RHINOLOGY

Adenocarcinom nazosinuzal – tratament chirurgical endoscopic

 Sinonasal adenocarcinoma – endoscopic surgery

First published: 26 noiembrie 2020

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/ORL.49.4.2020.3973

Abstract

Sinonasal malignancies continue to pose many diagnostic and especially treatment challenges and represent a for­mi­dable chapter in current medical practice. Ade­no­­car­cinoma, one of the most common sinonasal malignancies, is generally diagnosed in a later stage, often marked by ag­gressive regional evolution. The authors present the the­ra­peu­tic conduct followed in a patient with a right na­sal sinus malignancy, namely a stage T3-type intestinal ade­no­car­ci­noma – a locally advanced sinonasal tumor in­vol­ving the right nasal fossa, the right ethmoidal sinus and the right maxillary sinus. The biggest challenge posed in such a case is establishing an optimal therapeutic stra­te­gy. The applied therapeutic management – namely, en­do­na­sal endoscopic surgical treatment – demonstrates the increasing impor­tance of endoscopic surgical pro­ce­dures used for such a pathology, especially since this was the only treatment used in this specific case. 
 

Keywords
sinonasal malignancy, endoscopic surgery

Rezumat

Tumorile maligne nazosinuzale reprezintă un capitol de pa­to­lo­gie redutabil pentru practica medicală oto­rino­la­rin­go­lo­gică, care continuă să ridice numeroase probleme de diagnostic şi mai ales de tratament. Adenocarcinomul este una dintre cele mai frecvente tumori maligne cu localizare nazosinuzală, o tumoră diagnosticată în general tardiv şi având o evoluţie de cele mai multe ori agresivă locoregional. Autorii prezintă con­dui­ta terapeutică urmată în cazul unui pacient care pre­zin­tă o tumoră malignă nazosinuzală dreaptă, şi anume un ade­no­car­ci­nom de tip intestinal în stadiul T3 – tumoră nazosinuzală avan­sa­tă locoregional, cu implicarea fosei nazale drepte, a si­nu­sului etmoidal drept şi a sinusului maxilar drept. Cea mai ma­re provocare pentru un astfel de caz este legată de stabilirea unei strategii terapeutice optime. Managementul terapeutic apli­cat – şi anume, tratament chirurgical pe cale endoscopică en­do­na­za­lă – demonstrează creşterea importanţei procedurilor chi­rur­gi­cale endoscopice utilizate pentru o astfel de patologie, cu atât mai mult cu cât acesta a fost singurul mijloc terapeutic folosit în acest caz.
 

Introducere

Tumorile maligne ale nasului şi sinusurilor paranazale însumează aproximativ 3% din totalul neoplasmelor de la nivelul capului şi gâtului(1). Dintre acestea, adenocarcinomul reprezintă între 10% şi 20% dintre tumorile maligne nazosinuzale şi este al doilea ca frecvenţă după carcinomul cu celule scuamoase, fiind mai frecvent întâlnit în ţările europene(2), în rândul bărbaţilor cu vârsta cuprinsă între 60 şi 70 de ani(3).

Având o simptomatologie nespecifică şi o rată lentă de creştere, adenocarcinoamele nazosinuzale sunt în general tipuri histologice agresive, de obicei diagnosticate în stadii avansate. Cu toate acestea, riscul lor de metastazare este scăzut(4). Dintre factorii etiologici implicaţi în apariţia adenocarcinomului, este demonstrată expunerea profesională la rumeguş, lucrătorii din industria lemnului având un risc de 1000 de ori mai mare faţă de populaţia generală de a dezvolta o astfel de tumoră(5). În acest caz, sinusurile etmoidale sunt afectate în proporţie de 40%, cavitatea nazală în proporţie de 28%, sinusurile maxilare în 23% din cazuri, iar într-o proporţie de 9% localizarea primară a tumorii nu poate fi determinată(6).

Originea adenocarcinoamelor nazosinuzale este reprezentată în principal de glandele salivare minore de la nivelul mucoasei nazale, dar există şi forme histologice de tip nonsalivar, ce se împart în două categorii: de tip intestinal, unele tipuri cu grad scăzut de malignitate şi altele cu grad înalt de malignitate, şi cele de tip non-intestinal(7). Mai multe subclasificări ale adenocarcinoamelor de tip intestinal au fost propuse, dar cele mai folosite azi sunt următoarele: clasificarea lui Barnes, care cuprinde 5 categorii (papilar, colonic, solid, mucinos şi mixt), şi cea a lui Kleinasser şi Schroeder, care cuprinde 4 categorii (papilar tubular de tipul I, II sau III, în funcţie de gradul de diferenţiere, alveolar, cu celule în inel cu pecete şi tipul tranziţional)(8).

