Infecţii intestinale ale epocii moderne: diareea călătorului, prin lupa microbiologului

 Intestinal infections of the modern era: Traveler’s diarrhea under the microbiologist’s magnifier

First published: 15 ianuarie 2016

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

Traveler’s diarrhea (TD) is a major public health problem affecting the activities of the individual, as well as through the possibility of spreading the disease in the population. This pathology has most commonly bacterial etiology, such as Enterotoxigen Escherichia coli, Enteroaggregative Escherichia coli, Campylobacter jejuni, Shigella spp. and Salmonella spp. Parasites involved in traveler’s diarrhea are Giardia lamblia, Entamoeba histolytica and Cryptosporidium spp., and in terms of viruses, most commonly are the Noroviruses. Depending on epidemiological data, patient’s symptoms and onset of the disease, the clinical suspicion of the diagnosis can turn towards one of the three etiologies, and just in specific cases will move toward additional appropriate microbiological diagnostic methods in order to establish a more accurate diagnose and to recommend the appropriate therapy. In most of the cases of TD, diagnose should be based on clinical data and treatment recommendations should be empiric (specific and nonspecific). Nevertheless, it is mandatory that each practitioner be aware and well informed that only through judicial epidemiologic and fundamental microbiologic analyses (taking into consideration their limits) there have been developed nowadays, simplified methods for diagnosing and treating TD, but very well adapted to each high risk region.
 

Keywords
traveler’s diarrhea, microbiologic diagnosis, antibiotics

Rezumat

Diareea călătorului (DC) reprezintă o importantă problemă de sănătate publică atât prin afectarea activităților individului, cât și prin posibilitatea răspândirii la nivel populațional. Această patologie are cel mai frecvent etiologie bacteriană (80-90% din cazuri), principalii agenți patogeni implicați fiind Escherichia coli enterotoxigen, Escherichia coli enteroagregativ, Campylobacter jejuni, Shigella spp. și Salmonella spp. În cazurile mult mai rare, când în apariția DC sunt incriminați paraziții, cel mai frecvent întâlniți sunt: Giardia lamblia, Entamoeba histolytica și Cryptosporidium spp. Dintre virusuri, cel mai frecvent identificate sunt norovirusurile. În funcție de datele epidemiologice, de simptomatologia pacientului și de timpul de instalare a acesteia, suspiciunea diagnostică poate fi înclinată spre una dintre cele trei etiologii, urmând ca apoi, doar dacă se impune (!), să fie alese metode suplimentare de diagnostic (ex.: analiza microbiologică a materiilor fecale, cu eventuala antibiogramă) în vederea stabilirii, cu o mult mai bună acuratețe, a diagnosticului și, implicit, instituirea celei mai bune terapii. În marea majoritate a cazurilor, diagnosticul clinic și măsurile empirice de tratament (specifice și nespecifice) sunt suficiente la pacienții cu DC. Este însă important ca medicul practician să știe că doar analizele epidemiologice judicioase și fundamentarea diagnosticului microbiologic (cu limitele sale) au permis formularea unor recomandări simplificate de diagnostic și tratament pentru DC, dar adaptate fiecărei zone de risc.
 

Introducere

Diareea călătorului (DC) este una dintre cele mai frecvente boli întâlnite la persoanele care călătoresc din zone industrializate în țări în curs de dezvoltare, frecvența ei fiind cuprinsă între 30% și 70%, procentul diferind în funcție de zona de risc unde ajunge călătorul și de anotimp(1). Această patologie a fost descrisă pentru prima dată în 1963, fiind observată la turiștii din Mexic(2,3). Deși în ultimul deceniu îmbunătățirea condițiilor de trai și a igienei a condus la o ușoară scădere a incidenței DC comparativ cu deceniile precedente, riscul rămâne în continuare ridicat pentru persoanele care călătoresc în respectivele zone, patologia amintită continuând să reprezinte o reală problemă de sănătate publică ce trebuie ținută sub control(1). Inițial, s-a crezut că principala cauză este igiena precară, dar s-a observat că aplicarea recomandărilor „boil it, cook it, peel it or forget it“ („fierbe-l, gătește-l, curăță-i coaja sau uită de el“) nu a dus la evitarea completă a îmbolnăvirilor(1). Cert este că, în aproximativ 80-90% din aceste cazuri, cauza primară o reprezintă infecția bacteriană, riscul de DC fiind cu atât mai mare, cu cât diferențele economice, sociale și culturale între locul de origine al călătorului și destinația spre care a ales să călătorească sunt mai mari(3,4). Dacă în marea majoritate a cazurilor de DC datele epidemiologice pot fi suficiente pentru stabilirea cu destulă acuratețe a diagnosticului și a celei mai potrivite terapii, există și situații bine selecționate în care pentru precizarea diagnosticului etiologic se impun a fi efectuate suplimentar investigații bacteriologice fără de care terapia recomandată nu ar putea fi corect stabilită(5).

