STUDII CLINICE

Intervenţii nutriţionale precoce în dislipidemii la vârsta pediatrică și riscul pentru sindrom metabolic

 Early nutritional interventions in dyslipidaemias in children and the risk for metabolic syndrome

First published: 09 ianuarie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.48.4.2017.1370

Abstract

Lipid metabolism disorders are a relatively common pathology at pediatric age, with two main etiologies: genetic and inadequate nutrition. The effects of dys­li­pi­demia are not so obvious at the age of the child, but some­times the consequences can be catastrophic in adult­hood through complications of metabolic syndrome. The purpose of detecting children with elements of me­ta­bolic syndrome and dyslipidemia is to identify in ad­vance those who develop co-morbidities (cardiovascular di­sease, type 2 diabetes, hypercholesterolemia) to per­form early interventions. This study, conducted on a batch of 89 children with dyslipidemia, identifies ele­ments of metabolic syndrome in 15% of them.

Keywords
dyslipidemia, metabolic syndrome, child

Rezumat

Tulburările metabolismului lipidic reprezintă o patologie re­la­tiv frecventă la vârsta pediatrică, existând două etiologii prin­cipale: terenul genetic și alimentația necorespunzătoare. Efec­tele dis­­li­pidemiilor nu sunt atât de evidente la vârsta co­pi­lu­lui, dar une­ori consecințele pot fi catastrofale în pe­rioa­da de adult, prin com­plicațiile sindromului metabolic. Sco­pul depistării copiilor cu elemente ale sindromului me­tabolic și dislipidemie  este iden­­ti­ficarea din timp a ce­lor care vor dezvolta comorbidităţi (boli cardiovasculare, dia­bet zaharat de tip 2, hipercolesterolemie), pen­­tru efectuarea intervenţiilor precoce. Studiul de față, rea­li­zat pe un lot de 89 de copii cu dislipidemie, identifică ele­men­te ale sindromului metabolic la 15% din aceștia.

Dislipidemia în relație cu sindromul metabolic (SM) este o problemă de sănătate majoră la vârsta adultă, foarte actuală, cu cât progresele științifice și strategiile terapeutice oferă mai multe oportunități în managementul acestei patologii. Problema devine cu atât mai importantă dacă survine la copii, deoarece posibilitățile terapeutice la vârsta pediatrică sunt limitate la măsurile nutriționale, medicația hipolipemiantă având efecte secundare importante și/sau studii insuficiente la copil.

Diagnosticul dislipidemiei la vârsta pediatrică este important, prin prisma complicațiilor care ar putea apărea la vârsta adultă. Intervențiile nutriționale precoce pot corecta statusul metabolic, diminuând astfel consecințele la vârste mai mari.

Sindromul metabolic este o boală multifactorială, care devine tot mai frecventă, în paralel cu tendințele epidemiologice actuale ale principalilor factori constituenți, obezitatea și diabetul zaharat de tip 2 (DZ 2).

Sindromul metabolic a fost acceptat recent în patologia pediatrică și este considerat un stadiu precoce al mai multor boli grave, ca diabetul zaharat de tip 2 și bolile cardiovasculare, a căror prevalență este în creștere. Pe plan mondial, prevenirea acestor boli a devenit un deziderat medical important.

Dislipidemiile sunt definite ca abateri de la concentrațiile plasmatice ale colesterolului și trigliceridelor, însoțite de scăderea col HDL sau scăderea izo­la­tă a colesterolului HDL. Dislipidemiile reprezintă un dezechilibru al nivelului de lipide din sânge. Acestea sunt boli populaționale agresive, iar valorile raportate de stu­dii­le epidemiologice din diverse zone ale țării arată di­fe­rențe foarte mari de la o zonă geografică la alta.

În SUA, SM afectează 12% dintre copii, 20% dintre adulții tineri sau cu vârstă medie și 50% dintre persoanele de vârsta a treia. Prevalența SM se situează la nivel mondial între 10% și 50% și este dependentă în mare măsură de vârstă. În mai puțin de 10 ani, în SUA, totalul cazurilor de SM pediatric s-a dublat, crescând de la 910000 la 2 milioane de cazuri.

În Europa, numărul copiilor cu SM a fost estimat la 550000, dar datele recente sugerează că evoluția sa epidemiologică va urma același ritm de creștere (sau chiar mai accelerat) ca și în SUA.

