SUPLIMENT HTA

Aspecte actuale privind monitorizarea sarcinii de către medicul de familie

First published: 16 februarie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

Abstract

For a good course of pregnancy, the collaboration between the family psysician and gynecologist is only the first step. During the three-pregnancy trimesters, in which the pregnant woman experiences various changes in her metabolism and body, there are necessary paraclinical investigations and also general clinical examinations. Intrauterine pregnancy diagnosis, screening of chromosomal abnormalities, the second-trimester morphologicy ultrasound, and also laboratory investigations and possible interdisciplinary consultations are of major importance. For any change in her clinical condition, the pregnant woman will address in the first instance to the family pshysician, who will send her to a specialist if necessary. The objective of the two physicians is to guarantee the birth of a healthy fetus and to maintain the physical state of the mother. 
 

Keywords
monitoring, ultrasound, laboratory investigations, screening, abnormalities

Rezumat

Pentru o bună evoluţie a unei sarcini, colaborarea între medicul de familie şi medicul specialist ginecolog este doar primul pas. Pe parcursul celor trei trimestre de sarcină, în care gravida trece prin diferite modificări ale metabolismelor şi corpului, sunt necesare atât investigaţii paraclinice, cât şi examinări clinice generale. De importanţă majoră sunt diagnosticarea sarcinii intrauterine, screening-ul pentru aberaţii cromozomiale, examinarea ecografică morfologică din trimestrul al II-lea, dar şi investigaţiile de laborator şi eventualele consulturi interdisciplinare. Pentru orice schimbare a statusului medical al gravidei, aceasta se va adresa în primă instanţă medicului de familie, el fiind cel ce va redirecţiona pacienta către un consult de specialitate, dacă va considera necesar. Scopul celor două cadre medicale este de a asigura venirea pe lume a unui făt sănătos şi de a menţine starea de sănătate a mamei.
 

Cuvinte cheie

Sarcina reprezintă o stare fiziologică în cursul căreia sunt antrenate modificări la nivelul întregului corp. Acestea interesează atât principalele metabolisme (glucidic, lipidic, protidic, hidroelectrolitic), cât şi funcţiile organismului (cardiacă, respiratorie, digestivă, renală, endocrinologică etc.). Pentru o bună evoluţie a sarcinii, naşterea unui făt sănătos, cu riscuri minime pentru mamă, gravida trebuie monitorizată constant de către medicul de familie în colaborare cu medicul specialist ginecolog.

În sarcină, medicului de familie îi revine mai ales supravegherea aspectelor legate de sănătatea generală a femeii, de igienă și regim alimentar la sarcinile cu evoluție normală. El este totodată și placa turnantă care integrează informațiile furnizate de specialitățile implicate la un anumit moment în monitorizarea sarcinii cu risc.

Atribuțiile și modalitatea de monitorizare a sarcinii de către medicul de familie sunt prevăzute în Ordinul nr. 1982/2008 pentru modificarea Ordinului nr. 12/ 2004 pentru adoptarea Protocolului privind Metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi a consultaţiei postnatale, Carnetului gravidei şi Anexei pentru supravegherea medicală a gravidei şi lăuzei. Din păcate, acest ordin datează de aproape un deceniu, iar unele dintre prevederile sale sunt desuete sau fără relevanță practică.

Medicul de familie ar trebui să fie prima instanță care ia contact cu gravida și care menține o legătură activă cu aceasta pe tot parcursul sarcinii, mai ales în contextul evidenței anterioare a femeii în ceea ce privește starea sa de sănătate. Din păcate, în practică, de cele mai multe ori gravidele se adresează direct specialistului și ajung la medicul de familie târziu, pentru a obține investigații, tratamente compensate sau concedii medicale. Această situație favorizează scăpări în ceea ce priveşte o monitorizare corectă și integrată a sarcinii, deoarece, la medicul specialist, cu rare excepții există condițiile necesare pentru a realiza o continuitate informatică, relațională și de comunicare cu gravida.