Însă, indiferent de situație, principiile în alegerea tratamentului rămân aceleași și ele vizează cauza (bacteria/ bacteriile/ agenții patogeni incriminați), simptomele principale (diareea, durerea colicativă și balonarea), precum și corectarea consecințelor (pierderile de apă și electroliți)(5). În condițiile etiologiei dominant bacteriene, devine firesc ca prima opțiune terapeutică să fie antibioterapia (mai ales cea neabsorbabilă sau puțin absorbabilă, cu spectru larg, ex.: rifaximina-a), la care să se asocieze atât măsuri simptomatice (loperamid, antispastice, antiflatulente, dietă de cruțare), cât și cele de reechilibrare hidroelectrolitică, toate împreună putând scurta suferința pacientului și grăbi vindecarea acestuia(5).

Definiție

DC este definită de trei sau mai multe scaune neformate pe zi (de cele mai multe ori apoase și foarte numeroase), cu simptome enterice asociate (durere colicativă, balonare, greață) și consecințe datorate pierderilor hidroelectrolitice (deshidratare, gură uscată, oligurie) la un călător care se deplasează dintr-o regiune dezvoltată într-o țară cu resurse limitate(3).

Epidemiologie

DC este una dintre cele mai predictibile afecțiuni legate de medicina călătoriei, cu o prevalență foarte ridicată (după unii autori, de până la 70%), a cărei valoare este direct influențată de zona geografică, de clima acesteia și de anotimpul în care are loc călătoria, însă fără a cunoaște diferențe semnificative legate de sex(1,6).

În funcție de riscul de apariție a DC (riscul este cu atât mai mare, cu cât prevalența este mai mare!), destinațiile pot fi clasificate în regiuni cu risc înalt, reprezentate de țările din America Centrală (Mexic), America de Sud, Asia, Africa și Orientul Mijlociu, cu risc intermediar, precum țările din Europa Centrală și de Est, Africa de Sud și Caraibe și, respectiv, cu risc scăzut (Statele Unite ale Americii, Canada, Europa de Vest și de Nord, Japonia, Australia și Noua Zeelandă)(1).

Se mai descrie și o variație a agenților patogeni în funcție de țara vizitată, clima din respectiva regiune și perioada anului în care are loc deplasarea(6,7).

De exemplu, Escherichia coli enterotoxigenic (ETEC) și E. coli enteroagregativ (EAEC) produc aproximativ jumătate din totalul cazurilor de DC diagnosticate în America Latină și Africa, în vreme ce în Asia, ETEC și EAEC produc doar aproximativ 35% din totalul cazurilor de DC (zone în care se remarcă o prevalență mult mai ridicată a infecțiilor cu Shigella, Salmonella și Campylobacter, prevalență care poate să ajungă la 20%)(8). Mai mult, în Asia de Sud s-a mai observat că incidența DC crește în perioada lunilor calde de dinaintea musonului(1).

Un alt exemplu vine să arate că riscul de a face o diaree cu Cyclospora este mai mare în cazul călătoriilor în Nepal, Haiti, Guatemala sau Peru(1).

Riscul de apariție a DC în anume regiuni ține și de numeroase aspecte sociale, economice și culturale, cum ar fi cantitatea și calitatea apei disponibile, modul de depozitare și pregătire al alimentelor, cutumele legate de igiena personală(1).

Este evident că lipsa apei în cantitățile minime necesare reprezintă un factor de risc pentru o igienă precară, atât în ceea ce privește spălatul mâinilor, cât și al alimentelor consumate(1).

De asemenea, la fel de importantă este și calitatea apei de băut, dar și a celei menajere, fiind posibilă infectarea intestinală atât prin ingestia directă a unei ape care nu corespunde normelor de consum, cât și prin utilizarea respectivei ape la prepararea alimentelor sau la spălatul vaselor și instrumentelor de bucătărie(1).

Nu trebuie omis faptul că depozitarea alimentelor în condiții necorespunzătoare de igienă, umiditate și temperatură poate duce frecvent la exacerbarea conținutului bacterian al acestora, ceea ce crește riscul de apariție a DC (atenție la oprirea curentului electric, ce poate întrerupe funcționarea frigiderelor, cu alterarea consecutivă a alimentelor din interiorul lor!)(1).