Cifrele estimative pentru numărul copiilor cu SM pornesc de la realitatea că un număr foarte mare de copii obezi prezintă complicații/comorbidități. Astfel, în Europa s-au raportat:

  • 520000 de cazuri cu hipertensiune arterială sistemică (HTA);
  • 830000 de cazuri cu hipertrigliceridemie (HTG);
  • 900000 cu hipercolesterolemie;
  • 900000 cu creșterea fracțiunii LDL a colesterolului;
  • 710000 cu valori scăzute ale HDL colesterolului;
  • 90000 cu scăderea toleranței la glucoză (STG);
  • 10000 cu DZ 2.

În 2007, în România, dislipidemiile erau prezente la 46% din populație, sub diverse forme: hipercolesterolemia totală (24%), LDL peste 130 mg/dl sau peste 100 mg/dl la diabetici (24%), trigliceridele peste 150 mg/dl la 23% din populație.

În prezent, în România, peste o treime din populație este afectată de hipercolesterolemie, iar această cifră este în continuă creștere.

Frecvența importantă a dislipidemiei și riscul implicat de aceasta pentru dezvoltarea sindromului metabolic la pacienții obezi impun o abordare terapeutică adecvată și măsuri eficiente de profilaxie a obezității la copil.

Primele intervenții nutriționale în dislipidemii și riscul pentru sindrom metabolic sunt cel mai eficient instrument pentru prevenirea acestor afecțiuni la copii este prevenirea sau tratamentul obezității.

Sunt necesare programe educaționale pentru copii și familiile lor pentru optimizarea stilului de viață, ca măsură de prevenire a SM și dislipidemiei. Managementul corespunzător oferă posibilitatea de a reduce riscul pentru diabet zaharat de tip 2.
 

Figura 1. Distribuția pe sexe a lotului de studiu
Figura 1. Distribuția pe sexe a lotului de studiu
Figura 2. Vârsta medie a pacienților cu dislipidemie
Figura 2. Vârsta medie a pacienților cu dislipidemie

Scopul depistării copiilor cu elemente ale sindromului metabolic și dislipidemie este identificarea din timp a celor care vor dezvolta comorbidități (boli cardiovasculare, diabet zaharat de tip 2, hipercolesterolemie, pentru efectuarea intervențiilor precoce).

Obiective

Pentru studiul de față am stabilit următoarele obiective:

  1. Evaluarea unui lot de pacienți cu dislipidemie în Clinica II Pediatrie Iași într-o perioadă de 12 luni.
  2. Aprecierea elementelor clinice asociate motivelor internării și a comorbidităților.
  3. Evaluarea statusului nutrițional și a tabloului biologic al dislipidemiei.
  4. Identificarea principalelor măsuri terapeutice/nutriționale la pacienții din lot (educația pacientului privind necesitatea efectuării activităților fizice, rolul alimentației din perioada postnatală până la vârsta de adult).
  5. Importanța monitorizării periodice a pacienților cu dislipidemie la vârstă pediatrică.

Materiale și metodă

Lotul de studiu a cuprins un număr de 89 de copii internați și urmăriți în Clinica II Pediatrie - Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria”, Iași, în perioada 1.1.2016-31.12.2016.

Studiul a fost retrospectiv, iar metodologia de studiu a cuprins consultarea foilor de observație din arhiva Clinicii II Pediatrie - Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria”, Iași, și completarea unei fișe de lucru. Pentru realizarea studiului clinic s-au obținut avizele conducerii clinicii, spitalului și Comisiei de Etică din cadrul Spitalului Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria”, Iași.

Ulterior, datele din fișă au fost introduse într-o bază de date, care apoi a fost prelucrată cu ajutorul unor programe specializate (Microsoft Excel, Statistica 8.0, Medcalc 13.3.3, SPSS 18.0). Rezultatele au fost interpretate și prelucrate grafic, după care au fost formulate concluziile studiului de față.

Rezultate și discuții

Lotul de studiu este constituit din 89 de pacienți, internați în Clinica II Pediatrie - Spitalul Clinic de Urgență pentru Copii „Sf. Maria”, Iași, și cuprinde copii internați pe o perioadă de un an, de la 1 ianuarie 2016 până la data de 31 decembrie 2016.

Din acest lot se remarcă o repartiție pe sexe aproximativ egală, cu un procent de 51% la sexul masculin și 49% la sexul feminin. Deci, manifestările apar aproape în egală măsură la ambele sexe.