Mai mult, pentru simptome minore legate de sarcină (de exemplu, greață, somnolenţă, constipație etc.), pentru afecțiuni intercurente sau care nu au legătură directă cu sarcina, medicul de familie este cel căruia trebuie să i se adreseze gravida.

Conform indicațiilor din Ordin, la prima vizită, se vor parcurge o serie de etape redate pe scurt mai jos:

anamneză - antecedente personale fiziologice, patologice, starea actuală de sănătate, existenţa factorilor de risc conform rubricilor prevăzute de fișă;

examen clinic general;

examen ginecologic - va fi efectuat de către medicul specialist;

confirmarea sarcinii este posibilă dacă medicul deține un ecograf sau solicită efectuarea dozării de beta-hCG;

recomandarea examenelor paraclinice;

recomandări pentru igiena sarcinii;

stabilirea unui plan de monitorizare pe parcursul sarcinii.

Se va realiza o anamneză completă, incluzând date despre antecedentele personale fiziologice şi patologice medicale şi chirurgicale ale gravidei, antecedente obstetricale, antecedente heredocolaterale, stilul de viaţă - dietă, consum de alcool sau tutun, precum şi orice medicamente sau substanţe utilizate, alergii medicamentoase şi/sau alimentare, domiciliu (mediu urban/rural), loc de muncă (mediu toxic).

Se vor stabili data ultimei menstruaţii, vârsta gestaţională şi data probabilă a naşterii.

Diagnosticul de sarcină se bazează pe examen clinic şi paraclinic.

 

shutterstock_395690527

Clinic - semne şi simptome

a) amenoreea (întârzierea menstrei) - primul semn pentru care femeia se adresează unui cadru medical. În funcţie de durata acesteia se poate stabili vârsta de gestaţie - metoda este fezabilă dacă pacienta prezintă cicluri menstruale regulate. De asemenea, se stabileşte data probabilă a naşterii prin regula lui Nägele - se adună 7 zile la prima zi a ultimei menstruaţii şi se scad 3 luni;

b) manifestări neurovegetative, inconstante - greţuri, vărsături, modificări ale apetitului, meteorism, polakiurie, fatigabilitate, somnolenţă, iritabilitate;

c) modificări la nivelul sânilor - senzaţie de tensiune, hiperpigmentaţia areolelor mamare, creşterea volumului lor cu bombarea areolei, apariţia reţelei venoase Haller (evidentă mai ales în cadranele supero-externe), apariţia tuberculilor Montgomery în jurul areolelor;

d) modificări ale organelor genitale - mucoasa vaginală şi exocervicală capătă o coloraţie violacee, glera cervicală devine compactă; colul se înmoaie, uterul creşte în dimensiuni, iar consistenţa acestuia devine păstoasă.

Paraclinic

a) Testele urinare de sarcină - permit detectarea b-hCG-ului în urină printr-o reacţie de tip imunologic. Acestea au o sensibilitate mai mare dacă sunt folosite la 5-7 zile de la data estimată a menstruaţiei.

b) Dozarea b-hCG-ului în sângele matern. Hormonul gonadotrop corionic începe să fie produs din a șasea - a șaptea zi de la fecundare, iar după alte două zile apare în urină. Nivelurile serice cresc rapid, dublându-se la 2-3 zile şi atingând un maxim în a zecea săptămână de sarcină.

c) Ecografia transvaginală - permite diagnosticul de certitudine al sarcinii. Vizualizarea sacului gestaţional intrauterin este posibilă începând cu 4-5 săptămâni de amenoree.

Considerăm important ca, dacă este posibil să se identifice din acest moment eventuali factori care încadrează sarcina în categoria cu risc obstetrical crescut (de exemplu, diabet insulino-dependent, hipotiroidie, afecțiuni renale, hipertensiune sau antecedente personale obstetricale încărcate), gravida să fie trimisă către medicul specialist.

