Incidentalom adrenal la o pacientă cu cancer endometrial şi sindrom metabolic

Introducere

Pacienţii cu istoric medical complex de tip profil cardio-metabolic de risc înalt pot avea un context primar (esenţial sau fără o cauză evidentă) ori pot asocia disfuncţii specifice endocrine care să perturbe balanţa cardiacă, precum tumori suprarenale secretante de tip sindrom Conn, sindrom Cushing (clinic sau subclinic) sau carcinom adrenal (Di Dalmazi şi col., 2015; Di Dalmazi şi col., 2014; Zografos şi col. 2014). Identificarea într-un context fortuit a unei tumori endocrine care în final se va dovedi non-secretantă, eveniment din ce în ce mai frecvent în ultimii ani, odată cu accesul la investigaţii din ce în ce mai performante, a dus la implementarea termenului de „incidentalom”, utilizat frecvent pentru adrenală şi hipofiză (Poiană şi col., 2013; Carsote şi col., 2009).

Excesul de glucocorticoizi acţionează pe augmentarea riscului cardiovascular prin intermediul insulinorezistenţei, ateromatozei, respectiv al diabetului zaharat, al insulinorezistenţei, hipertensiunii arteriale, bolii coronariene ischemice etc. (Nieman, 2015; Ferrau şi Korbonits, 2015; Santos şi col., 2015; Petramala şi col. 2015).

Actual, determinarea contextului de sindrom Cushing subclinic pentru cazurile mai puţin „zgomotoase” ca simptome nu este bine definită în practica uzuală, la fel ca decizia de intervenţie terapeutică radicală (Goddard şi col., 2015; Kaltsas şi col., 2012). Pe de altă parte, la un pacient cunoscut cu o malignitate anterior confirmată şi tratată, decelarea unei tumori adrenale necesită diferenţierea de o diseminare secundară, care, similar cu incidentaloamele adrenale în accepţiunea clasică a termenului, nu au tulburări endocrine (Glenn şi col., 2016; Ginzburg şi col. 2015; Gryn şi col. 2015). Diferenţa majoră nu este numai la prognostic (metastază versus incidentalom adrenal), dar mai ales la faptul că acesta este net îmbunătăţit dacă determinarea secundară este recunoscută şi rezecată în timp util (Kebew şi col. 2002; Moinzadeh şi Gill, 2005).

Obiectiv

Ne propunem să prezentăm tabloul endocrin şi caracteristicile evaluării ginecologice în menopauză la o pacientă care asociază atât tulburări metabolice, cât şi un istoric de neoplasm endometrial, context ce necesită realizarea unui diagnostic diferenţial detaliat odată cu identificarea unei tumori adrenale.

Material şi metodă

S-au utilizat pentru acest caz datele bazate pe dozările endocrine, ginecologice, imagistice, ca şi cele de istoric medical personal din diverse clinici din România. Consimţământul  informat a fost semnat de către pacientă.

Rezultate

Context clinic

Pacienta, în prezent în vârstă de 64 de ani, a fost internată în 2015 pentru decelarea accidentală a unei tumori suprarenale (de 2,89 pe 3,6 pe 3,2 centimetri), iniţial ecografic (din 2012 la ecografii anuale, cu un diametru maxim de 3 cm) apoi confirmată computer tomografic (figura 1). Antecedentele familiale medicale ne arată: tată cu infarct miocardic la vârsta de 50 de ani, mama hipertensivă şi diabetică, un frate cu hipertensiune arterială şi litiază renală.

Istoric medical

Circumstanţele patologice anterioare internării reliefează faptul că în 2011 pacienta fusese diagnosticată cu un carcinom endometrial tratat prin histerectomie totală, cu anexectomie bilaterală şi ulterior cu radioterapie locală.

Subiectul mai prezintă un profil cardio-metabolic cu risc ridicat dat de asocierea următoarelor boli: diabet zaharat de tip 2 (din 2007), aflat sub terapie cu antidiabetice orale, hipertensiune arterială, hiperlipemie, boală coronariană ischemică, fibrilaţie atrială permanentă, diateză urică, istoric de accident vascular cerebral (în 2010; complicat cu hemiplegie stângă) (figura 2). De asemenea, în 2007 a suferit o intervenţie de colecistectomie clasică, iar în 1980, respectiv 1981, două intervenţii pentru litiază renală dreaptă pe fond normocalcemic. Pentru aceste comorbidităţi, în prezent urmează terapie cu digitalo-diuretic, betablocant, inhibitor de enzimă de conversie, blocant de calciu, statină, biguanid.

Bilanţul endocrin

La internarea în clinica de endocrinologie, examenul clinic a reliefat obezitate de grad 1 (indicele de masă corporală de 34,9 kg/m²); biochimia a fost normală, inclusiv sodiul şi potasiul seric. Dozările hormonale au fost următoarele: metanefrine plasmatice 10 pg/mL (valori normale între 10 şi 90 pg/mL), normetanefrine plasmatice de 20 pg/mL (normal, cu limitele între 15 şi 180 pg/mL), ACTH (Hormonul AdrenoCorticotrop) bazal matinal de 8,04 pg/mL (normal între 3 şi 66 pg/mL), cortizol plasmatic bazal matinal de 14,97 µg/dL (normal între 6,2 şi 22 µg/dL), cortizol plasmatic după testul de supresie la dexatemazonă de 3 µg/dL (normal se inhibă sub 1,8 µg/dL), cromogranina A serică de 20 ng/mL (normal între 20 şi 125 ng/mL).

