Ghid practic de diagnostic și tratament al urticariei la copil

Urticaria este o reacţie maculopapulară iniţială la nivelul venulelor din piele, ca rezultat al vasodilataţiei, creşterii permeabilităţii vasculare şi stimulării neuronilor aferenţi nemielinizaţi de tip C, cu eliberare de neuropeptide (reflex de axon).

Reacţia vasculară cutanată este caracterizată de arii edematoase pe pielea glabră sau păroasă, cu durată variabilă, 2-3 minute - 24 de ore.

Se prezintă sub forme de leziuni circumscrise, superficial-dermice, uneori uşor proeminente, înconjurate de inele variabile de eritem, cu suprafaţă plată sau cu margini proeminente. Formele şi dimensiunile sunt variabile, în general pruriginoase.

Istoric

• China - 1000-200 î.e.n. - Feng Yin Zheng = Yin cauzează obstrucţia fluidului în corpul uman.
• Hipocrate (460-377 î.e.n.) - „knidosis” („knido” = urzică).
• Plinius (32-79 î.e.n.) - „uredo” = arsură.
• Thomas Morus - Richard al III-lea - 1480: înainte de încoronare, prezintă după ingestia de căpşuni o erupţie pe piele, pedepsindu-l cu moartea pe lordul care l-a servit.
• Zedler - „Grosses vollständige Universallexikon” (1734-1740) - „uredo” - „urticatio”.

Epidemiologia urticariei

Urticaria afectează 20% din populaţie. Este identificată de rutină în 0,1% din cazuri. Raportul pe sexe, feminin/masculin, este de 2/1. Apare la toate vârstele. 40% din pacienţii cu persistenţa urticariei peste 6 luni vor prezenta leziuni şi peste 10 ani.

Se asociază cu boli tiroidiene autoimune (12-29%, față de 6% în populaţia generală). Poate fi tranzitorie (episoade individuale cu durata <24 de ore), manifestată prin papule eritematoase. Nu e asociată de descuamare, rareori afectează membranele mucoase. Se asociază cu angioedemul în aproximativ 40% din cazuri.

La copii, prevalenţa este de 6-7% în populaţia generală, majoritatea exprimând forme acute de boală. Manifestările apar mai ales la copiii de sex masculin, de vârstă şcolară şi preşcolară, mult mai rar la sugarii de sub 1 an.

Etiologie

Urticaria comună nonalergică sau tranzitorie apare după infecţii (streptococ, mononucleoză infecţioasă, hepatită A, B, C, adenovirus, enterovirus sau paraziţi).

Urticaria cronică nonalergică apare la copiii cu istoric de boli cronice - parazitoze, boli hepatice (istoric de transfuzie de sânge), tulburări endocrine (hipotiroidism, tiroidită Hashimoto, cu prezenţa de autoanticorpi antitiroidieni şi antiperoxidază), colagenoze sau boli reumatice (ARJ, LES, dermatomiozită, boala Behcet), boli inflamatorii intestinale.

Urticaria alergică acută are loc în urma înţepăturii de insectă (albină, viespe, scorpion sau păianjen, veninul de meduză), medicamente (mai ales antibiotice, AINS, aspirină), alimente (ouă, alune de pădure şi de pământ, fructe de mare, căpşuni). Alergia la latex are loc la nivelul contactului; în acest caz, urticaria poate fi prima manifestare. Populaţii cu risc sunt copiii cu istoric de multiple intervenţii chirurgicale şi cei expuşi frecvent la sonde de plastic sau mănuşi - pacienţi dializaţi cronic.

Urticaria psihogenică se manifestă la pacienţii la care nu s-a putut demonstra o urticarie mediată IgE şi nici o asociere de tip cauză-efect.

Clasificarea etiopatogenică a urticariei

• Urticaria comună (acută, cronică, episodică)
• Urticaria fizică ce se caracterizează prin:
  •  dermografism;
  •  urticaria la presiune cu debut întârziat;
  •  urticaria colinergică;
  •  urticaria la frig;
  •  urticaria la soare;
  •  urticaria aquagenică.
• Urticaria vasculitică
  •  angioedemul fără urticarie (deficitul inhibitorului C1-esterază, C1-esterază nefuncţional);
  •  urticaria de contact (sindroame autoinflamatorii).

