Controverse în psihofarmacologie (vol. 1)

Primul volum al lucrării Controverse în psihofarmacologie este structurat în patru secţiuni: I. Psihofarmacologia tulburărilor afective; II. Psihofarmacologia tulburărilor din spectrul schizofreniei; III. Psihofarmacologia tulburărilor neurocognitive; IV. Psihofarmacologia tulburărilor anxioase.

Volumul include analiza exhaustivă a unor subiecte de interes clinic din domeniul terapiei tulburărilor afective, tulburărilor din spectrul schizofreniei, tulburărilor neurocognitive şi celor anxioase, care constituie, nu de puţine ori, adevărate dileme terapeutice. Argumentele pro şi contra fiecărei ipoteze de lucru sunt supuse unei analize ce cuprinde studii clinice, analize sistematice şi narative ale literaturii, metaanalize şi ghiduri de tratament. O atenţie specială este acordată datelor de farmacogenetică, pornind de la necesitatea dezvoltării intervenţiilor terapeutice personalizate, pentru optimizarea eficacităţii şi tolerabilităţii medicaţiei în practica clinică. Fiecare capitol debutează cu o prezentare sintetică a principalei controverse ce va fi analizată, urmată de problemele secundare identificate, precum şi de două cazuri clinice specifice obiectivului primar abordat în capitolul respectiv. Finalul fiecărui capitol include o serie de recomandări practice, ierarhizate în funcţie de nivelul de dovezi, precum şi un răspuns la întrebarea supusă analizei, prezentat sub formă grafică.

O menţiune specială merită acordată studiilor de caz, ataşate fiecărui capitol, care ilustrează particularităţile abordării terapeutice în situaţii specifice. Acestea prezintă aspecte privind evaluarea iniţială, monitorizarea eficacităţii şi a tolerabilităţii tratamentului, combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia în situaţii specifice etc.

De exemplu, una din temele primei secţiuni se referă la opţiunea de elecţie în cazul răspunsului incomplet la tratamentul antidepresiv în cazul pacienţilor cu tulburare depresivă majoră, având în vedere că doar o treime dintre pacienţii adulţi diagnosticaţi cu această afecţiune obţin remisiunea clinică după primul tratament recomandat (conform datelor din studiul STAR*D), iar după patru etape succesive de schimbări ale regimului terapeutic, doar două treimi ating remisiunea. Pentru medicul curant este evidentă necesitatea găsirii unor strategii eficiente cât mai devreme în cursul interacţiunii cu pacientul. Augmentarea sau combinarea antidepresivelor, creşterea dozelor, precum şi schimbarea agentului farmacologic sunt prezentate ca opţiuni de tratament. Pe baza datelor disponibile, aceste strategii terapeutice au o eficacitate globală variind între 25% şi 50%. Schimbarea între agenţi din aceeaşi clasă nu este diferită în ceea ce priveşte eficacitatea faţă de schimbarea între clase. În ceea ce priveşte eficacitatea strategiilor de augmentare, adăugarea unor doze mici de aripiprazol sau quetiapină este cea mai eficace intervenţie, conform evidenţelor obţinute din cercetările citate în volum. Mărirea dozei este recomandată de ghidurile clinice ca prim pas în cazul unui răspuns parţial, iar lipsa răspunsului după două săptămâni de monoterapie antidepresivă este considerată un predictor nefavorabil, de aceea este de preferat schimbarea/augmentarea precoce în timpul tratamentului. Dacă există o lipsă totală de răspuns (reducere cu mai puţin de 20% a scorului pe o scală clinică), schimbarea poate fi cea mai bună opţiune, în timp ce un răspuns parţial (peste 20%, dar mai puţin de 50% reducere a scorului de severitate) ar trebui să recomande o strategie de augmentare. Răspunsul anterior la antidepresive, caracteristicile clinice ale episodului curent şi preferinţa pacientului sunt factori importanţi în decizia de schimbare faţă de decizia de augmentare.

Alte teme abordate în această primă secţiune sunt relaţia dintre administrarea antidepresivelor şi creşterea riscului suicidar la adolescenţi şi tineri, analizarea avantajelor/dezavantajelor în cazul prescrierii antidepresivelor în depresia bipolară, explorarea utilităţii antiinflamatoarelor ca adjuvante în depresia majoră, determinarea nevoii de antipsihotice la pacienţii cu depresie majoră având manifestări psihotice, definirea terapiei de menţinere în tulburarea bipolară şi a opţiunilor farmacologice în depresia post-partum, precum şi tratamentul tulburării afective bipolare rezistente.

În secţiunea doua, dedicată farmacologiei psihozelor, menţionăm ca teme de interes analiza comparativă a antipsihoticelor de primă generaţie faţă de antipsihoticele din a doua generaţie în schizofrenie, determinarea eficacităţii antipsihoticelor injectabile cu eliberare prelungită faţă de cea a antipsihoticelor orale, evaluarea importanţei prognostice a terapiei fazei prodromale în schizofrenie, nevoia explorării disfuncţiilor metabolice şi a relaţiei acestora cu medicaţia antipsihotică, dar şi determinarea condiţiilor asocierii de antipsihotice şi analiza eficacităţii tratamentelor existente pentru simptomele negative şi cognitive.

Ultimele două secţiuni investighează relaţia dintre administrarea pe termen lung a benzodiazepinelor şi apariţia disfuncţiilor cognitive, impactul inhibitorilor de colinesterază asupra cogniţiei la pacienţii cu boală Alzheimer, raportul risc/beneficiu în cazul administrării antipsihoticelor pentru simptomele noncognitive asociate demenţei, rolul imunoterapiei în tratamentul tulburărilor neurocognitive, precum şi dilema privind prima linie de tratament în cazul tulburărilor anxioase (respectiv farmacoterapie versus psihoterapie).

Acest prim volum este urmat de cel de-al doilea, comparabil prin numărul impresionant de pagini cu primul (618, respectiv 613 pagini), ce va fi prezentat cititorilor în numărul viitor al revistei noastre.

În încheiere, ţin să subliniez structura extrem de logică şi didactică a subiectelor clinice luate în dezbatere, stilul narativ sugestiv şi totodată elocvent aplicat rezoluţiei cazurilor prezentate şi, nu în ultimul rând, precizia citărilor bibliografice.

Este o apariţie editorială care face cinste şcolii româneşti de psihiatrie.

Prof. dr. Doina Cozman