Pe de altă parte, unele studii epidemiologice, care au luat în calcul și o anume „amprentă“ genetică ce ar predispune anumite persoane la această boală, indică o susceptibilitate diferită, în funcție de grupa de sânge, de statusul secretor și de receptorii de atașare microbiană(8).

Se pare că persoanele cu grupa de sânge 0 sunt mai predispuse la infecții precum holera, iar cele cu status secretor, la infecții cauzate de norovirusuri(8). Virusul Norwalk a fost studiat prin analizarea a 96 de probe de salivă prin prisma atașării capsidei recombinate la receptori membranari specifici, în funcție de grupa de sânge, de fenotipul Lewis și de profilul secretor al pacienților(9). În probele persoanelor secretoare, rezultatele au indicat atașarea capsidelor virale indiferent de fenotipul Lewis, cea mai însemnată atașare fiind evidențiată la persoanele cu grupa A(9).

Polimorfismul promotorilor genelor care codifică anumite interleukine pare să fie și el implicat în susceptibilitatea de apariție a DC în contextul anumitor etiologii(8). De exemplu, prezența în scaun a unor cantități crescute de IL-8 s-a observat că se asociază mai frecvent cu infecția cu E. coli enteroagregativ, în vreme ce o cantitate mai mare de IL-10 în scaun se asociază mai des cu o infecție produsă de E. coli enterotoxigen(8).

Etiologie

Cel mai frecvent, DC are etiologie bacteriană, mai rar virală și parazitară, în cazul paraziților tabloul clinic având un debut mai tardiv(1). Prin folosirea metodelor directe și indirecte se apreciază că 80% (după alți autori, chiar până la 90%!) din cazurile de DC sunt de cauză bacteriană, restul fiind pus pe seama norovirusurilor (5-8%) și a infecțiilor parazitare (10%)(4).

Cele mai frecvente specii bacteriene incriminate sunt ETEC și EAEC (în anumite regiuni pot produce peste jumătate din totalul cazurilor de DC)(8). Alte bacterii cu un important rol în producerea DC sunt Campylobacter jejuni, Shigella spp. și Salmonella spp(1). Într-un review bazat pe 662 de articole publicate pe o perioadă de 55 de ani, începând cu anul 1954, s-a evidențiat că etiologia cea mai frecventă a fost reprezentată de ETEC, EAEC și E. coli cu aderență difuză(8). Într-un studiu cuprinzând 636 de persoane din SUA, Canada și Europa, diagnosticate cu diaree pe durata călătoriei lor în Guadalajara/Mexic (218 persoane), Ocho Rios/Jamaica (125 de persoane) și Goa/India (293 persoane), s-a observat că ETEC și EAEC au fost cele mai frecvente specii bacteriene izolate din totalul probelor de materii fecale din care s-au putut identifica agenții patogeni (399)(10). ETEC a fost întâlnit în 48% din probe, iar EAEC în respectiv 41%, în destul de multe probe fiind identificat mai mult de un singur agent patogen(10).

Un număr important de cazuri de DC (între 20% și 40%!) rămân însă fără a avea o cauză bacteriană care să poată fi identificată, ceea ce ar îngreuna atât diagnosticul corect, cât și recomandarea celor mai adecvate măsuri(1,11). Dar succesele terapeutice înregistrate în ultima vreme prin recomandarea empirică („în orb“) a antibioticelor cu spectru larg (mai ales a celor neabsorbabile sau puțin absorbabile, ex.: rifaximina-a) au simplificat atitudinea medicului în a diagnostica și trata pacienții cu DC, ba mai mult, chiar în a folosi aceste antibiotice ca măsuri de profilaxie pe o durată scurtă, în condițiile unor călătorii nu mai lungi de 3 săptămâni în regiunile de mare risc(5,13).

Cât privește etiologia virală a DC, norovirusurile (familia calicivirusurilor) sunt în prezent cel mai frecvent incriminate, având ca prototip virusul Norwalk(9).

Etiologia parazitară a DC este cel mai frecvent reprezentată de Giardia lamblia, mai rar fiind izolate Entamoeba histolytica sau Cryptosporidium spp.(1). O etiologie mai rară este reprezentată de Blastocystis hominis(14).

Fiziopatologie

În cazul episoadelor diareice, cel mai frecvent este implicat mecanismul de secreție, prin trecerea apei și a sărurilor de la nivelul vaselor seroasei pe suprafața mucoasei(8). E. coli enterotoxigen interferează cu procesul de secreție prin producerea de toxine(8). În diareea acută de cauză bacteriană, pe lângă mecanismul secretor inițiat de agresiunea microbiană, un rol important în fiziopatologia bolii îl joacă și inflamația din peretele intestinal produsă prin eliberarea de citokine, consecutivă activării leucocitelor și degranulării mastocitelor(8). Alte disfuncții produse de agenții patogeni sunt reprezentate de deficiența de lactază și malabsorbția substanțelor nutritive(8).