Fiziopatologia urticariei

Cele mai multe tipuri de urticarie sunt datorate activării mastocitelor din derm (este posibilă şi implicarea bazofilelor).

Eliberarea de histamină şi de alţi mediatori (eicosanoizi, proteaze, citokine) produce vasodilataţie locală, creşterea permeabilităţii vasculare, depunere de fibrină, infiltrat perivascular limfocitar, neutrofilic şi eozinofilic şi prurit.

Este prezent edem celular endotelial minim, fără leucocitoclazie.

Mecanisme patogenice

1. Imunologice

• mediate IgE (de origine alimentară, muşcături de insecte, aeroalergeni), anafilaxia indusă de efort, urticaria fizică (presiune, vibraţii, raze solare, frig);
• non-IgE mediată de CIC, boala serului, infecţii.

2. Non-imunologice

• activarea mastocitelor non-IgE mediată
• reacţii anafilactice
• urticaria cronică idiopatică.

Mecanisme imunologice

• Reacţii de tip I
  •  IgE specifice - se leagă de bazofile sau mastocite, au loc degranularea, eliberarea mediatorilor şi apariţia leziunilor specifice, cutanate sau mucoase.
  •  Alergeni alimentari (proteina laptelui de vacă, ou, peşte, grâu), parazitari, venin de insecte, polenuri, beta-lactamine, latex, enzime.
• Reacţii de tip II
  •  IgG - fixează complementul sau anticorpi de tip IgM, componente C5a.
  •  Reacţii de tip hemolitic după transfuzii, administrarea de sulfamide şi imunoglobuline.
  •  Mecanism incriminat în urticaria de etiologie fizică (la frig, colinergică, de tip dermatografism).
• Reacţii de hipersensibilitate de tip III
  •  participarea CIC, a complementului activat şi a kininelor;
  •  apare în cazul infecţiilor, al urticariei vasculitice, crioglobulinemiei, PAN, în boli autoimune.
• Reacţii de tip IV (după unii autori)
  • participarea IL 5 şi IL 3, capabile să activeze atât mastocitele, cât şi eozinofilele.

Mecanismele non-imunologice

• Incriminate în alergia la aspirină şi AINS, precum şi în cazul factorilor fizici care determină alergia.
• Mecanism de producere: eliberarea de histamină prin activarea nespecifică a mastocitelor.
• Stimulii fizici acţionează asupra nociceptorilor din piele, inducând eliberarea neuropeptidelor, astfel, explicând apariţia leziunilor la frig, la cald, la presiune etc.

Histamina este implicată în răspunsul imun local, dar şi ca neurotransmiţător. Se sintetizează prin decarboxilarea histidinei şi este stocată sau rapid inactivată de histamin-N-metiltransferază şi diamin-oxidază. Eliberarea de histamină din mastocite este stimulată de IgE ca răspuns la antigene.

Receptorii histaminici

• Receptorii H1 se găsesc la nivel de muşchi neted, endoteliu, SNC. Activarea lor duce la vasodilataţie, bronhoconstricţie, activarea muşchilor netezi.
• Receptorii H2 se găsesc la nivelul celulelor parietale gastrice. Funcţia lor este de a regla secreţia acidă gastrică.
• Receptorii H3 se întâlnesc la nivelul SNC. Aceştia reglează eliberarea altor neurotransmiţători.
• Receptorii H4 recent descoperiţi în tubul digestiv, la nivelul bazofilelor, în măduva osoasă.