Dintre examenele paraclinice menționate de fișă pe parcursul primului trimestru de sarcină sunt indicate cu precădere: determinarea grupului sangvin şi Rh-ului atât al mamei, cât şi al tatălui; o hemoleucogramă completă, probe de coagulare; investigaţii biochimice uzuale; sumar de urină şi urocultură; examen citologic Babeş-Papanicolau, examen secreţie vaginală, culturi din col; se testează serologia pentru hepatitele B şi C, HIV şi sifilis (la ambii părinţi).

Deși nu sunt incluse pe lista investigațiilor recomandate de Ordinul 1982/2008, analizele de laborator care verifică serologia pentru Listeria şi profilul TORCH (Toxoplasma, Rubeola, CMV, Herpes) sunt necesare. Efectuarea lor cât mai precoce permite detectarea situațiilor în care gravida nu este imunizată și contractează o infecție cu potențial teratogen în sarcină.

În funcţie de prezenţa factorilor de risc pentru infecţii cu transmitere sexuală, se poate determina prezenţa Chlamydia, Ureaplasma, Mycoplasma şi Neisseria gonorrhoeae. Pentru a exclude o afectare a glandei tiroide se recomandă dozarea TSH, T3, FT4.

Deși se efectuează frecvent pe parcursul sarcinii, nu sunt relevante o serie de investigații care sunt modificate ca urmare a adaptării materne și a căror încadrare „în afara limitelor normale” induc gravidei o stare de anxietate și tratamente nejustificate. Printre acestea menționăm VSH-ul, fibrinogenul, colesterolul, leucocitele, ușor crescute fiziologic. De menționat și faptul că în sarcină apare o hemodiluție fiziologică, tot adaptativă, relevată de valori ale hemoglobinei sub 11 mg, care nu poate fi interpretată ca anemie. Practic, pentru a pune diagnosticul de anemie, valorile Hb trebuie să se situeze sub 10,5-10,8 mg.

Este important să se noteze greutatea, înălţimea şi indicele de masă corporală (IMC). Pe parcursul sarcinii, creşterea ponderală a gravidei este de aproximativ 10-12 kg. Cu toate acestea, absolutizarea unei curbe „normale” a greutății, precum şi completarea cu obstinaţie a graficului înălțimii fundului uterin nu sunt de natură a aduce informații fiabile cu privire la evoluția normală a unei sarcini, determinând de multe ori îngrijorarea inutilă în cazul unei așa-zise creșteri inadecvate. Cu certitudine că o creștere importantă în greutate în timp scurt (câteva zile) sau o mărire bruscă semnificativă a volumului abdomenului poate semnifica fie edeme și retenție hidrică, fie instalarea unui hidramnios.

Se va măsura tensiunea arterială, gravida urmând a monitoriza valorile tensionale periodic pentru a detecta astfel HTA indusă de sarcină sau preexistentă.

Screening-ul pentru diabet gestaţional prin testul de toleranţă orală la glucoză poate fi efectuat încă din primul trimestru la gravidele cu risc: IMC >27 kg/m2 înainte de sarcină, istoric de diabet gestaţional la sarcinile anterioare, făt >4.100 g în antecedente.

Tot în cadrul primei vizite prenatale se va stabili frecvenţa consultaţiilor ulterioare, ce au ca scop reevaluarea stării de sănătate a mamei şi fătului. În mod tipic, monitorizarea presupune o consultaţie o dată la 4 săptămâni până la vârsta gestaţională de 28 DE săptămâni, o dată la 2 săptămâni până la 36 de săptămâni şi apoi săptămânal până la termen.

