Anemia prin deficit de fier

Introducere

Anemia reprezintă o scădere sub o anumită valoare a hemoglobinei (Hb), transportorul de oxigen din organism. Pentru ca hemoglobinosinteza să se realizeze cu succes, este necesar un aport optim de fier⁽¹⁾. Se presupune că la nivel mondial 25% din populaţie este anemică, iar anemia feriprivă reprezintă o proporţie de 50% dintre toate anemiile. Mulţi dintre pacienţii cu deficit de fier nu prezintă simptome, dar deficitul de fier poate avea efecte asupra stării de sănătate, de la cele mai uşoare, cum ar fi apariţia fatigabilităţii, până la efecte semnificative asupra dezvoltării cognitive^(2,3).

Etiologie

Anemia feriprivă nu este o boală în sine, ci un sindrom dat de o patologie principală, motiv pentru care o anamneză amănunţită este extrem de importantă⁽⁴⁾. Cauzele ce pot duce la depleţia fierului în organism sunt numeroase. O cauză importantă a deficitului de fier este reprezentată de pierderea crescută a acestuia prin sângerări mici, dar repetate. La femei, sfera genitală este sediul principal al hemoragiilor: menstruaţii abundente, metroragii, fibroame, cancer, tulburări hormonale. La bărbaţi, punctul de plecare principal al hemoragiilor este tubul digestiv: ulcer gastric sau duodenal, boala hemoroidală, polipoze, diverticuloze, parazitoze, neoplazii. Hemoptiziile din tuberculoza pulmonară, bronşectaziile, epistaxisul frecvent, hemoragiile de la nivelul tractului urinar date de litiază, tumorile, pierderea de sânge în cantitate mică din pricina consumului cronic al unor medicamente sunt alte cauze ale depleţiei fierului. De asemenea, donatorii de sânge, prin donări repetate în cantităţi mari, pot ajunge la golirea depozitelor de fier. O altă cauză a deficitului de fier este aportul inadecvat printr-o dietă restricţionată, vegetariană. În perioada de creştere din copilărie, la prematuri, în primul an de viaţă al nou-născutului (dacă mama a fost anemică, atunci depozitele de fier de la naştere vor fi reduse), la copiii mici, în adolescenţă (mai ales la fete, când apare menarha), în sarcină şi alăptare, cerinţa de fier este mult crescută. Sindroamele de malabsorbţie reprezintă o altă problemă importantă în ceea ce priveşte homeostazia fierului.

Gastrita atrofică din cauza infecţiei cu Helicobacter pylori sau autoimună şi utilizarea pe termen lung a inhibitorilor pompei de protoni pot duce la apariţia hipoclorhidriei, care reduce absorbţia fierului la nivel gastric. La nivel de duoden şi intestin subţire, boală celiacă, boală Crohn, rezecţii gastroduodenale sau la nivelul intestinului subţire, în cazul unor parazitoze intestinale, absorbţia adecvată a fierului este perturbată. Important de amintit este şi anemia feriprivă asociată bolilor cronice precum insuficienţa cardiacă cronică, boala cronică de rinichi sau bolile inflamatorii cronice (de exemplu, artrita reumatoidă).

În marea majoritate a situaţiilor, anemia feriprivă poate fi depistată printr-o căutare sistematică a cauzelor şi prin investigaţii adecvate, proporţia de pacienţi la care nu se poate preciza clinic o anumită cauză fiind foarte mică^(5,6,7,8).

Epidemiologie

Prevalenţa anemiei în populaţia generală este diferită în funcţie de vârstă, sex, regiunea geografică, starea sarcinii sau condiţiile socioeconomice^(9,10).