Lactoferina este o glicoproteină prezentă în secreții, în laptele matern și în granulele secundare ale neutrofilelor(15). Prezența acesteia în scaun la persoanele cu DC indică un răspuns inflamator al organismului față de agenții infecțioși(15). În infecțiile intestinale, lactoferina are un rol bactericid, fiind eliberată în lumenul intestinal (și evident eliminată prin scaun) pentru a reduce flora patogenă(15). Pe lângă proprietățile antibiotice, lactoferina are și proprietăți antiinflamatorii, dar și un rol important în homeostazia fierului(15). Într-un studiu a fost analizată susceptibilitatea de apariție a DC la persoanele din America de Nord care călătoresc în Mexic în funcție de polimorfismul unor nucleotide pentru gena lactoferinei(15). Susceptibilitatea a fost mai mare la persoanele cu genotipul T/T în codonul 632 din gena lactoferinei(15). Prezența lactoferinei în scaun a fost identificată mai ales în infecțiile cu E. coli enteroagregativ, E. coli enterotoxigen, Shigella spp. și Clostridium difficile, procentele ajungând până la aproximativ 60% în cazul DC cu ETEC și EAEC(15).

Spre deosebire de etiologia bacteriană, în DC cauzată de norovirusuri, lactoferina este absentă în scaun(15).

Malabsorbția este mai des întâlnită în infecțiile intestinale parazitare, ca urmare a distrugerii structurii și funcției enterocitelor(8). În infecția cu Giardia lamblia, malabsorbția se datorește în special scurtării microvililor epiteliali prin acțiunea limfocitelor T, activate în urma întreruperii de către parazit a joncțiunilor epiteliale. Giardia lamblia intervine în creșterea permeabilității intestinale și prin inițierea/ stimularea apoptozei enterocitare(16).

Spre deosebire de paraziți, norovirusurile și rotavirusurile ajung să determine malabsorbție prin inhibarea golirii stomacului, ceea ce duce la apariția vărsăturilor în tabloul clinic(8).

Diagnostic microbiologic

Încă de la început trebuie precizat că diagnosticul microbiologic nu se face de rutină la pacienții cu DC, din motive care țin de rațiuni cost-beneficiu, de limitele pe care le presupune știința în momentul de față privind identificarea din materiile fecale a tuturor agenților infecțioși ce ar putea fi incriminați în apariția bolii, de precizarea localizării infecției într-o anumită zonă a tubului digestiv, de confirmarea in vivo a sensibilității agentului patogen la o anume terapie antimicrobiană demonstrată in vitro, de situația particulară a pacienților aflați în călătorie, dar și de așteptările pacienților cu privire la remisiunea bolii cât mai repede cu putință(4,5,13). Numai că o asemenea abordare nu ar fi fost posibilă dacă măsurile terapeutice moderne, reprezentate mai ales de utilizarea empirică a antibioticelor neabsorbabile cu spectru larg, împreună cu inhibitorii de motilitate și soluțiile de echilibrare hidroelectrolitică, nu ar fi permis obținerea unor rezultate bune și cost-eficiente la marea majoritate a pacienților cu DC(5).

Drept urmare, în prezent, în DC, diagnosticul microbiologic se efectuează fie în situația cazurilor bine selecționate, fie pentru monitorizarea variabilității speciilor patogene din zonele de mare risc, fie cu scopul unor cercetări științifice(5).

Examinarea macroscopică a produsului patologic

În ceea ce privește aspectul scaunului, acesta poate îndruma diagnosticul spre o eventuală etiologie bacteriană, virală sau parazitară. În examinarea macroscopică a scaunului se vor nota culoarea, consistența și se va testa pH-ul acestuia(17).

În infecțiile virale, scaunele sunt apoase, voluminoase, iar culoarea acestora poate varia mult. În cazul etiologiei parazitare, culoarea scaunului poate fi de la galben deschis la negru, poate conține sau nu sânge(17).

Examinarea microscopică a produsului patologic. Colorarea specifică. Cultivarea

Examinarea microscopică se realizează între lamă și lamelă, se poate adăuga de preferat ser fiziologic încălzit sau la temperatura camerei, dar dacă scaunele sunt apoase, nu este necesară adăugarea unei picături de lichid(17). Pentru început, se realizează examenul microscopic direct(18).