Manifestări clinice

• Examinarea tegumentelor şi mucoaselor va descrie:
  •  tipul, forma, localizarea erupţiei;
  •  eventuala prezenţă a angioedemului;
  •  simptomele asociate (urticaria poate fi parte a reacţiei anafilactice - se caută hipotensiunea, stridorul sau wheezingul, dificultăţi de deglutiţie, dureri abdominale, participare articulară).
• Erupţia urticariană tipică debutează de obicei brusc, cu elemente eritematoase, plate, de 2-15 mm, care acoperă întreg corpul.
• La digitopresiune, centrul leziunii devine alb.
• Ocazional - leziuni urticariene inelare, cu diametrul de până la 30 cm, cu margini policiclice.
• Leziunile dispar în mod obişnuit în 20 min. - 30 de ore şi reapar în alte zone; un întreg episod urticarian durează obişnuit 24-48 de ore; rareori poate dura trei săptămâni.

Forme clinice

• Urticaria vasculitică este suspectată când leziunile persistă mai mult de trei zile.

Clinic, simptomatologia este de tip arsură şi/sau prurit, însoţită de manifestări sistemice (oboseală, artralgii), VSH accelerat sau normal, complement scăzut în forme severe, prezenţa autoanticorpilor anti-C1q.

 Forma particulară este gamapatia IgM cu urticarie cronică, febră, artralgii, dureri osoase (sindrom Schnitzler).

• Urticaria fizică are loc după expunerea la factorul incriminat. Aceasta se remite într-o oră (cu excepţia celei întârziate la presiune), putând avea morfologie specifică unui anumit agent fizic. Testele de provocare confirmă suspiciunea etiologică (aplicarea locală de gheaţă, apă caldă, presiune).
• Urticaria colinergică este consecinţa activării glandelor sudoripare de către acetilcolină. Clinic se manifestă prin papule mici, punctiforme, eritematoase.
• Urticaria adrenergică este rară. Se manifestă ca o erupţie punctiformă congestivă, cu halou alb, fiind indusă de stres.
• În caz de mastocitoză (figura 1), evoluţia leziunilor se face către pete pigmentare brune.

Urticaria acută

• Debut de 4 zile prin erupţie papulo-eritematoasă, pruriginoasă, generalizată, la care, de 24 ore, se asociază edeme palpebrale, edeme la nivelul membrelor inferioare şi febră (39,5˚C).
• Erupţia cutanată a apărut după consumul unui iaurt cu căpşuni.
• A primit tratament cu Aerius şi calciu.

Investigaţii paraclinice

• IgE - testare cutanată sau RAST (dacă se poate asocia cu alimente, medicamente, venin de insecte sau latex).
• Culturi bacteriene - istoric de febră, odinofagie.
• Profil tiroidian - anticorpi antimicrozomali, antitiroglobulină - la pacienţi cu istoric familial de tulburări endocrine sau semne de hipotiroidism.
• Inhibitor de C1esterază, C3, C4 - la pacienţi cu istoric familial de angioedem.
• Examen coproparazitologic - la pacienţi care consumă carne insuficient gătită sau la cei cu istoric de contact.
• Anticorpi antinucleari, sumar de urină cu sediment - la pacienţi cu artrită, fotosensibilitate sau alte semne de boală de colagen.
• Hemogramă cu FL, CRP, VSH - la pacienţi cu istoric de boală inflamatorie.
• Aglutinine la rece sau crioproteine - pacienţi cu alergie la frig.
• Alte teste
  • Teste de provocare cutanată - pentru alergia la factori fizici - căldură, frig, presiune.
  • Biopsia cutanată, necesară mai ales în urticaria vasculitică.
• Jurnalul alimentar pe 2-4 săptămâni poate confirma sau infirma alergia la anumite alimente.

Diagnosticul urticariei

• Anamneza:
  •  istoricul personal şi familial privind:
    • - vârsta
    • - circumstanţele de apariţie a erupţiei
    • - durata
    • - caracterul sezonier

 Modalităţile de evoluţie sub tratament; dacă erupţia urticariană se însoţeşte sau nu de angioedem.
 

• Diagnosticul diferenţial al urticariei

 Înţepătură de insectă (persistă peste 24 de ore, fiind localizată pe zonele expuse, de aspect papular).

 Eritem multiform (leziuni pruriginoase, cu evoluţie spre extindere, localizate preponderent pe faţa dorsală a mâinilor şi picioarelor).