O metaanaliză publicată în mai 2022, realizată la nivel global, a arătat că, de exemplu, la copiii între 6 şi 59 de luni, prevalenţa anemiei feriprive a fost diferită în funcţie de regiune; cea mai ridicată prevalenţă a anemiei a fost în Africa Centrală şi de Vest, iar cea mai scăzută a fost în ţările dezvoltate economic. În Europa Centrală şi de Est, prevalenţa anemiei a scăzut din 2000 până în 2019 în rândul copiilor cu vârsta între 6 şi 59 de luni de la 27% la 22%. Referindu-ne tot la Europa Centrală şi de Est, în rândul femeilor cu vârsta cuprinsă între 15 şi 49 de ani, care nu sunt însărcinate, prevalenţa anemiei feriprive a rămas neschimbată, 21%, iar în rândul femeilor însărcinate a scăzut cu 3 procente, de la 26% la 23%. La nivel global, în ceea ce priveşte copiii, prevalenţa a scăzut de la 48% la 40%; la femeile între 15 şi 49 de ani care nu sunt însărcinate, prevalenţa a scăzut doar cu un procent, de la 31% la 30%; iar în ceea ce priveşte femeile gravide, prevalenţa la nivel mondial a scăzut de la 41% la 36%⁽¹¹⁾.

În anul 2012, Adunarea Naţională a Sănătăţii s-a întrunit pentru a 65-a oară, iar unul dintre obiectivele propuse a fost ca, până în anul 2025, obiectiv ulterior extins până în 2030, să înjumătăţească prevalenţa anemiei feriprive în rândul femeilor de vârstă reproductivă^(12,13).

O altă metaanaliză realizată la nivel mondial, care cuprinde date din perioada 1990-2010, arată că, în rândul adulţilor, persoanele de sex feminin sunt mai predispuse la dezvoltarea anemiei feriprive, grupa de vârstă cu cea mai mare pondere a deficitului de fier fiind dată de copiii cu vârsta sub 5 ani⁽¹⁴⁾.

Homeostazia fierului

Fierul este un oligoelement indispensabil pentru toate celulele şi ţesuturile. De exemplu, fierul este parte a hemoglobinei, care are rolul de a transporta oxigenul în organism. De asemenea, fierul susţine celulele musculare pentru a produce energie, este vital enzimelor intracelulare pentru formarea ADN-ului şi este absolut necesar pentru dezvoltarea metabolică şi structurală a sistemului nervos şi în sinteza hormonilor. Aşadar, fierul are o multitudine de funcţii importante: susţine activitatea fizică, imunitatea, ajută la dezvoltarea cognitivă, la termoreglare şi susţine în mare măsură şi funcţia tiroidiană^{(15,16,17,18)}. Pe de altă parte, fierul în exces, hemocromatoza, are un potenţial toxic dat de capacitatea acestuia de a reacţiona cu oxigenul, producând stres oxidativ care generează leziuni la nivel celular şi tisular⁽¹⁸⁾. Pentru păstrarea unui echilibru al nivelului de fier în organism şi pentru a evita deficienţele sau supraîncărcarea, pe lângă absorbţia acestuia are loc şi eliminarea lui prin pierderi endogene zilnice la nivelul tractului gastrointestinal, prin fanere, odată cu transpiraţia, şi prin pierderile de sânge menstrual la femei⁽¹⁷⁾.