Din punct de vedere clinic, tumorile maligne nazosinuzale se caracterizează printr-o simptomatologie nespecifică, semnele şi simptomele apărând de obicei în stadiile avansate, de multe ori după extensia locoregională a tumorii şi invazia structurilor adiacente. Simptomele clasice sunt reprezentate de un sindrom cronic de obstrucţie nazală unilaterală, cu evoluţie progresivă, epistaxis unilateral, hiposmie sau anosmie, rinoree purulentă sau sangvinolentă unilaterală şi sindrom algic craniofacial. În cazurile avansate pot apărea deformări faciale, se poate asocia sindromul orbitar cu exoftalmie, diplopie, scăderea acuităţii vizuale, edem pe­ri­or­bitar şi epiforă sau apar semne şi simptome legate de invazia endocraniană a acestor tumori.

Pe lângă examinarea clinică minuţioasă, protocolul diagnostic trebuie să cuprindă obligatoriu examenul en­do­scopic nazal, cu punerea în evidenţă a leziunii şi sta­bi­lirea localizării acesteia, precum şi un examen CT şi RMN, în vederea obţinerii de informaţii corecte şi com­plete privind originea exactă a tumorii, extensia locoregională, o eventuală metastază ganglionară latero-cervicală, precum şi evaluarea potenţialelor complicaţii şi stabilirea planului terapeutic(9). Examenul histopatologic de ţesut este singura investigaţie care stabileşte diagnosticul de certitudine, în timp ce testele imunohistochimice confirmă diagnosticul şi ajută la diferenţierea tipurilor celulare. 

Diagnosticul diferenţial cuprinde alte tipuri de tumori benigne sau maligne nazosinuzale (papilomul inversat, carcinomul scuamos, carcinomul adenoid chistic, limfomul, melanomul nazosinuzal, metastazele), precum şi afecţiuni de tip infecţios-inflamator, cum ar fi sinuzitele fungice(7).

În general, strategia terapeutică în cazul tumorilor maligne nazosinuzale cuprinde tratamentul chirurgical, urmat de radioterapie. Tratamentul chirurgical se poate realiza pe cale clasică, endoscopică transnazală sau prin tehnici combinate, prin abord extern şi endoscopic endonazal(10).

Caz clinic

În continuare, vom exemplifica cele descrise mai sus prin cazul unui pacient în vârstă de 65 de ani, de sex masculin, cunoscut cu hipertensiune arterială esenţială de grad I şi diabet zaharat de tip 2, care s-a prezentat în clinica noastră pentru obstrucţie nazală cronică predominant dreaptă, cefalee fronto-orbitară şi rinoree anterioară mucopurulentă dreaptă, simptomatologie apărută în urmă cu aproximativ 6 luni şi agravată progresiv. Menţionăm că pacientul a fost fumător timp de 17 ani şi a fost expus unui mediu cu substanţe toxice şi rumeguş timp de 20 de ani.

Examenul clinic ORL şi endoscopic nazal a evidenţiat secreţii mucopurulente abundente la nivelul fosei nazale drepte şi o formaţiune tumorală vegetantă, de consistenţă moale, neomogenă, imprecis delimitată şi uşor sângerândă la atingere, care ocupă în totalitate fosa nazală dreaptă, ajungând până la nivelul rinofaringelui (figura 1).
 

Figura 1. Inspecţie endoscopică cu tija rigidă de 0 grade –  formaţiune tumorală la nivelul fosei nazale drepte
Figura 1. Inspecţie endoscopică cu tija rigidă de 0 grade – formaţiune tumorală la nivelul fosei nazale drepte

Examenul CT nativ de regiune nazosinuzală a evidenţiat opacitate întinsă, care cuprinde fosa nazală dreaptă în totalitate, sinusurile etmoidal, maxilar şi sfenoidal drept cvasicomplet, zone de osteoliză la nivelul pereţilor osoşi sinuzali şi a septurilor osoase intercelulare etmoidale drepte, îngroşări importante difuze ale mucoasei sinuzale ce asociază acumulări fluid-parafluide la acest nivel, cu implicarea septului nazal şi a cornetelor nazale de partea dreaptă în acest proces patologic. Sinusurile frontale au apărut normal pneumatizate (figura 2).
 