 Urticaria pigmentosa (mastocitoză localizată la copiii sub 10 ani, cele mai multe cazuri debutează sub vârsta de 1 an, cu macule sau papule şi noduli de culoare roz, pruriginoase, care dispar la vârsta pubertăţii).

 Pemfigoid bulos în fază urticariană (evoluţie spre leziuni buloase caracteristice).

 Leziuni cutanate ce mimează urticaria („pseudourticarie”):

- Exantem maculopapular (viral, medicamentos)

- Dermatită urticariană

- Eritem multiform

- Reacţii la muşcături de insecte („urticarie papulară”)

- Vasculită leucocitoclastică (include vasculita urticariană)

- Erupţii polimorfe la expunere la lumină

- Sindroame autoinflamatorii (Muckle-Wells).

Tratamentul urticariei

• Tratamentul non-farmacologic

 Evitarea alergenului fizic/chimic

 Dietă - cu importanţă deosebită la copil

- promovarea alimentaţiei naturale

- formule de lapte hipoalergenice

- evitarea alimentelor conservate alergizante, a medicamentelor

• Antihistaminice

 Antagonişti reversibili de receptori H1

 Blochează legarea histaminei la receptori

 Trei generaţii de antihistaminice

- Fiecare generaţie cu avantaje faţă de cea anterioară

- Caracteristici şi proprietăţi specifice

• Antihistaminice de generația I

 Molecule mici, lipofilice, pot trece bariera hemato-encefalică

 Nespecifice pentru receptorul H1

 Grupe:

- Etylenediamina

- Etanolamina

- Alkylamina

- Piperazina

- Triciclice

• Antihistaminice de a doua generaţie

 Modificări - eliminarea efectelor secundare ale primei generaţii

 Mai selectivi pentru receptorii periferici H1

 Reprezentanţi:

- terfenadina

- loratadina

- cetirizina

- mizolastin

- astemizol

• Antihistaminice de generaţia a doua, moderne

 Derivaţi metabolici sau enantiomeri activi ai substanţelor existente

 Mai siguri, mai rapizi şi mai potenţi decât antihistaminicele de a doua generaţie

 Exemple:

- Fexofenadina

- Desloratadina

- Levocetirizina.

Tratamentul medicamentos

• Cetirizina (Zyrtec) - antihistaminic H1

 2-5 ani = 2,5 mg/zi p.o.,

 peste 6 ani = 5-10 mg p.o. în 1-2 prize

• Hidroxizin (Atarax) - antihistaminic H1

 2-4 mg/kgc/zi în 2-3 prize.

• Difenhidramina (Benadryl) - antihistaminic H1

 5 mg/kgc/zi în 2-3 prize.

• Montelukast - inhibitor de leucotriene

 2-5 ani = 4 mg/zi seara

 6-12 ani = 5 mg/zi, seara

 peste 10 ani = 10 mg/zi, seara.

• Epinefrina - simpatomimetic: în urticariile severe generalizate, parte a şocului anafilactic – 0,01 mg/kgc/doză s.c., poate fi repetată la 20 min., până la maximum 0,5 mg.
• Prednison (corticoid) - până la 1 mg/kgc/zi în 1-2 doze.

Antagonişti combinați H1-H₂

• 85/15 raport receptori H1/H2 în piele.
• Combinaţia anti-H1&2 oferă beneficii adiţionale.
• Doxepina blochează ambii receptori şi este un blocant anti-H1 mai potent decât difenhidramina sau hidroxizina.
• Efectul sedativ poate limita utilizarea doxepinei.

Terapii de excepţie

• Cyclosporina la doze mici, 2,5-3 mg/kg, pare eficientă.
• În doză mare (6 mg/kg) este foarte eficientă, dar cu efecte adverse severe.
• Alţi agenți mai puțin studiaţi includ sulfasalazina, hidroxiclorochina, dapsona, IgG intravenoase.
• Plasmafereza este eficientă pentru pacienţi cu Ac anti-IgE, dar dificil de practicat pe termen lung
• De viitor:
  •  Anti-IgE (Xolair)
  •  Anti-CD20 (Rituxan).