În corpul uman există 3-4 grame de fier. Cea mai mare parte, două treimi din totatul fierului, se află în hemoglobina celulelor roşii, restul fierului găsindu-se în compoziţia mioglobinei din muşchi şi într-o varietate de enzime esenţiale⁽¹⁹⁾. În alimente, fierul se găseşte sub două forme: fierul organic, hemic, care provine din carne şi are o biodisponibilitate net superioară fierului anorganic, non-hemic, care provine din vegetale; aşadar, carnea este cea mai importantă sursă de fier. Zilnic, printr-o dietă echilibrată, sunt ingerate aproximativ 5-15 mg de fier organic şi 1-5 mg de fier anorganic, dar la nivel intestinal, predominant în duoden şi în porţiunea proximală a jejunului, sunt absorbite zilnic doar 1-2 mg de fier. Fierul este absorbit cu ajutorul enterocitelor situate în zona vârfului vililor intestinali. Absorbţia are loc la nivelul polului superior al enterocitului, fiind apoi transferat în regiunea latero-bazală a acestuia, ca mai apoi să fie transferat în plasmă. În funcţie de tipul de fier, hem sau non-hem, absorbţia acestuia are loc prin două metode diferite. Fierul non-hem, deoarece este sub formă oxidată, Fe³⁺, nu poate fi absorbit din intestin. Fe³⁺ este redus la Fe²⁺, fier feros absorbabil, de către unele reductaze aflate în lumenul intestinal. Odată ajuns, Fe²⁺ va fi transportat în enterocit printr-un transportor transmembranar specific, transportatorul de metale divalente 1 (DMT1). La nivelul enterocitului, Fe²⁺ poate fi stocat sub formă de feritină sau poate merge mai departe în circulaţie cu ajutorul unei proteine transportatoare, feroportina. În cursul traversării dinspre enterocit spre circulaţie, Fe²⁺ va fi reoxidat la Fe³⁺ cu ajutorul hefestinei. Pe de altă parte, fierul hem, care provine din carne prin digestia mioglobinei, poate traversa pasiv membrana enterocitului. La nivelul enterocitului, hemul poate fi metabolizat de către o hem-oxigenază la Fe²⁺, fiind apoi eliberat în plasmă de către feroportină, sau poate fi direct eliberat în plasmă cu ajutorul unui exportator de hem (FLVCR1)⁽²⁰⁾.

Feritina este principala proteină ce asigură depozitarea fierului şi mobilizarea acestuia în caz de nevoie. Hepatocitele de la nivelul ficatului, datorită faptului că sintetizează feritină într-o proporţie mare, stochează o bună parte din fierul absorbit. Totodată, ficatul este cel care produce cantitatea cea mai mare de transferină, care, la nivelul plasmei, asigură legarea şi transportul fierului absorbit. Tot la nivelul ficatului se sintetizează şi hepcidina, o proteină specifică cu rol major în homeostazia fierului plasmatic. La nivelul enterocitelor, macrofagelor, hepatocitelor şi al celulelor Kupffer, hepcidina se leagă de feroportină, proteină cu rolul de a exporta fierul din depozitele principale, inducând blocarea acesteia şi ducând astfel la scăderea trecerii fierului din celulă în plasmă. Sinteza hepcidinei este direct proporţională cu concentraţia fierului din ser. Când concentraţia serică de fier este crescută, creşte sinteza hepcidinei, care cu ajutorul feroportinei duce la blocarea trecerii fierului în plasmă pentru a împiedica hemocromatoza, ce are efecte toxice asupra organismului. Când concentraţia fierului seric este scăzută, înseamnă că şi saturaţia transferinei este scăzută, ducând astfel la o sinteză scăzută de hepcidină. În caz de anemie sau eritropoieză ineficientă, sinteza hepcidinei este inhibată, în timp ce în cazul inflamaţiei sau al unei supraîncărcări cu fier, expresia hepcidinei va fi crescută⁽²¹⁾.

Fierul are o importanţă majoră la nivel celular. Acesta susţine creşterea celulelor şi repararea lor, iar în 2012, în Dixon, a fost acceptat fenomenul de feroptoză, care este o moarte celulară programată, dependentă de fier, acţionând prin acumularea fatală a speciilor reactive de oxigen (ROS) bazate pe lipide^(19,22). În ceea ce priveşte întregul sistem, fierul susţine eritropoieza şi producerea diferitelor enzime cu rol în funcţii redox⁽²³⁾.

Macrofagele de la nivelul splinei reciclează fierul stocat pentru a participa la eritropoieză. Macrofagele recunosc eritrocitele îmbătrânite şi le fagocitează, ulterior, printr-un complex enzimatic, acestea fiind degradate. În urma catabolizării hemului, are loc eliberarea de Fe²⁺, bilirubină şi CO. O parte din fier va fi stocată în macrofag, legat de feritină, iar o parte va fi transferată în plasmă cu ajutorul feroportinei, fiind apoi preluat de transferină⁽¹⁹⁾.