Screening-ul anomaliilor cromozomiale (trisomii 21, 13, 18, sindrom Turner) trebuie efectuat în primul trimestru de sarcină, respectiv, între 11+3 şi 13+6 săptămâni de gestaţie. Acesta constă în efectuarea ecografiei de screening (morfologice) de prim trimestru și dozarea din sângele matern a fracţiunii libere a b-hCG şi PAPP-A (proteina plasmatică A asociată sarcinii), datele obținute fiind înglobate în calculul de risc al anomaliilor. Acest screening este cunoscut ca „dublu test” sau „bitest”. El trebuie oferit tuturor femeilor gravide, nu numai celor care prezintă un risc (de exemplu, vârstă). În primul rând pentru că semnificația termenului „screening” constă în identificarea unor sarcini cu risc de anomalii în cadrul unei populații generale, fără factori de risc. În al doilea rând pentru că, deși incidențatrisomiei 21 este mai mare la femeile cu vârsta peste 35 de ani, numărul femeilor tinere care sunt însărcinate este mai mare și există posibilitatea ca și în rândul acestora să apară sarcini cu anomalii cromozomiale ce ar putea beneficia de identificarea riscului. În ceea ce priveşte falsa dilemă dacă să se efectueze „dublul” sau „triplul test”, menționat de asemenea și de Ordin, evident că dublul test are o fiabilitate mai mare, se efectuează mai devreme, permite deci un diagnostic mai precoce și eventuala întrerupere de sarcină cu riscuri mai mici. Riscul calculat pe baza dublului test include datele obținute din ecografia de prim trimestru, extrem de bine standardizată și care poate identifica și alte anomalii fetale dacă este respectat protocolul de examinare (elementele importante sunt redate mai jos). Triplul test sau cvadruplul test pot fi realizate în trimestrul al II-lea între săptămânile 15 și 18, dacă nu a fost efectuat screeningul în timpul primului trimestru de sarcină. Componentele constau în datarea sarcinii ecografic și dozarea de beta-hCG, estriol neconjugat, alfa-fetoproteină și inhibină A pentru cvadruplul test.

Este foarte important de precizat că, dacă rezultatele screening-ului din trimestru I arată un risc crescut pentru anomalii cromozomiale, se recomandă analiza cariotipului după efectuarea biopsiei de vilozități coriale sau amniocentezei, metodă care oferă un diagnostic de certitudine. În nici un caz un dublu test anormal nu va fi urmat de un triplu test care are o sensibilitate mai mică și nici un triplu test anormal nu va fi „repetat” în speranța că riscul va fi diminuat. Aceasta este cea mai frecventă sursă de omitere a unui diagnostic de anomalie cromozomială.

La sfârşitul celui de-al doilea trimestru de sarcină se recomandă repetarea unor examene paraclinice precum: hemoleucograma - pentru depistarea unei eventuale anemii secundare, sumar de urină, examen secreţii vaginale şi culturi din col, glicemie şi testul de toleranţă orală la glucoză (săptămânile 24-28).

Un ultim set de investigaţii de laborator se realizează în trimestrul al III-lea (36 săptămâni) şi include: hemoleucogramă, sideremie, uree, creatinină, probe de coagulare, probe hepatice, sumar urină şi urocultură, culturi din col şi examen secreţie vaginală şi repetarea serologiei pentru hepatitele B şi C, HIV, sifilis.

Monitorizarea corectă a sarcinii presupune efectuarea în mod uzual a unui număr minim de ecografii, a căror indicație este stabilită de către medicul specialist, dar a căror schemă trebuie cunoscută de medicul de familie pentru a evita scăpările sau discordanțele temporale. Acestea sunt:

Ecografia de prim trimestru - diagnostic şi confirmare a sarcinii. Diagnosticul ecografic de sarcină se stabilește prin vizualizarea sacului gestaţional ca o zonă anecogenă, rotundă, înconjurată de un inel ecogen, în grosimea  endometrului - semnul intradecidual. Cel mai devreme sacul gestațional poate fi vizualizat prin examinare transvaginală la 4 săptămâni şi 2 zile de amenoree.

 

shutterstock_140548642

Ecografia de 11-13 săptămâni - asociată cu testul biochimic (dozarea PAPP și free b-hCG) pentru detectarea anomaliilor cromozomiale (dublul test). Trebuie să pună în evidenţă o serie de parametri în afară de vârsta gestațională stabilită prin măsurarea lungimii cranio-caudale: măsurarea translucenței nucale, prezența osului nazal, aspectul undelor Doppler la nivelul valvei tricuspide și al ductus venosus, aspectul unor structuri craniene, abdominale, vezica urinară, membrele inferioare și superioare, prezența în cordonul ombilical a două artere, continuitatea peretelui abdominal anterior, placenta, lungimea canalului cervical.