În cazul infecțiilor bacteriene presupuse cu E. coli se pornește întotdeauna de la examenul microscopic al preparatului nativ care se completează, eventual, cu realizarea unui frotiu colorat gram(18). Cultivarea se realizează pe medii simple, selectivo-diferențiale(18). E coli, precum alte enterobacterii, este catalază-pozitiv și oxidază-negativ, dar spre deosebire de Salmonella spp. sau Shigella spp., fermentează lactoza în cazul majorității tulpinilor(18). E. coli enterotoxigen este principala cauză de DC, fiind identificat în aproximativ jumătate din cazuri(12). Standardul de aur pentru identificarea E. coli enteroagregativ este cultivarea a 5 colonii în bulion Luria la 37ºC și infectarea celulelor semiconfluente HEp-2(19). Observarea modelului de aderență agregativă, cu bacilii elongați și uneori așezați într-un singur strat pe suprafața celulei, este utilă, dar nu diferențiază între caracterul patogen și nepatogen(19).

În cazul infecțiilor parazitare, prin examinare microscopică se pot identifica Giardia lamblia, Entamoeba histolytica și Cryptosporidium parvum(14). Examenul microscopic direct poate evidenția chisturile de Giardia, care sunt ovale și uneori grupate în mici insule(17). Colorarea cu eozină 2% permite vizualizarea chisturilor de protozoare, iar dacă se utilizează eozină 1%, se vor observa formele vegetative vii și mobile(17). Colorarea cu lugol evidențiază atât chisturile, cât și nucleii în cazul Giardia lamblia(17). Colorația Ziehl-Neelsen modificată sau folosirea imunofluorescenței poate fi utilă în diagnosticul infecțiilor cu Cryptosporidium spp.(14). Pentru diagnosticarea giardiozei sau criptosporidiozei se mai pot folosi truse pentru detectarea antigenelor specifice în scaun (copro-antigene)(14). În cazul infecțiilor intestinale cu Cyclospora, diagnosticul se realizează prin identificarea oochisturilor în scaun după examinarea rapidă și ieftină a probei în lumină ultravioletă (metodă larg utilizată în țările cu resurse financiare limitate) sau prin utilizarea colorațiilor speciale: Ziehl-Neelsen modificată sau Kinyoun(14).

În prezent, există și posibilitatea analizei microbiologice a materiilor fecale prin tehnici de biologie moleculară; costul este însă mare și această variantă se folosește fie în cercetare, fie în cazuri bine selecționate(20). Diferențierea între ETEC și alte tipuri de E. coli se poate realiza prin teste de hibridizare ADN(12). Unele studii afirmă că Real Time PCR (cantitativ) este mai eficient în diagnostic(12).

În interpretarea rezultatelor analizei microbiologice (bacteriene și/ sau parazitare) a unei probe de materii fecale, spre exemplu prin coprocultură/ examen coproparazitologic, trebuie avut în vedere că se vor putea pune în evidență doar microorganismele ce se elimină prin materiile fecale(18). Analiza respectivă nu va putea oferi prea multe informații legate de germenii înalt aderenți la mucoasa intestinală (aceștia ar putea să lipsească din materile fecale sau ar putea să se găsească în concentrații care aparent nu ar explica infecția)(17).

În cazul cantităților mici de agenți patogeni se pot utiliza metode de concentrare, precum cele de flotație, cel mai frecvent cu soluție de clorură de sodiu, sau metode difazice, cel mai des utilizată fiind metoda Bailenger(17). Concentrarea se mai poate realiza și prin flotație în sucroză sau prin centrifugarea în formalin etil acetat(14).

Analiza microbiologică a unei probe de materii fecale nu poate preciza localizarea infecției intestinale în cazul etiologiei bacteriene sau parazitare(21).

Există și alte limite ale diagnosticului microbiologic. Având în vedere multitudinea microorganismelor care se pot găsi la nivelul tractului intestinal, practic este imposibil de a căuta toți agenții patogeni pentru a-i identifica pe cei implicați în apariția unei infecții intestinale(22). În cazul în care diagnosticul de DC se impune într-o anumită zonă geografică cu risc și există date epidemiologice sugestive, informațiile rezultate din studiile epidemiologice realizate anterior pot fi utilizate pentru identificarea speciilor frecvent întâlnite în aria geografică respectivă, alegând în consecință și testele de laborator ce urmează a fi folosite, și mediile de cultură cele mai potrivite, precum și procedurile de diagnostic și tratament specifice(23).