Manifestări clinice

Anemia feriprivă se instalează lent. O lungă perioadă de timp, aceasta poate fi asimptomatică, când este prezent deficitul latent de fier (stadiul I). Când precursorii eritropoietici din măduva osoasă nu mai dispun de suficient fier, apare stadiul eritropoiezei deficitare (stadiul II), pentru ca ulterior, când nivelul hemoglobinei scade sub valoarea minimă a normalului, deficitul de fier să ajungă în stadiul III (anemie prin deficit de fier sau anemie feriprivă)⁽²⁴⁾. Când sunt prezente, simptomele sunt de la cele mai uşoare până la cele mai grave şi pun viaţa pacientului în pericol. Simptomatologia anemiei este progresivă şi se corelează mai degrabă cu viteza acesteia de instalare, şi nu cu gradul de severitate al deficitului de fier. Simptomatologia anemiei feriprive nu este specifică şi, de multe ori, se suprapune cu simptomatologia diferitelor comorbidităţi ale pacientului⁽²⁵⁾.

Unele dintre cele mai comune semne şi simptome ale anemiei feriprive sunt paloarea, oboseala, letargia, ame­ţe­li­le, iritabilitatea, dificultăţile de concentrare, trans­pi­ra­ţiile, pal­pitaţiile şi insomniile⁽⁴⁾. În ceea ce priveşte epi­te­liile, tractul digestiv este cel mai afectat. La nivel bu­cal poate apărea stomatita angulară, care poate evolua prin ulceraţii sau ragade comisurale. Glosita atrofică apa­re în urma atrofiei papilelor mucoasei linguale, limba fiind mai roşie şi lucioasă⁽²³⁾. De asemenea, în ceea ce pri­veş­te tractul digestiv, poate fi prezent şi sindromul Plummer-Vinson, o afecţiune rară, care este caracterizată de triada disfagie – anemie feriprivă – inele esofagiene⁽²⁶⁾. La nivelul fanerelor şi al pielii, deficitul de fier poate duce la o piele uscată, cu descuamaţie fină, alopecie difuză⁽²³⁾, unghiile sunt mai moi, cu striaţii, se rup cu uşurinţă, cu excavaţii sau cu concavitate mare – koilonichia (unghie în linguriţă). S-a descris, în cazuri mai rare, şi sindromul Pica, definit de dorinţa anormală de a ingera lucruri neobişnuite, nonalimentare⁽²⁷⁾.

Pentru o dezvoltare armonioasă a creierului, nivelul tisular al fierului la nivel cerebral este extrem de important. De-a lungul anilor, diferite studii au arătat că deficitul de fier poate cauza disfuncţii neurocognitive. În rândul copiilor, depleţia de fier duce la dezvoltare mintală defectuoasă, cu scăderea atenţiei, memoriei şi a inteligenţei, iar în ceea ce-i priveşte pe vârstnici, deficitul de fier este asociat cu simptome ale depresiei^{(28,29,30,31)}.

Secundar depleţiei de fier, apar şi deficienţele imunitare care fac organismul mult mai predispus la infecţii. Mielogeneza şi transmiterea neuronală sunt la rândul lor afectate, ducând la instalarea sindromului picioarelor neliniştite⁽²⁴⁾.

Anemia asociată bolilor cronice
şi stărilor inflamatorii

Anemia secundară inflamaţiei este în general uşoară sau moderată, normocitară, cu valori ale hemoglobinei între 8 g/dl şi 10 g/dl.

