Medicaţia de primă intenţie în statusul epileptic la câine

Epilepsia este definită ca o boală a parenchimului cerebral, caracterizată printr-o predispoziţie crescută de a dezvolta atacuri convulsive epileptice. Epilepsia presupune existenţa a cel puţin două crize neprovocate la o distanţă mai mare de 24 de ore. În mod normal, atacul epileptic, indiferent dacă este unul focal sau generalizat, are o durată de maximum trei minute, după care pacientul se recuperează complet sau manifestă deficite neurologice variabile pentru o perioadă de timp. Prin caracterul autolimitativ temporal, nu este necesară o intervenţie terapeutică în timpul atacului epileptic, el nefiind deci o urgenţă medicală. Există totuşi situaţii în care atacul epileptic este încadrat în categoria urgenţelor medicale şi trebuie oprit negreşit. Aceste situaţii descriu „atacurile în cuiburi – clusterul epileptic” şi statusul epileptic.

Clusterul epileptic presupune existenţa a trei atacuri în ultimele 24 de ore sau a două atacuri tonicoclonice în ultimele 4 ore ori a trei atacuri focale în ultimele 4 ore. În clusterul epileptic, între atacurile convulsive pacientul îşi recapătă cunoştinţa, spre deosebire de statusul epileptic, definit ca un atac epileptic cu o durată mai mare de 5 minute sau ca două atacuri cu o durată mai mică de 5 minute, dar fără recăpătarea cunoştinţei. Mai mult, clusterul epileptic poate evolua spre status epileptic.

În ceea ce priveşte frecvenţa clusterului şi a statusului epileptic, cu toate că ea este percepută ca una destul de mică, în realitate, în grupul de pacienţi idiopatici ea este surprinzător de ridicată. Un studiu realizat pe o populaţie de 406 câini cu epilepsie idiopatică arată că clusterul epileptic a apărut la 41% dintre pacienţii luaţi în studiu (Monteiro R., 2012).

Încadrarea în grupul urgenţelor medicale a statusului epileptic este justificată de următoarele considerente: atacurile convulsive prelungite determină (după perioada în care mecanismele de protecţie sunt învinse) apariţia unor stări patologice care pot duce la decesul pacientului, indiferent dacă acesta mai prezintă sau nu activitate convulsivă. Principalele situaţii fiziopatologice sunt:

• apariţia citotoxicităţii cerebrale (creşte K⁺ extracelular, creşte Na⁺ intracelular, creşte concentraţia glutamatului, hipertermia);

• edemul cerebral, care duce la creşterea presiunii intracraniene şi la afectarea barierei hematoencefalice ;

• apariţia hipoxiei cerebrale, ca urmare a creşterii metabolismului cerebral, a scăderii PaO₂ şi a substratului energetic;

• apariţia ischemiei, pe fondul scăderii perfuziei cerebrale.

Menţionăm că toate aceste căi patologice se întrepătrund şi se autosusţin.

Tratamentul statusului epileptic

Diazepamul în doză de 0,5 mg/kg. Calea de administrare a diazepamului poate fi intrarectală, intranazală şi intravenoasă.

Calea rectală este uşor accesibilă şi oferă o absorbţie ridicată a substanţei active într-un interval asemănător administrării intravenoase. Există însă riscul ca, atunci când este preluată de hemoroidalele craniene, substanţa activă să fie metabolizată în ficat şi, implicit, concentraţia activă sangvină să fie redusă, fiind necesare doze multiple.

Calea intranazală oferă aceleaşi beneficii ale administrării pe mucoase (absorbţie rapidă), are o suprafaţă mare la câine şi oferă avantaje suplimentare comparativ cu calea intrarectală: substanţa activă nu face portaj hepatic şi evită bariera hematoencefalică.

Midazolamul, în doză de 0,2 mg/kg, poate fi administrat pe cale intrarectală, intranazală, intravenoasă, dar şi intramusculară. Cu toate că este un medicament nou folosit în medicina veterinară, studiile efectuate arată o eficacitate superioară diazepamului. M. Charalambous (2017), urmărind rata de succes terapeutic a midazolamului administrat intranazal, comparativ cu diazepamul intrarectal, a constatat că la 70% dintre pacienţii trataţi de primă intenţie cu midazolam intranazal, statusul epileptic a fost oprit, spre deosebire de doar 20% dintre câinii cu status epileptic la care a fost folosit diazepamul intrarectal. Datele obţinute sunt promiţătoare şi pot valida atât folosirea midazolamului ca medicaţie în statusul epileptic, cât şi administrarea intranazală ca alternativă la calea intrarectală.