În plus, faptul că o parte dintre microorganismele care se pot izola în urma examenului microbiologic pot fi patogene, condiționat patogene sau chiar saprofite în funcție de circumstanțe (făcând parte din același gen) ridică probleme suplimentare de interpretare a rezultatelor examenului microbiologic. De aceea, este necesar ca în buletinele cu rezultatele de laborator să se precizeze concret ce specii/ tulpini au fost căutate(22,23). Medicul de altă specialitate, atunci când citește buletinul cu rezultatele analizei microbiologice solicitate, trebuie să fie informat și să poată să discearnă ușor cu privire la interpretarea rezultatelor primite și să aleagă cele mai potrivite recomandări terapeutice pacientului în cauză(5).

Și nu în ultimul rând, mai trebuie ținut seama de faptul că, de foarte multe ori, călătorii nu dezvoltă același răspuns la agresiunea unui agent patogen intestinal, mai ales în comparație cu persoanele rezidente în regiunea respectivă(14). (Ceea ce e patogen pentru cineva poate fi nepatogen pentru altcineva, dacă acesta din urmă s-a „imunizat“.) De aceea, boli precum DC se pot manifesta diferit la grupe populaționale diferite(14).

Antibiograma

Antibiograma sau, cu alte cuvinte, testarea sensibilității in vitro a unei bacterii la acțiunea unui anume antibiotic se poate efectua doar după ce res­pectiva bacterie a fost cultivată și identificată în laborator(21). După cum este acceptat că nu este posibil ca un examen microbiologic să poată căuta și identifica toate speciile microbiene de la nivel intestinal folosind o probă de materii fecale, nici antibiograma nu poate testa sensibilitatea unei bacterii identificate și cultivate în laborator la toate antibioticele comercializate(5,21).

Mai mult, dacă în alte situații valoarea antibiogramei este crucială în controlul unei infecții (mai ales în cazul celor sistemice), în DC rezultatele ei nu sunt întotdeauna utile, ba uneori pot fi chiar înșelătoare pentru medicul curant (nu pentru microbiolog!)(21). Și aceasta, pentru că atât condițiile de cultivare, cât și sensibilitatea in vitro a unei bacterii la un anume antibiotic pot diferi semnificativ in vivo(24). Nu trebuie decât să ne gândim că dezvoltarea unei bacterii la nivel intestinal depinde în mare măsură de multitudinea de germeni care există la acest nivel și de variabilitatea germenilor de la un anumit segment al tubului digestiv la altul(5). Cu alte cuvinte, mediul de cultură din laborator este unul ideal, destul de departe de cel real, natural unde cresc și se dezvoltă bacteriile „intestinale“ patogene identificate in vitro(21).

În plus, câtă vreme localizarea infecției intestinale de-a lungul tubului digestiv poate fi destul de greu de precizat (imposibil în cele mai multe din cazuri) prin folosirea examenului microbiologic al materiilor fecale, sensibilitatea in vitro a unei bacterii la un antibiotic absorbabil ajunge să fie destul de puțin folositoare în contextul în care infecția intestinală neinvazivă este localizată la nivelul segmentelor terminale ale intestinului gros(5,21).

Pentru o interpretare corectă a rezultatelor antibiogramei ce ar putea orienta medicul curant în alegerea antibioterapiei potrivite la pacienții selecționați cu DC (examenul microbiologic nu se face în mod curent la pacienții cu DC!), este nevoie ca aceste rezultate să menționeze toate antibioticele la care a fost testată sensibilitatea in vitro a respectivei bacterii, nu doar pe cele la care respectiva bacterie s-a dovedit a fi sensibilă în condiții de laborator(5,21).

Din cauza tuturor considerentelor care țin de limitarea diagnosticului în cazul concentrațiilor mici de germeni, de diferența între eficacitatea antibioticului in vitro față de in vivo, de echipamentele necesare sau de costurile foarte ridicate, tratatele de gastroenterologie (precum Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease) și cele de boli infecțioase nu recomandă în mod curent efectuarea coproculturii și a antibiogramei în cazul tuturor infecțiilor intestinale din DC, ci doar în situația cazurilor bine selecționate(5). Așadar, în DC, responsabilitatea microbiologului privește mai ales cazurile selecționate, fie că este vorba de forme severe de DC, fie de pacienți cu DC care nu răspund la măsurile convenționale de tratament, microbiologul nefiind chemat în mod obișnuit să identifice agentul patogen la fiecare pacient cu DC.