Funcţia tiroidiană a fost normală. Bilanţul osos a indicat un deficit de vitamina D (25-hidroxivitamina D serică de 13 ng/mL, normal între 30 şi 100 ng/mL), dar cu markeri osoşi şi parahormon normali, iar examenul DXA central (Absorbţiometrie Duală cu raze X) a relevat densitate minerală osoasă (DMO) adecvată: DMO lombar de 1,295 g/cm², scor T de 1 DS, scor Z de 1,16 DS, DMO col femural de 0,965 g/cm², scor T de -0,5 DS, scor Z de 0,3 DS, DMO şold total de 1,091 g/cm², scor T de 0,7 DS, scor Z de 1,2 DS, DMO de treime distală radius non-dominant de 0,671 g/cm², scor T de -0,6 DS, scor Z de 0,7 DS.

S-a recomandat, pe lângă medicaţia de control cardiovascular, suplimentarea cu vitamină D.

Aceste date sunt sugestive pentru un profil endocrin adrenal non-secretor, potenţial un sindrom Cushing subclinic, conform cu anumite criterii.

Date fiind multiplele intervenţii chirurgicale anterioare şi riscul cardiovascular/anestezic prezent, s-a optat pentru monitorizare (ţinând cont şi de opţiunea pacientei), iar la un an nu au fost modificări semnificative clinice sau dozimetrice.

Având în vedere istoricul oncologic, riscul de a fi o metastază adrenală este posibil, dar mai puţin probabil dacă dimensiunile sunt statu quo la evaluarea în dinamică şi nu există un context metastatic pe alte organe sau de recidivă locală pelviană.

Discuţii

Observaţiile acestui caz se pot grupa pe mai multe aspecte particulare de multidisciplinaritate în faţa unei paciente cu istoric de patologie oncologică endocrină asociat cu boli cardiovasculare şi o tumoră endocrină.

Cancerul de endometru este cea mai frecventă malignitate din sfera ginecologică pentru populaţia din ţările dezvoltate (Lheureux şi Oza, 2016).

Odată cu creşterea incidenţei obezităţii la nivel mondial, se estimează că în paralel se va augmenta numărul de persoane confirmate cu acest tip de diagnostic oncologic (Laskey şi col., 2016).

Tipurile histopatologice variază, cel mai des fiind întâlnit adenocarcinomul endometrioid (ca în cazul de faţă) (Cetinkaya şi col., 2016).

Opţiunile terapeutice sunt limitate, cea mai modernă fiind cea biologică, încă insuficient implementată în practica uzuală (Kamal şi col., 2016).

Datele din istoricul medical al pacientei prezentate ne arată o evoluţie bună până la momentul actual, dar este de recomandat o monitorizare atentă.

Un alt aspect este legat de sindromul Cushing subclinic, despre care nu există date precise actuale ca definiţie şi atitudine terapeutică (Pisano şi col., 2015).

Legat de parametrii medicali expuşi mai sus, lipsa inhibiţiei la testul de supresie la dexametazonă, dar cu o scădere considerabilă a nivelului cortizolului plasmatic, ar putea sugera o astfel de entitate, mai ales având în vedere contextul metabolic.

Sindromul Cushing subclinic este descris în corelaţie cu tumori adrenale decelate accidental (incidentaloame), inclusiv bilaterale (Rossi şi col., 2000).

Suprarenalectomia unilaterală nu aduce după sine neapărat insuficienţă corticosuprarenală cum se întâlneşte în sindromul Cushing franc de cauză tumorală adrenală (Albu şi col., 2015; Carsote şi col., 2015).

Nu toţi autorii recomandă chirurgie pentru situaţii similare, motiv pentru care, având în vedere şi opţiunea pacientei, a fost monitorizată.

Decelarea unei tumori adrenale pe fondul unei boli cu potenţial metastastic aduce în discuţie diferenţierea unui incidentalom de o metastază (sugestivă în lipsa adrenalectomiei, prin creşterea dimensională în timp sau asocierea de noi sedii de determinări secundare) (Carsote şi col., 2015; Bartosch şi col. 2016).

Evaluarea osoasă în menopauză este de recomandat, dar în cazul de faţă s-a identificat DMO normal la DXA în context de deficit vitaminic D (Hernlund şi col., 2013).

Studiile pe populaţia din România aflată la menopau­ză ne arată o mare prevalenţă a hipovitaminozei D legată de alimentaţie, expunerea redusă la soare, boli cu malabsorbţie sau care induc apetit alimentar scăzut (precum cancerele) (Poiană şi col., 2015; Albu şi col., 2015; Capatina şi col., 2014).

Concluzie

Decelarea unei tumori adrenale la o pacientă cunoscută cu patologie oncologică ginecologică şi multiple complicaţii cardio-metabolice pune problema unui diagnostic diferenţial între metastază suprarenală şi incidentalom (dacă profilul este nesecretor), respectiv de sindrom Cushing (clinic sau subclinic), având în vedere riscul cardiovascular. Dacă adrenalectomia nu se poate efectua, monitorizarea atentă imagistică şi dozimetrică este de dorit.  

Conflict de interese: Autorii nu au nici un conflict de interes de declarat.

 Mulţumiri: Mulţumim echipei interdisciplinare de medici care au urmărit pacienta în diverse centre medicale din România. De asemenea, mulţumim pacientei.