STADIUL ACTUAL AL CUNOAŞTERII

Particularităţi diagnostice ale pancreatitelor în boala renală cronică la copil

 Diagnostic features of pancreatitis in chronic kidney disease in children

Felicia Galoş, Anca Orzan, Cătălin Boboc, Mălina Anghel, Mihai Munteanu, Mihaela Bălgrădean

First published: 28 decembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.52.4.2018.2155

Abstract

Chronic kidney disease is one of the causes that deter­mine acute, recurrent or chronic pancreatitis, in varying degrees, both in adults and children, through the mul­ti­tude of etiological factors involved, such as: systemic vas­cu­lar disease, medications administered, substances used for dialysis, alteration of calcium metabolism, hyper­li­pae­mia. This association of factors contributes to in­creased morbidity and mortality in patients already suf­fering from a chronic disease. The diagnosis of acute pan­creatitis in patients with chronic kidney disease is al­tered by the following causes: loss of renal function, al­te­ration of pancreatic enzyme levels, uremia.

Keywords
pancreatitis, chronic kidney disease, children

Rezumat

Boala renală cronică reprezintă una dintre patologiile care pot asocia afectare pancreatică acută, recurentă sau cronică, atât în cazul adulţilor, cât şi în cazul copiilor, prin multitudinea factorilor etiologici implicaţi, cum ar fi: afectarea vasculară sistemică, medicamente administrate, substanţele (tipurile de li­chid de substituţie) utilizate pentru dializă, alterarea me­ta­bo­lis­mului calciului, hiperlipemie. Această asociere de factori contribuie la creşterea morbidităţii şi mortalităţii în cazul pa­cien­ţilor care suferă deja de o boală cronică. Diagnosticul pan­crea­titei acute la pacienţii cu boală renală cronică este mo­dificat şi poate fi întârziat, din mai multe cauze: pierderea func­ţiei renale, alterarea nivelului enzimelor pancreatice, uremia. 

Introducere

Pancreatita acută, îndeosebi forma sa severă, reprezintă o complicaţie de temut în boala renală cronică, indiferent de stadiul în care se află copilul (tratat în mod conservator, dializat sau transplantat).

Studii publicate recent demonstrează o afectare a pancreasului în peste jumătate dintre cazurile examinate din punct de vedere histologic (56-60%), în cazul pacienţilor cu boală renală cronică, comparativ cu populaţia generală, procentul afectării pancreasului la necropsie fiind de aproximativ 12%(1).

În ultimii ani, grupuri de experţi au elaborat protocoale pediatrice în ceea ce priveşte definiţia pancreatitelor, încadrarea lor în grade de severitate, diagnosticul şi tratamentul acestora(2-4). Acest lucru permite o abordare unitară a pancreatitelor la vârsta pediatrică, fără a extrapola protocoalele din patologia pancreatică a adultului, a cărei etiologie este total diferită de cea a copilului, fiind dominată de consumul de alcool şi litiaza biliară.

Pancreatitele sunt clasificate în pancreatite acute, pancreatite acute recurente şi pancreatite cronice.

Pancreatita acută este definită prin cel puţin două dintre următoarele trei criterii: dureri abdominale compatibile cu originea pancreatică, amilaze şi/sau lipaze crescute de cel puţin trei ori faţă de valorile normale, modificări imagistice sugestive sau compatibile cu inflamaţia pancreasului.

Pancreatita acută recurentă este definită ca cel puţin două episoade distincte de pancreatită acută.

Pancreatita cronică este definită prin dureri abdominale compatibile cu originea pancreasului şi modificări imagistice caracteristice sau prin insuficienţă pancreatică exocrină şi modificări imagistice caracteristice ori prin diabet cu modificări imagistice caracteristice.

Etiologia pancreatitelor la copil

Factorii de risc pentru pancreatitele acute la copil (tabelul 1) sunt reprezentaţi în cea mai mare parte de boli cu afectare sistemică, precum sepsisul, şocul, sindromul hemolitic uremic sau bolile inflamatorii intestinale. Acestea sunt urmate de patologii biliare sau malformative ori pot fi provocate de anumite medicamente. Traumatismele, infecţiile virale, bolile metabolice, consumul de alcool şi factorii genetici sunt reprezentaţi în etiologie într-o proporţie mai mică. De asemenea, formele idiopatice de pancreatită acută sunt întâlnite într-o proporţie variabilă, între 15% şi 30%(4,5).

În practica curentă, sepsisul este cauza comună a afectării pancreatice. Fiziopatologia injuriei pancreasului în sepsis nu este pe deplin cunoscută. Sepsisul este modulat de o multitudine de mediatori endogeni, reprezentaţi în special de citokine, activaţi într-o cascadă de evenimente imunologice complexe. Sinteza şi eliberarea excesivă a acestor mediatori circulanţi pot conduce la activarea necontrolată a diferitelor subpopulaţii leucocitare şi a altor tipuri de celule (fibroblaşti, celule endoteliale), a sistemului complementului, a căilor de activare a coagulării şi a sistemului fibrinolitic, care în final pot genera leziuni microvasculare care determină ischemie tisulară şi disfuncţie de organ. Microcirculaţia este principala structură afectată în sepsis. Alte mecanisme care pot fi implicate se referă la apoptoza celulară, creşterea cantităţii de acid nitric la nivelul celulelor endoteliale, activarea plachetară, creşterea nivelului trigliceridelor şi formarea sludge-ului biliar. Citokinele inflamatorii pot întârzia apoptoza în macrofagele activate şi neutrofile(6).