Vârsta medie

Vârsta medie a pacienților din lotul nostru este de 9 ani. Există și pacienți la vârstă mică cu valori crescute ale trigliceridelor și/sau colesterolului, majoritatea cu hiperlipoproteinemie familială sau boli lizozomale (două cazuri de boală Gaucher).

Odată cu creșterea vârstei, apar mai multe cazuri de pacienți cu dislipidemii, ceea ce demonstrează importanța abordării sistematice a dislipidemiei la vârsta pediatrică. Ca dovadă avem figura 3b, care confirmă faptul că după vârsta de 3 ani apare o creștere progresivă a numărului cazurilor.

Între 3 și 14 ani, cazurile sunt repartizate aproximativ egal, apoi la vârsta de 15 ani cazurile din lotul nostru sunt mai multe, după care urmează un declin între 16 și 18 ani, când numărulde cazuri din lotul nostru se egalează cu cel constatat între vârstele de 0 și 3 ani.
 

Figura 3a. Distribuția pacienților pe vârste
Figura 3a. Distribuția pacienților pe vârste
Figura 3b. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență
Figura 3b. Distribuția pacienților în funcție de mediul de proveniență

În rândul pacienților evaluați au predominat cei din mediul rural - 65% dintre cazuri. Explicația acestui procent ridicat poate fi faptul că alimentația la vârstă mică este încă realizată incorect cu lapte de vacă, în special în mediul rural, din cauza obiceiurilor nutriționale și a insuficientei educații a mamelor. Pe de altă parte, alimentația de tip fast-food este o caracteristică a mediului urban, presupunându-se că pacienții de la oraș sunt mai supuși riscurilor de dislipidemie - fapt aparent în contradicție cu rezultatele noastre.

În ceea ce privește patologiile pentru care copiii au fost internați, dislipidemia nu este o entitate de sine stătătoare, ci cuprinde o întreagă constelație patogenică, de la excesul ponderal la hepatocitoliză sau de la sindrom dureros abdominal la modificări ale metabolismului glucidic.

În ceea ce privește comorbiditățile asociate dislipidemiei, la lotul de 89 de cazuri au existat 379 de diagnostice, fiecare pacient având 4, 5 sau 6 comorbidități. După cum observăm, doar 21 de cazuri au primit diagnosticul clar de dislipidemie, iar un număr mare din lot au diagnostice care sunt în strânsă legătură cu dislipidemia și sindromul metabolic: 51 de diagnostice de exces ponderal, 36 de cazuri de steatoză hepatică.

Principalele simptome de prezentare la medic au fost: durerile abdominale, febra, vărsăturile, cefaleea, modificările de tranzit intestinal sau alte afecțiuni intercurente, în cursul cărora s-au decelat valori modificate ale parametrilor metabolismului lipidic și care au reprezentat un semnal de alarmă pentru viitor.

Factori de risc ai dislipidemiei sunt: alimentația artificială de la naștere, care este apreciată tot mai mult de mame, diabetul matern și predispoziția genetică. Afecțiunile apar în mare parte la preșcolari, școlari și adolescenți.

Un factor de risc major în intervalul acestei perioade de creștere este alimentația de tip fast-food. În zilele noastre, copiii preferă această alimentație, care provoacă dependență și duce la apariția de afecțiuni precum diabetul zaharat, obezitate, niveluri crescute de trigliceride - deci, în mare parte, comorbiditățile dislipidemiei.
 

Figura 4. Comorbiditățile regăsite la pacienții cu dislipidemie
Figura 4. Comorbiditățile regăsite la pacienții cu dislipidemie
Figura 5. Principalele simptome la persoanele din lot
Figura 5. Principalele simptome la persoanele din lot

Majoritatea copiilor dislipidemici erau normoponderali, doar o treime din lot fiind supraponderali sau obezi. Dislipidemia nu s-a corelat în toate cazurile cu statusul nutrițional, existând copii chiar și subponderali, dar la care valorile colesterolului și trigliceridelor erau crescute. Hiperlipoproteinemiile familiale, obiceiurile alimentare nesănătoase - în special la vârstă mică - și factorii genetici au fost principalii determinanți ai dislipidemiilor.
 

Figura 6. Statusul nutrițional la copiii cu dislipidemie
Figura 6. Statusul nutrițional la copiii cu dislipidemie

Am realizat diverse corelații statistice, pentru a vedea legătura dintre diferiți parametri studiați. Lotul a fost omogen, ceea ce a permis un grad de validitate important al rezultatelor.