Figura 2. Examen CT nazosinuzal – vizualizarea formaţiunii tumorale nazosinuzale drepte
Figura 2. Examen CT nazosinuzal – vizualizarea formaţiunii tumorale nazosinuzale drepte

S-a decis intervenţia chirurgicală pe cale endoscopică, cu scop biopsic şi ablativ. Sub anestezie generală, intubaţie orotraheală şi control videoendoscopic, s-a vizualizat formaţiunea tumorală care blochează complet fosa nazală dreaptă, extinzându-se până la nivelul rinofaringelui, însoţită de zone de necroză şi secreţii purulente în cantitate mare (figura 3).
 

Figura 3. Aspect intraoperatoriu al formaţiunii tumorale de la nivelul fosei nazale drepte
Figura 3. Aspect intraoperatoriu al formaţiunii tumorale de la nivelul fosei nazale drepte

Au fost aspirate secreţiile purulente şi înlăturate ţesuturile necrozate de la nivelul fosei nazale drepte, apoi s-au recoltat fragmente biopsice multiple în vederea efectuării examenului histopatologic. S-a continuat cu ablaţia „piece-meal” a formaţiunii tumorale endonazale. A fost constatată lipsa cvasicompletă a cornetului nazal superior drept şi parţial a cornetului nazal mijlociu drept, acesta fiind comprimat de formaţiunea tumorală şi deplasat către peretele lateral nazal, producând obstrucţia meatului mediu drept. S-a practicat cura chirurgicală endoscopică a sinuzitei etmoidale drepte de însoţire, au fost ablate fragmentele tumorale de la nivelul etmoidului drept, s-a practicat antrostomie medie dreaptă şi cura chirurgicală a sinusului maxilar drept, cu aspirarea secreţiilor purulente în cantitate medie de la acest nivel. S-au vizualizat zone parcelare de osteită la nivelul pereţilor sinusului maxilar drept şi osteoliză parţială la nivelul peretelui posterior al sinusului maxilar drept. S-a practicat controlul endoscopic cu tija de 70 de grade, cu înlăturarea resturilor tumorale endosinuzale drepte. În continuare, s-a practicat sfenoidotomie dreaptă şi cura chirurgicală a sinuzitei sfenoidale drepte, cu aspirarea secreţiilor mucopurulente de la acest nivel. S-au recoltat fragmente biopsice de la nivelul jumătăţii posterioare a cornetului nazal inferior drept şi din regiunea meatului mediu drept ca margine de siguranţă/ posibilă origine a tumorii (figura 4).

Ulterior, s-au efectuat mucotomie inferioară dreaptă sub control endoscopic cu shaverul, aplicare de gelaspon la nivelul peretelui posterior al sinusului maxilar drept dehiscent şi tamponament nazal anterior drept cu merocel. Evoluţia locală şi generală a fost favorabilă sub tratament injectabil antibiotic, antiinflamator, antialgic, hemostatic, antihistaminic şi cu tratament local nazal.

În urma intervenţiei chirurgicale efectuate şi având în vedere cele mai noi recomandări pe plan internaţional privind stadializarea neoplasmelor nazosinuzale (clasificarea UICC), am încadrat acest caz în stadiul T3 – tumoră nazosinuzală avansată locoregional, cu implicarea fosei nazale drepte, a sinusului etmoidal drept şi a sinusului maxilar drept.

Rezultatul examenului histopatologic a fost de carcinom adenoid chistic cu grad moderat de diferenţiere, G2. Examenul imunohistochimic a stabilit diagnosticul final de adenocarcinom nazosinuzal cu pattern tubulo-vilos enteroid, cu markeri CK20, CK7 şi CKX-2 pozitivi. Examinarea marginilor de siguranţă a evidenţiat un proces inflamator cronic.

Pacientul a fost îndrumat către Serviciul de oncologie pentru consult de specialitate şi aplicarea protocoalelor terapeutice adecvate. În acest serviciu s-a realizat o evaluare parţială locoregională şi sistemică a cazului.