În inflamaţii, unele citokine, ca de exemplu IL6, TNF-a, IL1, determină modificarea metabolismului fierului prin creş­terea producţiei de hepcidină la nivel hepatic, ceea ce duce la scăderea absorbţiei intestinale de fier. Fierul este blocat în celulele sistemului endotelial de la nivelul fi­ca­tu­lui şi al splinei şi în enterocitele intestinale. Astfel, can­ti­ta­tea de fier disponibilă eritroblaştilor va fi mai mică. Ci­to­ki­nele proinflamatorii scad în acelaşi timp şi sinteza de feroportină, ducând, aşadar, şi prin această cale, la scă­de­rea eliberării fierului din macrofage. Totodată, din cauza unei hemolize extracorpusculare, durata de viaţă a eritrocitelor este mai scurtă⁽⁹⁾.

Bolile cronice, cum ar fi boala cronică de rinichi, in­su­ficienţa cardiacă, boala inflamatorie intestinală sau cancerul, din cauza statusului inflamator care stă la baza lor, sunt, în acelaşi timp, un risc pentru pacienţi de a dezvolta anemie prin deficit de fier⁽³²⁾.

În rândul pacienţilor cu tuberculoză, anemia feriprivă este cauzată atât de inflamaţie, cât şi de hemoptizie. Din pricina faptului că pacienţii cu tuberculoză au un apetit scăzut, aportul de fier va fi, de asemenea, insuficient. Un studiu realizat în Malawi a arătat că lotul de persoane diagnosticate cu tuberculoză asociată infecţiei cu HIV are o incidenţă a anemiei feriprive de 88% faţă de lotul de persoane care nu erau cu imunodeficienţă din cauza infecţiei cu HIV, cu o rată a anemiei feriprive de 77%^(10,33).

În ceea ce priveşte boala cronică de rinichi, anemia feriprivă este un factor de risc pentru evoluţia clinică a pacienţilor. Asocierea anemiei la persoanele cu boală cronică de rinichi duce la creşterea riscului de morbiditate şi mortalitate, în funcţie de severitatea anemiei. Anemia poate să fie prin deficit absolut de fier, prin depozite scăzute de fier sau chiar absente sau prin deficit funcţional al fierului, când depozitele sunt conforme, dar disponibilitatea fierului este scăzută prin niveluri ridicate de hepcidină, fiind afectată eritropoieza. Pe de altă parte, pacienţii supuşi dializei pierd sânge în timpul procedurii şi, implicit, fier. Un studiu longitudinal realizat la 27.998 de pacienţi cu boală cronică de rinichi a arătat că anemia feriprivă reprezintă un indice de severitate a bolii cronice de rinichi. Anemia grăbeşte evoluţia bolii, ducând în majoritatea cazurilor la deces. Pacienţii anemici au avut o predispoziţie ridicată pentru a dezvolta boală coronariană, insuficienţă cardiacă congestivă şi diabet zaharat. Un alt studiu de cohortă realizat la 5.885 de pacienţi a concluzionat că anemia este un indice al mortalităţii în cazul pacienţilor cu boală cronică de rinichi, crescând rata spitalizărilor de cauză cardiovasculară şi rata de boală cronică de rinichi în stadiul terminal⁽³⁴⁾.

Pacienţii cu insuficienţă cardiacă care asociază şi anemie feriprivă au o calitate a vieţii mult scăzută, din cauza rezistenţei reduse la efort. Un studiu realizat în Canada la 12.065 de pacienţi cu insuficienţă cardiacă a arătat că 21% dintre aceştia aveau deficit de fier absolut, cu depozite insuficiente de fier. Din 37 de pacienţi la care s-a practicat biopsie din măduva osoasă, 27 au prezentat deficit de fier la acest nivel, chiar dacă nivelul seric al feritinei era normal⁽³²⁾.