Am verificat ipoteza corelației dintre vârsta copiilor din lot și valoarea colesterolului, pentru a testa ipoteza variației colesterolului cu vârsta.

Correlation

Nu există o corelație semnificativă statistic între valorile colesterolului și vârsta copiilor, ceea ce înseamnă că au existat cazuri de hipercolesterolemie importantă la vârsta mică, dar și de hipercolesterolemie ușoară la vârsta de adolescent. Riscul pentru sindrom metabolic ulterior este, evident, proporțional cu valorile colesterolului și trigliceridelor și cu vârsta mai precoce de instalare a dislipidemiei.

În același timp, tot nesemnificativă statistic - dar cu valoarea indicelui de semnificație statistică la limită - a fost și corelația dintre trigliceride și vârsta copiilor. Deci, valorile modificate (crescute) ale parametrilor metabolismului lipidic pot fi întâlnite la orice vârstă.

Correlation 1
Valoarea medie a colesterolului la copiii din lotul studiat a fost de 187 mg/dl, o valoare peste pragul maxim admis al colesterolului la copil (180 mg/dl). Valorile au variat între 121 și 243 mg/dl.
 

Figura 7. Corelație între valorile colesterolului și vârsta copiilor
Figura 7. Corelație între valorile colesterolului și vârsta copiilor
Figura 8. Corelație între valorile trigliceridelor și vârsta copiilor
Figura 8. Corelație între valorile trigliceridelor și vârsta copiilor

Valoarea normală a colesterolului la vârsta pediatrică este de 170 mg/dl. Valorile-limită sunt încadrate între 170 și 190 mg/dl, iar valoarea patologică este peste 200 mg/dl. Cea mai mare valoare a colesterolului în lot este de 243 mg/dl. Valoarea medie a colesterolului pentru lotul nostru este 190 mg/dl, încadrată din punct de vedere teoretic la o valoare-limită.

Tratamentul dietetic rămâne mijlocul terapeutic de bază. Regimul de slăbire în perioada de creștere și dezvoltare trebuie să asigure desfășurarea normală a acestora, motiv pentru care nu pot fi depășite anumite valori minime ale aportului caloric și proteic al dietei:

  • 110 calorii/kgc/zi la sugarul sub 6 luni și 90 calorii/kgc/zi la sugarul între 6 și 12 luni;
  • 60 calorii/kgc/zi din greutatea ideală pentru vârstă la copilul preșcolar și la școlarii sub 12 ani;
  • 850 calorii/zi la adolescent în perioada de slăbire și 1000 calorii/zi după perioada inițială de minimum o lună.

La cei mai mulți copii obezi se obțin rezultate favorabile prin scăderea aportului caloric anterior cu 30%. Conținutul dietei în principii nutritive: 20% proteine, 40% glucide, 40% lipide. Se recomandă 5-6 mese/zi, cu următoarea repartiție a caloriilor: 20% la micul dejun, 30% la prânz, 20% la cină și câte 15% la două gustări în varianta cu 5 mese/zi sau câte 10% la trei gustări, în varianta cu 6 mese/zi. Dieta este adecvată în cazul inducerii unei scăderi ponderale de 0,5-2 kg/săptămână.
 

Figura 9. Valorile medii ale colesterolului la copiii din lot
Figura 9. Valorile medii ale colesterolului la copiii din lot
Figura 10. Distribuția valorilor colesterolului la copiii din lot
Figura 10. Distribuția valorilor colesterolului la copiii din lot
Figura 11. Valorile transaminazelor - afectarea hepatică (steatohepatita)
Figura 11. Valorile transaminazelor - afectarea hepatică (steatohepatita)
Figura 12. Tratament medicamentos la copiii cu dislipidemie
Figura 12. Tratament medicamentos la copiii cu dislipidemie

La dieta atent monitorizată se adaugă, unde este cazul, medicație hepatoprotectoare, acid ursodeoxicolic, arginină și suplimentare cu Omega-3.

Sindromul metabolic se conturează la 13 cazuri din lot, cu diferite elemente modificate, după cum se poate observa din tabelul 1. Prin urmare, la 15% dintre pacienții cu dislipidemie se contura deja sindromul metabolic la vârsta pediatrică, acest fapt constituindu-se într-un important semnal de alarmă pentru viitor.
 