Ecografia de 20-22 de săptămâni - considerată ecografie de screening malformativ. Este denumită în mod eronat de cele mai multe ori „4D” prin confuzie cu tehnica de examinare ecografică 3D in real time. Uneori confuzia merge până la a se denumi ecografie pentru triplu test „3D”, considerându-se că ar precede obligatoriu ecografia de screening pentru anomalii. În fapt, modalitatea de examinare 3D sau 4D nu este determinantă pentru calitatea analizei morfologice, având în mare parte o valoare comercială sau afectivă. Cu ocazia acestei examinări se evaluează în totalitate anatomia fătului pentru depistarea eventualelor malformații sau a anomaliilor compatibile cu aberațiile cromozomiale.

Ea permite, de asemenea, stabilirea vârstei de gestație și a creșterii fătului pe baza măsurării unor parametri: diametrul biparietal, circumferinţa craniană, circumferinţa abdominală, lungimea femurului.

Ecografia mai urmărește evaluarea cantității și aspectului lichidului amniotic, localizarea și aspectul placentei, anatomia cordonului ombilical (o venă şi două artere). Este obligatorie documentarea activității cardiace și a mișcărilor active fetale.

Ecografia din trimestrul al treilea - este destinată monitorizării creșterii fetale, reevaluării anatomiei sau monitorizării unor anomalii diagnosticate, aprecierii stării fătului.

Parametrii biometrici utilizați pentru a aprecia dezvoltarea fătului sunt aceiași ca în trimestrul al II-lea, cu mențiunea că în ultimul trimestru aprecierea greutății fetale este grevată de erori de până la 10-15% în plus sau minus.

Starea fătului se evaluează cu ajutorul indicilor Doppler de pulsatilitate și rezistență la nivelul arterelor ombilicale, al arterei cerebrale medii şi cu ajutorul profilului biofizic fetal. Profilul biofizic presupune urmărirea mai multor parametri fetali: mişcările respiratorii fetale, mişcările active fetale, tonusul fătului, reactivitatea fetală, volumul lichidului amniotic, pentru fiecare dintre aceștia acordându-se 2 puncte dacă sunt în parametrii normali. Un profil sub 7 presupune afectarea stării fătului.

O altă metodă de evaluare a stării fătului este testul non-stres. Acesta presupune înregistrarea frecvenței cardiace fetale cu ajutorul cardiotocografului și consemnarea mișcărilor active fetale. Este considerat reactiv şi probează „starea de bine” a fătului dacă, pe parcursul unui interval de 20 de minute, se înregistrează cel puţin două episoade de accelerări ale frecvenţei cordului fetal, cu minimum 15 bătăi/minut şi o durată mai mare de 15 secunde.

Evaluarea stării fătului, precum și ecografiile mai sus menționate sunt în atribuțiile medicului specialist, dar medicul de familie trebuie să cunoască indicațiile, necesitatea, semnificația rezultatelor și programarea acestor etape în timpul sarcinii. Acest fapt este evident  mai ales în cazul sarcinilor fără risc, care sunt dispensarizate cu precădere de către medicul de familie.

După cum reiese din expunere, există unele discordanțe între recomandările Ordinului și practica actuală în ceea ce privește monitorizarea sarcinii. Acestea sunt explicabile prin faptul că recomandările nu au mai fost actualizate de mult timp și nu au ţinut pasul cu evoluția protocoalelor la nivel european. Adoptarea unei monitorizări mai actuale pune însă o serie de probleme de logistică și de costuri: astfel, nu toate investigațiile paraclinice sunt acoperite de contractul-cadru (de exemplu, cele pentru sindromul TORCH). Este valabil și pentru efectuarea ecografiilor și a screening-ului de anomalii cromozomiale. Suntem conștienți de dificultățile care apar din aceste motive și de tensiunile generate în raport cu pacientele. Există însă posibilitatea ca aceste recomandări să fie făcute, cu precizarea că nu sunt acoperite de contract, lăsând posibilitatea pacientei să decidă dacă dorește să le efectueze sau nu. Expunerea rațiunii pentru care acestea sunt recomandate este de natură de cele mai multe ori să se finalizeze cu efectuarea lor. În multe cazuri, pacientele se prezintă cu investigațiile deja făcute, iar cunoașterea indicațiilor, a momentului optim când trebuie efectuate, precum şi interpretarea corectă a rezultatelor de către medicul de familie sunt utile pentru monitorizarea ulterioară corectă a sarcinii și pentru a evita discrepanțele între recomandările specialistului și ale medicului de familie.