Ghidurile Organizaţiei Europene a Bolii Crohn şi a Colitei Ulcerative susţin că pacienţii cu boli inflamatorii intestinale trebuie supuşi unui bilanţ biologic pentru diagnosticarea eventualei anemii. La pacienţii cu diferite boli inflamatorii intestinale, de cele mai multe ori, cauza principală a anemiei nu poate fi precizată. Cei cu boli inflamatorii intestinale pot prezenta malabsorbţie, ulceraţii sau sângerări şi pot suferi intervenţii chirurgicale ce influenţează negativ nivelul de fier care circulă în sânge⁽³⁵⁾. La pacienţii cu boală celiacă, cea mai întâlnită reacţie la nivel extraintestinal este anemia feriprivă, cu o incidenţă între 12% şi 82%. Un studiu italian, multicentric, care a inclus 1.026 de pacienţi, a arătat că 46% dintre adulţi şi 35% dintre copii au avut anemie feriprivă ca cea mai frecventă manifestare extraintestinală⁽³⁶⁾.

În ceea ce priveşte patologia oncologică, fierul în exces sau aportul insuficient de fier pot fi factori de risc pentru apariţia cancerului colorectal. Excesul de fier la nivel colonic favorizează proliferarea celulelor tumorale. Abundenţa de fier creşte stresul oxidativ, care favorizează inflamaţia la nivelul colonului, ce duce la rândul ei la secreţia factorilor de creştere şi de citokine ce favorizează apariţia tumorii. Pe de altă parte, diferite studii au arătat că şi deficitul de fier poate duce la apariţia cancerului colorectal. Deficitul de fier scade imunitatea prin modificarea celulelor imune, determinând scăderea răspunsului imun în lupta cu creşterea tumorală, dar modifică şi celulele mediului tumoral, ducând la o activitate protumorală.

Mai mult de jumătate dintre pacienţii diagnosticaţi cu cancer colorectal prezintă şi anemie feriprivă. Aceasta se datorează pierderilor cronice de sânge şi absorbţiei deficitare din cauza inflamaţiei⁽³⁷⁾. Pacienţii care urmează chimioterapie, cu sau fără radioterapie, pot dezvolta anemie prin suprimarea măduvei osoase şi inhibarea eritropoiezei. La o bună parte dintre pacienţii oncologici, cauza anemiei feriprive nu poate fi precizată cu exactitate⁽³⁸⁾.

Diagnostic

Diagnosticul de anemie feriprivă se poate stabili în urma evaluării parametrilor biologici. Deficitul de fier poate fi absolut sau funcţional. În cazul deficitului de fier absolut, depozitele de fier sunt reduse, cu toate că transportul fierului, mecanismele reglatoare şi eritropoieza sunt normale, în timp ce în cazul deficitului de fier funcţional depozitele de fier sunt în limite normale, dar există o diferenţă între necesar şi aportul de fier⁽³⁹⁾. La adulţi, anemia este definită de Organizaţia Mondială a Sănătăţii ca fiind scăderea hemoglobinei sub o anumită valoare minimă (13 g/dL la bărbaţi şi 12 g/dL la femeile care nu sunt însărcinate), în rândul femeilor însărcinate valorile-limită fiind: în trimestrul I, 11 g/dL, iar în trimestrele II şi III, anemia este considerată la o valoare a hemoglobinei sub 10,5 g/dL. De asemenea, în rândul copiilor, valorile minime ale hemoglobinei sunt stabilite în funcţie de vârstă⁽⁴⁰⁾.

Pe lângă valoarea hemoglobinei, determinarea feritinei serice, indicator indirect al depozitelor de fier din organism, este cel mai utilizat test pentru evidenţierea anemiei. O valoare a feritinei serice sub 30 ng/mL, fără prezenţa inflamaţiei, arată un deficit absolut de fier. Feritina este o proteină de fază acută, iar în cazul în care este prezentă inflamaţia, valoarea acesteia va fi normală sau chiar crescută. Pentru a putea vorbi despre deficit de fier în prezenţa inflamaţiei sau a bolilor cronice, feritina serică trebuie să fie sub 100 ng/mL. Un alt parametru pentru diagnosticarea anemiei feriprive este saturaţia transferinei. Saturaţia transferinei reprezintă procentajul de transferină care dispune de fier legat de aceasta, pentru ca ulterior să fie distribuit celulelor metabolizante. O saturaţie a transferinei mai mică de 20% arată un deficit de fier circulant^(24,39,41).