Pentru pancreatitele acute recurente şi pancreatitele cronice la copil, factorii de risc sunt în cea mai mare parte genetici şi reprezintă mutaţii ale diferitelor gene care controlează activitatea tripsinei (tabelul 2)(4,7).

Mutaţiile genelor PRSS1 (cationic trypsinogen), SPINK1 (serine protease inhibitor Kazal type 1) şi CTRL (cystic fibrisis transmembrane conductance regulator) determină activarea tripsinogenului în tripsină prin stimularea autoactivării sau alterarea degradării tripsinogenului şi/sau a inhibiţiei tripsinei. Activarea tripsinogenului în tripsină la nivelul pancreasului este elementul central al debutului şi progresiei leziunilor. Recent, alte gene, precum CPA1 (carboxypeptidase 1), CLDN2 (claudin 2) şi CEL (carboxylesterlipase), au fost identificate ca fiind asociate cu susceptibilitate pentru pancreatite(4,8-11).

Factorii obstructivi, reprezentaţi în special de pancreas divisium, urmaţi de factorii toxico-metabolici completează etiologia pancreatitelor acute recurente şi cea a pancreatitelor cronice la copil(1,11).

Este de subliniat faptul că, în cazul copiilor cu pancreatite acute recurente şi pancreatite cronice, există deseori mai mulţi factori favorizanţi(1).

Particularităţi etiologice ale pancreatitelor acute la copilul cu boală renală cronică

Pacienţii cu boală renală cronică au, comparativ cu populaţia generală, un efect cumulativ de factori favorizanţi pentru dezvoltarea unei pancreatite: afectarea vasculară sistemică, medicamentele administrate, substanţele utilizate pentru dializă, alterarea metabolismului calciului ca urmare a hiperparatiroidismului, hiperlipemia.

Dintre medicamente, cel mai frecvent implicate sunt imunosupresoarele, folosite în special la pacientul transplantat: cortizonul, ciclosporina, azatioprina, mycophenolat mofetil şi everolimusul.

Pancreatita acută este mai frecventă la pacienţii supuşi dializei peritoneale faţă de cei trataţi cu hemodializă, prin efectele toxice directe ale substanţei dializate asupra pancreasului şi ale contaminării cu agenţi infecţioşi sau particule străine.

În plus, pacienţii cu boală renală cronică au un nivel crescut al hormonilor gastrointestinali (colecistokinina, peptidul inhibitor gastric şi glucagonul), care pot determina stimularea secreţiei enzimelor pancreatice, în special a tripsinei, şi care pot contribui la dezvoltarea leziunilor pancreatice(1).

Diagnosticul pancreatitelor acute

Diagnosticul pancreatitei acute se bazează pe date clinice, de laborator şi imagistice. Durerea abdominală şi iritabilitatea sunt cele mai frecvente acuze, urmate de sensibilitatea epigastrică, greaţă şi vărsături. Semnele clinice pot fi nespecifice la sugari şi copii mici, motiv pentru care trebuie suspicionată o suferinţă pancreatică în condiţiile existenţei unor factori favorizanţi. Nivelul amilazelor şi lipazelor, alături de ecografia abdominală sunt în general suficiente pentru diagnostic. Totodată, examenul computer-tomografic este superior evaluării ecografice în identificarea complicaţiilor la nivelul pancreasului, reprezentate de colecţii lichidiene, necroze sau hemoragii.

Pancreatitele acute la copii sunt clasificate în funcţie de severitatea acestora (în forme uşoare, moderat-severe şi severe), utilizând criterii pediatrice în ceea ce priveşte definiţia disfuncţiei de organ şi a răspunsului inflamator sistemic(2,12,13). Forma uşoară de pancreatită acută la copil este definită prin pancreatita acută fără insuficienţă de organ şi fără complicaţii locale sau sistemice.

Forma moderat-severă de pancreatită acută la copil este definită prin pancreatită acută care dezvoltă fie insuficienţă de organ, fie disfuncţie de organ tranzitorie, care durează cel mult de 48 de ore, fie dezvoltă complicaţii locale sau sistemice, respectiv exacerbarea comorbidităţilor prezente anterior. În fine, forma severă de pancreatită acută la copil este definită ca pancreatită acută care dezvoltă disfuncţie de organ, unică sau multiplă, cu durată mai mare de 48 de ore.