Administrarea soluţiei intranazal poate fi făcută cu un atomizor special conceput, care dispersează particule ce tapetează mucoasa olfactivă. Dimensiunea particulelor este de 30-100 de microni, ceea ce permite o absorbţie rapidă a substanţei active.

Atât administrarea diazepamului, cât şi cea a midazolamului pot fi potenţate de fenobarbital în doză de 2-4 mg/kg, administrat intramuscular (a se ţine cont de absorbţia sa mai lentă şi de o perioadă de încărcare mai mare – din acest motiv, nu poate fi utilizat singur în tratamentul statusului epileptic).

O altă opţiune terapeutică, pentru care însă nu există încă studii publicate privind eficienţa pe loturi mari de câini, este levetiracetamul, administrat intravenos (20-60 mg/kg) sau intrarectal.

În cazul în care atacurile convulsive nu pot fi oprite, se va aplica protocolul terapeutic din statusul epileptic refractar la tratament (figura 1).
 

Opţiunile terapeutice includ:

• administrare de ketamină, în doză de 5 mg/kg, urmată de 5 mg/kg în rată continuă de infuzie (RCI), sau

• propofol 1-2 mg/kg în bolus sau 0,1-0,6 mg/minut RCI, până la oprirea crizelor (maximum 6 mg/kg)

• izofluran 1-2%.

Oprirea atacului convulsiv nu este însă echivalentă cu terminarea terapiei. Dozarea glicemiei, alături de efectuarea unui profil de bază de biochimie serică (funcţie hepatică, renală, electroliţi), precum şi analizele de urină sunt absolut necesare pentru continuarea tratamentului, în încercarea de a minimiza daunele produse de activitatea convulsivă.

Obiectivele terapeutice post-status epilepticus vizează combaterea:

• hipoglicemiei, dacă este prezentă

• presiunii intracraniene crescute

• încărcării pulmonare prin exces de catecolamine

• instalării insuficienţei renale acute pe fond de rabdomioliză.

La om, s-a demonstrat că în timpul statusului epileptic miocardocitele suferă modificări morfologice, ce pot cauza apariţia tulburărilor de ritm cardiac, care pot fi fatale. Într-un studiu realizat pe 39 de câini am demonstrat faptul că, în perioada interictală, la câinii epileptici există întârzieri în conducerea impulsului nervos, care sunt considerate factori de risc în dezvoltarea fibrilaţiei atriale şi a tahicardiei ventriculare (urgenţe medicale) (Musteaţă M., 2017). Din această perspectivă, recomandăm ca pacienţii care au trecut printr-un episod de status epilepticus să fie investigaţi imediat prin intermediul electrocardiogramei.

Desigur, întrebarea cea mai importantă este: când e momentul ca pacientul care a trecut printr-un status epilepticus să fie dispensarizat? Un studiu recent publicat, realizat pe 214 câini cu status epilepticus spitalizaţi, a arătat că la jumătate dintre aceştia atacurile convulsive au apărut, în medie, după 7 ore (Kwiatkowska M., 2018). Autorii studiului recomandă plasarea în camera de urgenţă cel puţin pentru 24 de ore a tuturor câinilor care au dezvoltat în ultimele 72 de ore atacuri în cuiburi/status epilepticus şi la care examenul neurologic a fost anormal înainte de prezentare.

Prin urmare, pacientul în status epilepticus va trece prin paşii următori:

• administrarea medicamentelor anticonvulsivante cu acţiune rapidă

• terapia tulburărilor organice instalate

• plasarea în observaţie pentru cel puţin 24 de ore.

Mortalitatea în status epilepticus este deosebit de ridicată (între 25% şi 38%) şi doar o parte din ea se datorează simptomatologiei clinice convulsive. Abordarea terapeutică multimodală a pacientului canin în status convulsiv este singurul mod prin care putem creşte rata de supravieţuire.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.