Anemia are întotdeauna o cauză. Pe lângă efortul de a o pune în evidenţă paraclinic, este necesar să diagnosticăm şi cauza acută sau boala cronică ce duce la prezenţa anemiei. Evaluarea paraclinică poate să includă şi determinări ale funcţiei hepatice, renale, ale hormonilor tiroidieni, markeri ai hemolizei, concentraţia acidului folic, ale vitaminei B12 sau concentraţia vitaminei D⁽⁴⁰⁾.

Deficitul de fier poate exista independent de prezenţa anemiei. Acest deficit este de multe ori trecut cu vederea, dar este important să fie tratat pentru a asigura, de exemplu, sănătatea maternă şi dezvoltarea adecvată fetală în cazul femeilor însărcinate. În cazul unei intervenţii chirurgicale, valorile normale ale fierului în organism (evaluate prin expresia feritinei serice şi a saturaţiei transferinei) sunt necesare pentru a reduce riscul de transfuzii şi riscul de a dezvolta anemie postoperatorie⁽⁴²⁾.

Tratament

Tratamentul anemiei feriprive este etiologic şi patogenetic. Tratamentul etiologic constă în aflarea cauzei de bază care a dus la dezechilibrul balanţei de fier şi în tratarea acestuia, iar tratamentul patogenetic, la fel de important, înseamnă administrarea preparatelor de fier, oral sau parenteral, iar în cazuri extreme se poate apela la transfuzie cu masă eritrocitară, pentru a normaliza nivelul de hemoglobină şi a reface rezervele de fier ca ulterior să poată fi mobilizat la nevoie. Este important, de asemenea, şi aportul de alimente bogate în fier, dar această metodă, singură, nu este suficientă pentru a corecta anemia feriprivă care e deja instalată^(3,20,25,27).

Tratamentul oral al anemiei feriprive este cel mai la îndemână şi cel mai ieftin, fiind terapia de primă linie în cazurile uşoare/moderate de deficit de fier. Pentru terapia orală, există două categorii de produse: cu fier bivalent (sulfatul feros, fumaratul feros, gluconatul feros) sau cu fier trivalent (complex fier III polimaltozat). Pentru tratamentul anemiei cu deficit de fier, doza zilnică de fier elemental trebuie să fie între 60 mg şi 120 mg, pe o durată minimă de 3 luni, pentru a aduce în limite normale valoarea hemoglobinei şi, ulterior, pentru a reface depozitele de fier. Preparatele orale se pot administra de mai multe ori pe zi sau cele care dispun de eliberare prelungită se pot administra o singură dată pe zi⁽⁴³⁾. Administrarea preparatelor de fier bivalent se face de elecţie pe stomacul gol pentru a evita interacţiunea acestuia cu diverse alimente sau medicamente. De remarcat este că în cazul produselor cu fier trivalent, datorită proprietăţilor fizico-chimice ale complexului de fier III polimaltozat, nu există practic interacţiuni (negative) in vitro ale acestuia cu componentele din alimente (acid fitic, acid oxalic, tanin, alginat de sodiu, sărurile colinei, vitaminele A, D3, E, ulei de soia, boabe de soia sau cu oxidul N-trimetilamina din peşte) ori in vitro cu medicamentele.

În cazurile în care tratamentul cu preparate orale este greu tolerat, se poate schimba preparatul, se poate reduce doza sau se poate administra postprandial, cu atenţionarea că absorbţia fierului bivalent va fi mai scăzută. Dintre cele mai frecvente efecte adverse ale fierului administrat oral amintim: gustul metalic, greaţă, vărsături, dureri epigastrice, diaree, constipaţie, scaune închise la culoare^(44,45).