Pacientul a efectuat la cerere un consult oncologic de specialitate şi într-un alt serviciu oncologic din străinătate. Evaluarea completă a cazului nu a evidenţiat prezenţa unei restanţe sau recidive tumorale la nivel nazosinuzal sau a unor determinări secundare sistemice. De aceea, recomandarea a fost de a nu se institui un tratament oncologic de specialitate suplimentar în momentul de faţă, intervenţia chirurgicală efectuată fiind suficientă pentru etapa actuală de tratament.

La 3 luni postoperatoriu, pacientul a revenit în clinica noastră pentru control şi reevaluare clinică şi endoscopică. S-a constatat o epitelizare completă a regiunii nazosinuzale drepte operate, fără semne macroscopice de restanţă tumorală. Examenul imagistic prin rezonanţă magnetică (IRM) a evidenţiat îngroşări circumferenţiale ale mucoasei sinusului maxilar drept, cu incluziuni fluide asociate la acest nivel, fosă nazală dreaptă permeabilă şi rezecţia parţială a cornetului nazal inferior drept (figura 5), fără prezenţa vreunei formaţiuni tumorale sau a unor leziuni suspecte.
 

Figura 5. Aspect endoscopic postoperatoriu la 3 luni  al fosei nazale drepte
Figura 5. Aspect endoscopic postoperatoriu la 3 luni al fosei nazale drepte

Discuţie

Adenocarcinomul nazosinuzal de tip intestinal este o formă rară de tumoră malignă nazosinuzală. Originea acesteia se află de obicei în porţiunea superioară a foselor nazale şi la nivelul sinusului etmoidal. Deşi datele recente din literatură raportează cifre superioare în ceea ce priveşte prognosticul şi supravieţuirea la 5 ani, acestea rămân unele scăzute în cazul unor tumori avansate loco-regional, diagnosticate târziu, care prezintă metastaze ganglionare sau la distanţă.

În cazul pacientului adus în discuţie, acesta prezenta factori de risc pentru apariţia unei astfel de tumori nazosinuzale (fost fumător şi lucru în mediu toxic şi în industria lemnului o lungă perioadă – aproximativ 20 de ani).

Pentru stabilirea unui management terapeutic optim este esenţială o evaluare clinică şi paraclinică riguroasă privind extensia locoregională a bolii. Protocolul de diagnostic trebuie obligatoriu să cuprindă examinarea endoscopică a foselor nazale, care permite vizualizarea directă a leziunii, topografia acesteia şi orientează asupra strategiei terapeutice. Imagistica este la fel de importantă pentru un diagnostic cât mai exact. În cazul tumorilor maligne nazosinuzale, pentru obţinerea unor informaţii corecte şi complete se recomandă realizarea atât a CT, cât şi a imagisticii prin rezonanţă magnetică. Examenul CT este foarte important atât pentru evidenţierea leziunii, a raporturilor acesteia cu elementele anatomice învecinate, evaluarea extensiei tumorale şi a posibilelor complicaţii, cât şi pentru dispensarizarea pacientului. Examenul imagistic prin rezonanţă magnetică este important pentru evidenţierea complicaţiilor orbitare sau endocraniene ale procesului tumoral, pentru stabilirea planului terapeutic şi pentru evaluarea ariilor ganglionare cervicale. Leziunile nazosinuzale unilaterale, imprecis delimitate, uşor sângerânde la atingere sau cu aspect neomogen şi arii necrotice, ridică suspiciunea unei malignităţi.

Cea mai mare provocare pentru un astfel de caz este legată de stabilirea unei strategii terapeutice optime. Tratamentul tumorilor maligne nazosinuzale în general nu este standardizat, existând încă suficiente controverse pe plan internaţional atât datorită rarităţii acestor tumori, cât şi din cauza diversităţii histologice, de localizare şi de evoluţie a acestora. Odată cu progresul tehnologiei din ultimele decenii, au fost extinse indicaţiile chirurgiei endoscopice rinosinuzale, de la utilizarea acesteia doar pentru diagnostic şi stadializare prin recoltarea de biopsii sub directa vizualizare endoscopică până la excizia completă a tumorii, posibilă în anumite cazuri selecţionate, chiar în unele stadii avansate de boală.