Particularităţi de încadrare ale pancreatitei acute la pacientul cu boală renală cronică

Diagnosticul de pancreatită acută poate fi dificil de stabilit la un pacient cu boală renală cronică, deoarece simptomele clinice şi modificările de laborator specifice definirii acesteia pot lipsi. Durerea abdominală la pacientul cu boală renală cronică poate fi cauzată şi de o pancreatită acută, şi nu doar de gastrita uremică.

Diagnosticul complicaţiilor locale prin examen computer-tomografic poate prezenta dificultăţi, din cauza retenţiei azotate şi a contraindicaţiei de utilizare a substanţei de contrast.

Utilizarea nivelului amilazelor şi lipazelor ca unic marker al afectării pancreatice în boala renală cronică poate fi o capcană, având în vedere că ambele sunt expuse clearance-ului renal alterat. Pacienţii cu boală renală cronică, fără pancreatită, pot avea valori ale lipazelor şi amilazelor crescute la peste trei ori limita superioară a valorilor normale, la fel cum valorile lipazelor şi amilazelor serice pot fi normale la cei cu pancreatită. Pacientul dializat poate prezenta modificări ale nivelului enzimelor pancreatice în relaţie de timp cu procedura de dializă şi tipul acesteia. La pacienţii supuşi dializei peritoneale cu icodextrin, alternativă a glucozei, amilazele din ser pot fi scăzute, datorită interferării acestora cu icodextrinul. În aceste condiţii, lipazele rămân alternativa de definire a suferinţei pancreatice acute(14).

În ciuda acestor inadvertenţe, cunoaşterea faptului că incidenţa pancreatitei la pacienţii cu boală renală cronică este mai mare decât în populaţia generală contribuie semnificativ la interpretarea simptomatologiei clinice, a examinărilor de laborator şi imagistice.

Concluzii

În ceea ce priveşte copiii diagnosticaţi cu pancreatită acută, pancreatită acută recurentă sau pancreatită cronică, interesul pentru identificarea cauzalităţii este în creştere. Pacienţii cu boală renală cronică au un efect cumulativ de factori favorizanţi pentru dezvoltarea unei pancreatite, suferinţa pancreatică fiind comună în cazul acestora, comparativ cu populaţia generală. Dificultăţile de diagnostic ţin de simptomatologia clinică care se suprapune deseori peste cea a uremiei, de lipsa, frecventă, a modificărilor de laborator specifice şi de limitarea utilizării investigaţiilor imagistice determinată de alterarea clerance-ului renal. 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Husain SZ, Morinville V, Pohl J et al. Toxic-metabolic risk factors in pediatric pancreatitis: recommendations for diagnosis, management and future research. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2016;62(4):609-617.
  2. Morinville VD, Lowe ME, Ahuja M, et al. Design and implementation of Insppire (International Study Group of Pediatric Pancreatitis: In search for a Cure). J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2014.
  3. Abu-El-Haija M, Kumar S, Szabo F, et al. Classification of acute pancreatitis in the pediatric population: Clinical report from the NASPGHAN Pancreas Commitee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2017;64:984-990.
  4. Pohl JF, Uc A. Pediatric pancreatitis. Curr Opin Gastroenterol. 2015;31(5):380-386.
  5. Ruggiero S, Di Nardo R, Polimeno T et al. Ceftriaxone-induced pancreatitis in a pediatric patient: case report. J Chemother. 2010;22(1):63-65.
  6. Chaari A, Abdel HakimK, Bousselmi K et al. Pancreatic injury in patient with septic shock: A literature review. World J Gastrointest Oncol. 2016;8(7):526-531.
  7. Zaher N, Duvvur NR, Sundeep L. Recurrent acute pancreatitis in children: Do not forgot the „Worms”. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66:e20.
  8. Hegyi E, Sahin-Toth M. Genetic risk in chronic pancreatitis: the trypsin-dependent pathway. Dig Dis Sci. 2017;62:1692-1701.
  9. Kumar S, Ooi CE, Werlin S, et al. Pediatric acute recurrent and chronic pancreatitis: Lessons from INSPPIRE. JAMA Pediatr. 2016;170(6):562-569.
  10. Giefer Ml, Lowe ME, Werlin SL et al. Early onset acute recurrent and chronic pancreatitis is associated with PRSS1 or CTRC gene mutations. J Pediatr. 2017;186:95-100.
  11. Schwarzenberg SJ, Bellin M, Husain SZ et al. Pediatric chronic pancreatitis is associated with genetic risk factors and substantial disease burden. J Pediatr. 2015;166(4):890-896.
  12. Goldstein B, Giroir B, Randolph A. International Consensus Conference on Pediatrics: international pediatric sepsis consensus conference: definitions for sepsis and organ dysfunction in pediatrics. Pediatr Crit Care Med. 2005;6:2-8.
  13. Abu-El-Haija M, Kumar S, Quiros JA et al. Management of acute pancreatitis in the pediatric population: A clinical report from the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Pancreas Committee. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018;66:159-176.
  14. Rubistein S, Franjul R, Surana S, Fogel J. Icodextrin-induced acute pancreatitis in a peritoneal dialysis patient: a case report and literature review. Clin Nephrol. 2016;11:283-286.