Tabelul 1. Elemente ale sindromului metabolic la 13 pacienți din lot
Tabelul 1. Elemente ale sindromului metabolic la 13 pacienți din lot

Concluzii

  1. Dislipidemia la copil rămâne o problemă importantă la vârsta pediatrică, deseori lăsată pe plan secundar, dar ale cărei consecințe pe termen lung pot fi grave dacă nu este manageriată corect și precoce.
  2. Pe un interval de studiu de 12 luni, în Clinica II Pediatrie Iași s-au regăsit 89 de pacienți cu dislipidemie; vârsta medie a fost 9,1 ani, cu creșterea numărului de cazuri la adolescență. Dislipidemiile la vârstă mică au apărut prin greșeli alimentare, dislipidemie familială sau în cadrul unor boli genetice.
  3. Dislipidemia a fost asociată în cea mai mare parte excesului ponderal, obiceiurile alimentare nesănătoase și obezitatea hiperfagică fiind principalele cauze.
  4. Comorbiditățile dislipidemiilor sunt sistemice: steatoză/steatohepatită, tulburări respiratorii, digestive, cardiopatii.
  5. Riscul pentru sindrom metabolic trebuie apreciat precoce, complet și corect; 15% dintre pacienții cu dislipidemie conturau deja sindrom metabolic la vârsta pediatrică (9-11 ani).
  6. În absența terapiei medicamentoase aprobate și fără riscuri la copil, singurele posibilități terapeutice sunt măsurile nutriționale și modificarea stilului de viață. În acest sens, sunt necesare identificarea precoce și corectarea factorilor de risc. 

Bibliografie

1. Barkay L, Paragh G. Metabolic syndrome in childhood and adolescence. Orv Hetil 2006;147
2. Ciofu E, Ciofu C, Esenţialul în Pediatrie, Ed. Medicală Amaltea, București 2002; 94-101.
3. Cole TJ, Bellizi MC, Flegal KM, Dietz WH. Childohood Obesity Report, IOTF International Obesity Task Force.
4. Daniels SR, Greer FR, Committee on Nutrition. Lipid screening and cardiovascular health in children. Pediatrics 2008; 122:198-208. 
5. Sub red. Mariana Graur – Ghid pentru alimentaţia sănătoasă, Ed. Performantica, Iași, 2006.
6. Zeitler Philip – Type 2 diabetes is increasing among children all over the world. The Journal of Pediatrics, Journal of Pediatrics, 2005, 146 (5), 693-700.
7. Zimmet PZ, Alberti G, Kaufman F, Tajima N, Silink M, Arslanian S et al. The metabolic syndrome in children and adolescents: the IDF consensus. Diabetes Voice 2007; 52(4):29-32.

Articole din ediţiile anterioare

ACTUALITATI/UP-TO-DATE | Ediţia 1 57 / 2020

Factorii de risc social şi sănătatea copilului

Valeriu Lupu, Vasile Valeriu Lupu, Ancuta Lupu, Laura Bozomitu

Societatea actuală este caracterizată prin interacţiunea a noi factori, sociali şi de mediu, care au un anumit impact şi asupra sănătăţii copilului...

19 martie 2020
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 3 47 / 2017

Febra - un prieten care ne poate trăda

Prof. dr. Evelina Moraru

Febra reprezintă simptomul cel mai frecvent, la toate vârstele copilului, dar în special la cel mic, care determină adresabilitatea către medicul p...

03 noiembrie 2017
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 4 / 2016

Sindromul hemolitic uremic tipic. Abordare diagnostică și terapeutică. Serie de cazuri

Gabriela-Loredana Popa, Mihaela Bălgrădean, Ioana Mihalache, Mariana Costin, Anca Croitoru, Ioana Țieranu, Georgiana Combei, Mădălina Grigore, Diana Costache

Sindromul hemolitic uremic (SHU) a fost descris de Gasser în 1955, iar în anii ’80, Karmali și colaboratorii au publicat mai multe cazuri de sindro...

09 noiembrie 2016
PAGINA REZIDENTULUI | Ediţia 2 50 / 2018

Tuberculoza pulmonară − o provocare la vârsta pediatrică

Roxana-Iuliana Chihaia, Prof. dr. Evelina Moraru, Mihai-Ioan Colţa, Bogdan A. Stana

Tuberculoza pulmonară încă reprezintă o provocare pentru medicul practician, intrând în diagnosticul diferenţial al oricărei opacităţi pulmonare. D...

29 mai 2018