Concluzii

Libertatea actuală de mișcare a populației trebuie privită cu destul de multă responsabilitate și prin prisma riscurilor sanogene pe care le presupun călătoriile în regiunile cu resurse limitate. Prin prevalența sa ridicată, diareea călătorului reprezintă o problemă importantă de sănătate a epocii moderne în care trăim(1). Datorită perioadei de obicei scurte pe care o petrec în regiunea vizitată, călătorii își doresc să le fie stabilit un diagnostic corect cât mai repede cu putință și să beneficieze de măsuri terapeutice care să le asigure remisiunea rapidă a simptomatologiei, astfel încât să se poată bucura cât mai mult de destinația aleasă(13,25).

Analizele epidemiologice judicioase din zonele cu risc, fundamentarea microbiologică și soluțiile terapeutice specifice în condițiile de eficacitate și siguranță impuse de legislația actuală au permis ca diagnosticul DC să fie unul clinic, iar tratamentul să fie unul empiric, vizând în primul rând controlul infecției prin folosirea unor agenți antimicrobieni specifici cu spectru larg (fie antibiotice neabsorbabile de tipul rifaximinei-a pentru infecțiile intestinale bacteriene, fie medicamente antivirale sau antiparazitare dacă situația o impune)(25). După cum se cunoaște, măsurilor etiologice li se adaugă cele simptomatice menite să reducă frecvența scaunelor și să crească consistența lor (inhibitoare de motilitate), să reducă spasmul intestinal (antispastice), balonarea (antiflatulente) și durerea abdominală (antialgice)(25). Nu în ultimul rând sunt importante măsurile menite să corecteze pierderile de apă și electroliți (soluții de reechilibrare hidroelectrolitică)(1,25). Societatea Internațională de Medicina Călătoriei recomandă ca în trusa medicală a oricărui călător să existe măcar un antibiotic neabsorbabil bactericid cu spectru larg (rifaximina-a), alături de un inhibitor al motilității intestinale (loperamid), pe care pacientul să știe să le folosească singur la nevoie(13,26). Dar diagnosticul clinic al DC și măsurile de tratament care se impun la acești pacienți vor face obiectul unui articol separat, unde vor fi tratate pe larg. Pentru articolul de față trebuie subliniat că, deși în cazul pacienților cu DC recomandările actuale ajung să minimizeze (aparent) intervenția medicilor epidemiologi și microbiologi, ei rămân adevărații „îngeri păzitori“ ai acestei patologii, fiind singurii în măsură să decidă cum anume vor trebui schimbate în viitor aceste recomandări în condițiile modificării circumstanțelor, ale variabilității în timp a germenilor și a rezistenței acestora la terapiile prezente.   n

 

Conflict of interests: The authors declare no conflict of interests.

Bibliografie

1.         Centers for Disease Control and Prevention. Travelers’ Diarrhea. Yellow Book | Travelers’ Health. 2016;2.

2.         Kean B. The Diarrhea of Travelers to Mexico: Summary of Five-Year Study. Ann Intern Med. 1963;59(5 Part 1):605-14.

3.         Centers for Disease Control and Prevention. For the Record: A History of the Definition & Management of Travelers’ Diarrhea. Yellow Book | Travelers’ Health. 2016;2.

4.         Wanke C. Travelers’ diarrhea: Clinical manifestations, diagnosis, and treatment. UpToDate. 2016.

5.         Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. Editura Elsevier Saunders. Ediția 8. 2014;159-77.

6.         von Sonnenburg F, Tornieporth N, Waiyaki P. Risk and aetiology of diarrhoea at various tourist destinations. Lancet. 2000;356(9224):133-4

7.         Centers for Disease Control and Prevention. Persistent Travelers’ Diarrhea . Yellow Book | Travelers’ Health. 2016;5.

8.         DuPont HL. Systematic review: the epidemiology and clinical features of travellers’ diarrhoea. Aliment Pharmacol Ther. 2009;30(3):187-96.

9.         Marionneau S, Airaud F, Bovin N V, et al. Influence of the combined ABO, FUT2, and FUT3 polymorphism on susceptibility to Norwalk virus attachment. J Infect Dis. 2005;192(6):1071-7.

10.       Adachi JA, Jiang ZD, Mathewson JJ, et al. Enteroaggregative Escherichia coli as a major etiologic agent in traveler’s diarrhea in 3 regions of the world. Clin Infect Dis. 2001;32(12):1706-9.

11.       Di Stefano M, Miceli E, Missanelli A, et al. Absorbable vs. non-absorbable antibiotics in the treatment of small intestine bacterial overgrowth in patients with blind-loop syndrome. Aliment Pharmacol Ther. 2005;21(8):985-92.

12.       Galbadage T, Jiang Z-D, DuPont HL. Improvement in Detection of Enterotoxigenic Escherichia coli in Patients with Travelers’ Diarrhea by Increasing the Number of E. coli Colonies Tested. Am J Trop Med Hyg. 2009;80(1):20-3.