Managementul terapeutic al tumorilor maligne nazosinuzale este unul complex, multimodal şi trebuie stabilit de către o echipă multidisciplinară, în cadrul unei comisii oncologice formate din medicul chirurg otorinolaringolog, oncolog, anatomopatolog şi radioterapeut. Decizia terapeutică trebuie să se ia în funcţie de histologia tumorii, de stadializare, precum şi în funcţie de vârstă, terenul şi opţiunea pacientului.

Pentru o mare parte din tumorile maligne nazosinuzale, chirurgia reprezintă principalul mijloc terapeutic, implicând o rezecţie completă, largă, cu limite de siguranţă oncologică. Controversele sunt în mare parte legate de calea de abord chirurgical. Aceasta trebuie aleasă în funcţie de mărimea şi localizarea tumorii, de extensia acesteia, precum şi de posibilitatea practicării unei rezecţii complete cu margini negative tumorale. În cazul prezentat s-a optat pentru un abord endoscopic endonazal cu scop biopsic-ablativ al formaţiunii tumorale şi cura chirurgicală endoscopică a sinuzitei de însoţire.

Prin intervenţia chirurgicală practicată s-a reuşit ablaţia „piece-meal” în totalitate în limite macroscopice a tumorii, cu margini de siguranţă negative şi realizarea drenajului sinusurilor implicate în procesul patologic. Având în vedere diferenţa între rezultatul biopsiei şi imunohistochimie, testele imunohistochimice s-au dovedit esenţiale pentru stabilirea unui diagnostic corect, acela de adenocarcinom de tip intestinal.

Consulturile oncologice efectuate atât în ţară, cât şi în străinătate au concluzionat faptul că nu există restanţă sau recidivă tumorală la nivel nazosinuzal şi că nu este necesară aplicarea de tratamente adjuvante oncologice, intervenţia chirurgicală efectuată fiind suficientă pentru controlul pe termen scurt şi mediu al bolii. Opinia a fost aceea de a dispensariza cu atenţie îndeaproape cazul, cu evaluare periodică clinică, endoscopică şi imagistică. În cazul în care vor apărea leziuni suspecte tumorale în următoarea perioadă, se recomandă recoltarea unei noi biopsii în vederea efectuării examenului histopatologic de ţesut, urmată de tratament chirurgical şi/sau oncologic în acord cu rezultatul obţinut.

Deşi majoritatea tumorilor maligne nazosinuzale au fost şi sunt încă abordate prin diferite tehnici de chirurgie externă, în ultimii ani procedurile endoscopice au luat o amploare din ce în ce mai mare în tratamentul chirurgical al unor asemenea tumori. Astfel, tehnicile chirurgicale endoscopice nu mai au indicaţii strict limitate doar la biopsierea formaţiunilor tumorale sub directa vizualizare endoscopică, ci şi indicaţii rezecţionale extinse în anumite cazuri atent selecţionate. În situaţia de faţă, formaţiunea tumorală malignă de tip adenocarcinom nazosinuzal intestinal a fost abordată cu succes exclusiv pe cale endoscopică endonazală, cu ablaţia ei completă în limite macroscopice şi cu margini de siguranţă negative. Mai mult, tratamentul chirurgical endoscopic a fost singurul mijloc terapeutic utilizat în cazul acestui pacient care s-a prezentat la spital pentru o formaţiune tumorală malignă nazosinuzală dreaptă. Intervenţia chirurgicală endoscopică a avut atât un scop diagnostic, cât şi ablativ, reuşindu-se rezecţia în totalitate a acesteia, consultul oncologic efectuat neconsiderând oportună aplicarea altor mijloace terapeutice adjuvante.

Supravieţuirea şi prognosticul pe termen mediu şi lung în patologia tumorală malignă nazosinuzală rămân însă incerte şi depind de o serie întreagă de factori. Un lucru foarte important este legat de efortul pe care trebuie să-l depună medicul chirurg ORL pentru identificarea locului de origine a tumorii şi rezecţia largă a acestuia, precum şi pentru obţinerea unei rezecţii complete şi a unor margini negative tumorale.

