Astmul bronşic la copil în era pandemiei de COVID-19

Iniţial, s-a considerat că pacienţii pediatrici cu astm bronşic care vor fi infectaţi cu SARS-CoV-2 vor avea un risc crescut de a dezvolta forme severe de COVID-19⁽¹⁾. Acest punct de vedere se baza pe mai multe argumente:

• Astmul bronşic se caracterizează prin hipersecreţie de mucus, deteriorarea epiteliului bronşic şi, în final, obstrucţia căilor respiratorii. În plus, corticosteroizii inhalatori, care reprezintă standardul de aur terapeutic, promovează replicarea virală, întârzie eliminarea virală şi induc imunosupresie locală, creând astfel, teoretic, gazda perfectă pentru SARS-CoV-2.

• În prezent, se cunoaşte că pacienţii pediatrici cu astm bronşic prezintă un risc crescut de evoluţie severă (exa­cerbare) când dezvoltă o infecţie. În acelaşi timp, trebuie precizat că familia de coronavirusuri reprezintă al doilea cel mai frecvent agent etiologic al infecţiilor respiratorii la om.

• Răspunsul imunitar înnăscut antiviral este întârziat şi deficitar în cazul astmaticilor, atunci când sunt infectaţi cu virusuri respiratorii. Aceştia dezvoltă un răspuns imun suboptimal din punctul de vedere al secreţiei de interferon α, interferon β şi interferon λ.

Din această perspectivă, ar fi părut prudent ca astmul pediatric să fie inclus printre factorii de risc crescut pentru o formă severă de COVID-19.

Studiile întreprinse recent care au eva­­luat evoluţia astmului pedia­tric în tim­pul pandemiei de COVID-19 au ară­tat că acestă afecţiune cronică nu es­te in­flu­en­ţa­tă în mod disproporţionat de infecţia cu un tip de particular de vi­rus^(2,4). Astfel, în prezent, astmul bron­­şic nu este inclus printre factorii de risc în cazul infecţiei cu SARS-CoV-2 sau pentru un grad sporit de severitate a COVID-19^(3,5).

Modul exact în care infecţia cu SARS-CoV-2 se manifestă în cazul copiilor cu astm pare a fi diferit comparativ cu ceea ce regăsim în cazul adulţilor astmatici.

Ipotezele care încearcă să explice acest comportament diferit ar avea la bază trei mecanisme, şi anume: răspunsul imun de tip Th2, hipereozinofilia şi efectele produse de corticoterapia inhalatorie⁽¹⁾.

În prezent este demonstrat că astmul alergic pediatric reprezintă fenotipul regăsit la majoritatea copiilor. Acesta se asociază cu o reducere a expresivităţii receptorilor ACE2 de la nivelul mucoasei nazale, dar acest aspect nu a fost observat în cazul copiilor cu astm nonalergic. În plus, incidenţa maximă a astmului alergic este regăsită în copilărie şi scade constant odată cu vârsta.

Totodată, răspunsul Th2 mediat prin intermediul citokinelor IL-4, IL-5 şi IL-13 are rolul de a reduce expresivitatea receptorilor ACE2 de la nivelul epiteliului nazal şi de la nivelul pneumocitelor.

În mod izolat, IL-13 acţionează şi asu­pra proteazei transmembranare 2 (TMPRSS2), crescând producţia de mucus la nivelul căilor respiratorii. Acest efect compensatoriu datorat expresiei cres­cu­te a TMPRSS2 este anulat de efec­tul sinergic al IL-4, IL-5 şi IL-13 asu­pra receptorilor ACE2. Mai mult, eo­zi­no­filia (produsul final al acţiunii IL-5) pare să joace un rol important în ate­nuarea severităţii astmului, precum şi a exa­cer­bărilor astmatice⁽¹⁾.

O altă posibilă explicaţie a motivului pentru care fenotipul astmului alergic regăsit frecvent la copiii astmatici este protector împotriva infecţiei cu SARS-CoV-2 poate fi reprezentată de medicamentul utilizat în principal pentru tratarea acestei categorii de pacienţi, şi anume corticosteroizii inhalatori. Premisa este că steroizii pot avea un mod dual de acţiune împotriva SARS-CoV-2. În primul rând, por­nind de la evaluarea unei cohorte mari de pacienţi astmatici, s-a observat că utilizarea de corticoste­roizi in­ha­latori a fost asociată cu o ex­pre­si­vitate mai mică în spută de celule care conţineau receptori ACE2 şi TMPRSS2⁽¹⁾.

În al doilea rând, utilizarea de budesonidă a determinat suprimarea producţiei de IL-6 şi IL-8 in vitro. În prezent, se cunoaşte că nivelurile crescute de IL-6 reprezintă un marker-surogat al evoluţiei grave către pneumonie severă în cadrul COVID-19^(7,8).

Infecţia cu SARS-CoV-2 şi efectul acesteia asupra astmului pediatric sunt încă în evaluare. Datele actuale susţin o perspectivă favorabilă pentru copiii astmatici infectaţi cu noul tip de coronavirus.

Modul în care răspunde imunitatea înnăscută/dobândită la virus, numărul redus de receptori ACE2 ai gazdei pentru infecţie, reglarea acestor receptori prin inflamaţia determinată de reacţia imună de tip Th2, tratamentul cu steroizi etc. pot să joace roluri importante în comportamentul copilului astmatic la infecţia cu SARS-CoV-2.

Sunt necesare mai multe date care să clarifice dacă numărul scăzut de exacerbări la copiii astmatici cu infecţie cu SARS-CoV-2 este datorat doar caracteristicilor imunologice precizate sau dacă există şi alte explicaţii.