusă de bilirubină, manifestată prin tulburări senzoriale, tulburări de coordonare și/sau de tonus. S-a speculat asocierea hiperbilirubinemiei neonatale cu anumite afecțiuni neuro-psihiatrice ulterioare (ADHD, autism, retard mintal, tulburări de învățare, ticuri nervoase), dar această corelație nu este dovedită prin studii clinice semnificative.

Ictere neonatale cu bilirubină directă

Sunt rare în perioada neonatală, fiind determinate în principal de alimentație parenterală totală prelungită la nou-născuții cu greutate foarte mică la naștere, atrezia/hipoplazia de căi biliare, dar și alte cauze de colestază: infecții congenitale (virusuri hepatitice, CMV, toxoplasmoză), galactozemie, fibroză chistică, erori înnăscute de metabolism, obstrucții extrinseci ale căilor biliare. Fiecare din aceste cauze necesită investigații biochimice și serologice specifice.

Din punct de vedere clinic, icterul cu tentă verzuie este acompaniat de urine hipercrome și scaun decolorat. Echimozele și diatezele hemoragice sunt frecvent observate la nou-născuții cu icter obstructiv; de asemenea, riscul de boală hemoragică neonatală cu debut tardiv este crescut, astfel încât se recomandă suplimentarea cu vitamină K, intramuscular sau intravenos. În cazul icterului cauzat de alimentația parenterală totală, în afara opririi acesteia, nici un tratament nu s-a dovedit eficient.

La unii copii, utilizarea fenobarbitalului, acidului ursodeoxicolic sau colecistokininei a determinat scăderea ușoară a valorilor bilirubinei. 

Bibliografie

1. Alkalay AL, Simmons CF. Hyperbilirubinemia Guidelines in Newborn Infants. Pediatrics 2005;115:824-5.  
2. American Academy of Pediatrics. Jaundice in the term newborn. Pediatrics 2004;114:297-316.
3. Bhutani VK, Johnson L, Sivieri EM. Predictive ability of a predischarge hour-specific serum bilirubin for subsequent significant hyperbilirubinemia in healthy term and near-term newborns. Pediatrics. 1999;103:6–14.
4. Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK. Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001;344:581-90.
5. Ip S, Chung M, Kulig J, et al: An evidence-based review of important issues concerning neonatal hyperbilirubinemia. Pediatrics 2004; 114: e130-e153.
6. Maisels MJ, Baltz RD, Bhutani V, et al: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114(1):297-316.
7. Maisels MJ, McDonagh AF. Phototherapy for neonatal jaundice. N Engl J Med 2008;358:920-8.
8. Maiselz MJ, Stevenson DK, Watchko JF, McDonagh AF. Phototherapy and other treatments. In Stevenson DK, Maiselz MJ, Watchko JF (eds). Care of the Jaundiced Neonate, McGraw Hill 2012;195-228.
9. Manzar S. Cephalo-caudal progression of jaundice: a reliable, non-invasive clinical method to assess the degree of neonatal hyperbilirubinaemia. J Trop Pediatr. 1999;45:312–313.
10. Newborn Guideline 4. Jaundice in the healthy term newborn. British Care program, revised april 2007.
11. Shapiro SM. Chronic bilirubin encephalopathy: diagnosis and outcome. Semin Fetal Neonatal Medicine 2010;15(3):157–63.
12. Wong RJ, Stevenson DK, Ahlfors CE, Vreman HJ. Neonatal jaundice: bilirubin physiology and clinical chemistry. NeoReviews 2007;8(2):e58-e67.

Articole din ediţiile anterioare

STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII | Ediţia 4 52 / 2018

Suflul cardiac la copil – când să ne îngrijorăm?

Diana Derewicz, Eliza Cinteză, Mihaela Bălgrădean

În era ecocardiografiei, suflurile cardiace constituie cea mai frecventă cauză de prezentare la medicul cardiolog pediatru. În aceste condiţii, maj...

28 decembrie 2018