13.       DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJG, Gorbach S, Pickering LK, Rombo L, et al. Expert review of the evidence base for prevention of travelers’ diarrhea. J Travel Med. 2009;16(3):149-60.

14.       Topley, Wilson. Microbiology and microbial infections - Parasitology. 10th ed. Londra: Hodder Arnold. 2005;149-151;154;563;415;246. 

15.       Mohamed JA, DuPont HL, Jiang ZD, et al. A novel single-nucleotide polymorphism in the lactoferrin gene is associated with susceptibility to diarrhea in North American travelers to Mexico. Clin Infect Dis. 2007;44(7):945-52.

16.       Buret AG. Pathophysiology of enteric infections with Giardia duodenalius. Parasite. 2008;15(3):261-5.

17.       Nitzulescu V, Corijescu V. Analiza coproparazitologică. București: Editura Medicală. 1976;14-16;105-107.

18.       Popa GL, Usein C, Popa MI. 34. 2. Caractere generale | microbiologie.ro. In: Microbiologie medicală, vol 1. București; 2010. Available from: http://www.microbiologie.ro/microbiologie-medical%C4%83-vol-1-2010-curs/34-2-caractere-generale.

19.       Croxen MA, Law RJ, Scholz R, et al. Recent advances in understanding enteric pathogenic Escherichia coli. Clin Microbiol Rev. 2013;26(4):822-80.

20.       Vila J, Alvarez-Martínez MJ, Buesa J, Castillo J. Microbiological diagnosis of gastrointestinal infections. Enfermedades Infecc y Microbiol clínica. 2009;27(7):406-11.

21.       Popa GL, Popa MI. Microbiologie medicală, volumul 2. 2010. Available from: http://www.microbiologie.ro.

22.       Dukowicz AC, Lacy BE, Levine GM. Small intestinal bacterial overgrowth: a comprehensive review. Gastroenterol Hepatol (N Y). 2007;3(2):112-22.

23.       Becker SL, Vogt J, Knopp S, et al. Persistent digestive disorders in the tropics: causative infectious pathogens and reference diagnostic tests. BMC Infect Dis. 2013;13:37.

24.       Brook I. In Vitro Susceptibility vs. in vivo Efficacy of Various Antimicrobial Agents against the Bacteroides fragilis Group on JSTOR. Rev Infect Dis. 1991;13(6):1170-80.

25.       DuPont HL, Ericsson CD, Farthing MJG, et al. Expert review of the evidence base for self-therapy of travelers’ diarrhea. J Travel Med. The Oxford University Press; 2009;16(3):161-71.

26.       German Society for Infectious Diseases, German Society of Hygiene and Microbiology, German Society of Nephrology. EHEC infection and antibiotic therapy. 2011.

Articole din ediţiile anterioare

SINTEZE | Ediţia 3 55 / 2018

O scurtă istorie a descoperirii antibioticelor şi a evoluţiei rezistenţei la antibacteriene

Vasilica Ungureanu

Antibioticele, descoperirea revoluţionară a secolului XX, reprezintă în continuare principalul instrument în lupta împotriva infecţiilor bacteriene...

31 octombrie 2018
SINTEZE | Ediţia 3 55 / 2018

Rezistenţa la antibiotice a Cutibacterium (anterior Propionibacterium) acnes. Particularităţi terapeutice în acneea vulgară

Monica Beatrice Dima, Bogdan Dima, Mădălina Popa, Mara Mădălina Mihai, Liliana Gabriela Popa

Acneea vulgară este o boală a unităţii pilosebacee, care afectează aproximativ 85% dintre adolescenţi. În fiziopatologie sunt implicaţi o serie de ...

31 octombrie 2018
SINTEZE | Ediţia 1 49 / 2017

Obezitatea la copil. Rolul antibioticelor și al infecţiilor

Vasilica Ungureanu

Obesity in children. The role of antibiotics and infectious diseases Suggested citation for this article: Ungureanu V. Obesity in children. The ro...

26 aprilie 2017
SINTEZE | Ediţia 3 55 / 2018

Abordarea terapeutică a uretritelor persistente sau recurente

Liliana Gabriela Popa , Mara Mădălina Mihai, Monica Beatrice Dima, Bogdan Dima, Olguţa Anca Orzan, Călin Giurcăneanu

Bolile transmisibile sexual reprezintă o problemă de sănătate publică cu implicaţii extrem de variate, clinice, sociale şi economice, a căror amplo...

31 octombrie 2018