Concluzii

Tumorile maligne nazosinuzale continuă să ridice numeroase probleme de diagnostic şi tratament şi să rămână astfel o provocare pentru medicul specialist ORL. Conduita terapeutică nu este standardizată, existând suficiente discuţii în acest sens. Managementul terapeutic aplicat cu succes în cazul unui adenocarcinom nazosinuzal drept – şi anume, tratamentul chirurgical endoscopic – demonstrează creşterea importanţei procedurilor chirurgicale endoscopice utilizate pentru o astfel de patologie, cu rezultate comparabile cu ale chirurgiei externe sau chiar superioare acesteia în anumite cazuri atent selecţionate, cu atât mai mult cu cât acesta a fost singurul mijloc terapeutic folosit în acest caz.   n

 

Conflicts of interests: The authors declare no con­flict of interests.

Bibliografie

  1. International Academy of Pathology, World Health Organization, International Agency for Research on Cancer. Lyon, France: IARC Press; 2005. Pathology and Genetics of Head and Neck Tumours.

  2. Binazzi A, Corfiati M, Di Marzio D, et al. Sinonasal cancer in the Italian national surveillance system: epidemiology, occupation, and public health implications. Am J Ind Med. 2017;61(3):239-250; doi:10.1002/ajim.22789.

  3. Schwaab G, Julieron M, Janot F. Epidemiology of cancers of the nasal cavities and paranasal sinuses. Neurochirurgie. 1997;43(2):61-63.

  4. Weber AL, Stanton AC. Malignant tumors of the paranasal sinuses: radiologic, clinical, and histopathologic evaluation of 200 cases. Head Neck Surg. 1984; 6(3):761–776.

  5. Acheson ED, Hadfield EH, Macbeth RG. Carcinoma of the nasal cavity and accessory sinuses in woodworkers. The Lancet. 1967 Feb 11;1(7485):311-2.

  6. Barnes L. Intestinal-type adenocarcinoma of the nasal cavity and paranasal sinuses. Am J Surg Pathol. 1986;10(3):192–202.

  7. Franquemont DW, Fechner RE, Mills SE. Histologic classification of sinonasal intestinal-type adenocarcinoma. Am J Surg Pathol. 1991;15(4):368–375.

  8. Leivo I. Intestinal-type adenocarcinoma: classification, immunophenotype, molecular features and differential diagnosis. Head Neck Pathol. 2017;11(3):295–300.

  9. Kawaguchi M, Kato H, Tomita H, et al. Imaging characteristics of malignant sinonasal tumors. J Clin Med. 2017; 6(12):116.

  10. Castelnuovo P, Turri-Zanoni M, Battaglia P, et al. Sinonasal malignancies of anterior skull base: histology-driven treatment strategies. Otolaryngol Clin North Am. 2016;49(1):183–200.

Articole din ediţiile anterioare

ATLAS | Ediţia 1 42 / 2019

Aspectul endoscopic al procesului uncinat

Vlad Andrei Budu

Apofiza unciformă (procesul uncinat) reprezintă lamela anterioară a etmoidului (first lamella), fiind primul reper abordabil chirurgical endoscopic...

01 martie 2019
IMAGISTIC AND ENDOSCOPIC ATLAS | Ediţia 1 46 / 2020

Artera etmoidală anterioară – implicaţii în chirurgia endoscopică endonazală

Vlad Andrei Budu, Silviu Crăc, Alexandra Gheorghe, I. Bulescu

Autorii îşi propun o trecere în revistă a anatomiei descriptive a arterei etmoidale anterioare, insistând atât asupra as­pec­telor imagistice şi en...

06 martie 2020
RINOLOGIE | Ediţia 1 38 / 2018

Chirurgia endoscopică a cornetului nazal superior

Vlad Andrei Budu, Tatiana  Decuseară, A. Panfiloiu, Cristina Goanță, Alexandra Guligă, Lavinia Georgiana Sava, Mihai Tușaliu, I. Bulescu

Simptomatologia patologiei de cornet superior este reprezentată de durere retroorbitală, cefalee frontooccipitală şi rinoree posterioară. Diagnosti...

08 martie 2018
RHINOLOGY | Ediţia 2 47 / 2020

Consideraţii clinice şi terapeutice în sindromul Woakes

Mihai Tușaliu, Iulia Tiţă, Diana Tuas, Ruxandra Ranete, Cristina Goanță

Sindromul Woakes este o afecţiune rară, fiind definit ca o po­li­poză nazală recurentă severă, care, prin presiunea con­ti­nuă exer­citată de infla...

29 mai 2020