Alternativa eficientă a preparatelor orale cu fier este fierul administrat intravenos. Administrarea parenterală este indicată în caz de intoleranţă la fierul oral pacienţilor care nu au răspuns la terapia per os, nu au tolerat terapia orală, în prezenţa diferitelor boli digestive în care administrarea orală este contraindicată din cauza efectelor adverse, în boli inflamatorii intestinale, hemoragii digestive recente sau în curs, în caz de malabsorbţie, ori în caz de boală cronică de rinichi terminală⁽⁴³⁾. Printre reacţiile adverse ce pot apărea la administrarea intravenoasă se numără febra, frisoanele şi semnele de reacţie anafilactică⁽⁴⁴⁾.

În situaţii extreme, pacienţii cu hemoglobină mai mică de 7 g/dL şi pacienţii instabili hemodinamic, cu hemoragie importantă, vor beneficia de transfuzii cu masă eritrocitară⁽²⁰⁾.

Discuţie

Prevenirea apariţiei anemiei feriprive este posibilă prin diagnosticul precoce al deficitului de fier. În acest sens, medicul curant, în special medicul pediatru şi medicul de familie, poate identifica categoriile de pacienţi cu risc crescut de a dezvolta deficit de fier, respectiv anemie feriprivă, în special copiii, gravidele, persoanele în vârstă, persoanele vegetariene, sportivii etc. Referitor la prima categorie de pacienţi, este de subliniat riscul foarte crescut pentru copiii prematuri, sugarii mamelor diabetice, nou-născuţii cu creştere deficitară, sugarii alăptaţi exclusiv mai mult de patru luni, copiii în/imediat după fazele lor de creştere (vârsta 6–24 luni), copiii în perioada adolescenţei, în special fetele, copiii supraponderali şi obezi, copiii cu boli cronice şi cei cu paraziţi gastrointestinali^(46,47).

În ceea ce priveşte gravidele, medicul curant ar trebui să monitorizeze atent riscul apariţiei deficitului de fier la femeile cu sarcini consecutive, sarcini multiple, dar şi înainte de apariţia unei sarcini dorite, respectiv după primul trimestru de sarcină. În cazul lăuzelor, o atenţie sporită trebuie acordată celor cu istoric de deficit de fier sau anemie feriprivă în timpul sarcinii, celor cu pierderi mari de sânge în timpul naşterii, dar şi lăuzelor cu indice de masă corporală mare înainte de sarcină, respectiv celor cu stare socioeconomică precară^(48,49,50).

În rândul populaţiei adulte, riscul crescut de dezvoltare a deficitului de fier, respectiv al anemiei feriprive, este întâlnit la vegetarieni şi adulţi care urmează diete speciale, la sportivi, dar şi la pacienţi care suferă de pierderi acute de sânge (de exemplu, intervenţie chirurgicală), pacienţi cu pierderi cronice de sânge (cancer colorectal), pacienţi cu boli cronice (boală cronică de rinichi, insuficienţă cardiacă cronică, boli oncologice, boli inflamatorii intestinale) sau pacienţi cu paraziţi gastrointestinali^(51,52,53).

Concluzii

Diagnosticul precoce al anemiei feriprive, din punctul de vedere al prevenirii alterării calităţii vieţii pacientului, ar însemna diagnosticul precoce al deficitului de fier şi tratamentul corespunzător al acestui deficit. În acest sens, medicul curant, în special medicul de familie, care cunoaşte cel mai bine pacientul, nu doar din punctul de vedere al comorbidităţilor acestuia, dar şi al stilului de viaţă şi al condiţiilor socioeconomice, poate identifica pacientul cu risc şi poate depista activ existenţa deficitului de fier sau a anemiei feriprive.

Eficienţa intervenţiei terapeutice se reflectă nu doar în îmbunătăţirea calităţii vieţii pacientului, ci mai ales în ameliorarea parametrilor biochimici, în special prin refacerea depozitelor de fier. Astfel, nivelul feritinei serice, care este recomandat să depăşească 50 ng/mL, devine un obiectiv terapeutic. 

Conflict de interese: niciunul declarat

Suport financiar: niciunul declarat