Concluzii

Scopul monitorizării unei sarcini este de a asigura dezvoltarea corespunzătoare a fătului şi îngrijirea, atât din punct de vedere fizic, cât și psihologic, a mamei. Este importantă stabilirea unei relaţii de încredere între gravidă şi medicul de familie, acesta fiind, de multe ori, primul cadru medical căruia i se adresează pacienta, mai ales în situaţiile în care accesul la serviciile medicale de specialitate este limitat. De aceea, medicul de familie are nevoie de actualizarea informațiilor într-un mod corect și coerent cu privire la dispensarizarea sarcinii mai ales în situația actuală în care legislația este lacunară, învechită și poate genera situații litigioase.  

 

ANEXĂ

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII PUBLICE

ORDIN nr. 1982/ 2008

pentru modificarea Ordinului nr. 12/2004 pentru adoptarea Protocolului privind Metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi a consultaţiei postnatale, Carnetului gravidei şi Anexei pentru supravegherea medicală a gravidei şi lăuzei

Ministrul sănătăţii publice,

având în vedere prevederile Ordinului nr. 574/269/ 2008 pentru aprobarea Normelor tehnice de realizare a programelor naţionale de sănătate în anul 2008, cu modificările şi completările ulterioare, văzând referatul de aprobare nr. ....................................... al Agenţiei Naţionale de Programe, în temeiul Hotărârii Guvernului nr. 862/2006, privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii Publice, cu modificările şi completările ulterioare, emite prezentul

ORDIN

ART. I. Anexa 3 la Ordinul ministrul sănătăţii nr. 12/2004 pentru adoptarea Protocolului privind Metodologia efectuării consultaţiei prenatale şi a consultaţiei postnatale, Carnetului gravidei şi Anexei pentru supravegherea medicală a gravidei şi lăuzei, se înlocuieşte cu anexa la prezentul ordin.

ART. II. Direcţiile de specialitate din Ministerul Sănătăţii Publice, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, autorităţile judeţene de sănătate publică, casele judeţene de asigurări de sănătate, Colegiul Medicilor din România, unităţile sanitare cu paturi şi de asistenţă primară, precum şi alte unităţi din subordinea Ministerului Sănătăţii Publice vor duce la îndeplinire prevederile prezentului Ordin.

ART. III. Prezentul Ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

MINISTRU

EUGEN NICOLĂESCU

 

Bibliografie

1. Pleş Liana, Stănescu Anca Daniela, Obstetrică şi Ginecologie pentru studenţi, Ed. Universitară „Carol Davila” Bucureşti, 2015.
2. Tratat de chirurgie ediţia a II-a. Sub redacţia Irinel Popescu, Constantin Ciuce, coordonator Gheorghe Peltecu,vol. V, Obstetrică şi Ginecologie, Ed. Academiei Române, 2014.
3. Smith, Roger P. Netter’s Obstetrics and Gynecology second edition, ISBN: 978-1-4160-5628-9, Saunders Elsevir 2008.
4. Charles J Lockwood, Urania Magriples. Initial prenatal assessment and first-trimester prenatal care. Indexat Up To Date martie 2016.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org
6. Kirkham C, Harris S, Grzybowski S. Evidence-based prenatal care. www.aafp.org.
7. Charles J Lockwood, Urania Magriples. Prenatal care (second and third trimesters). Indexat Up To Date februarie 2016. 
8. Carter EB, Tuuli MG, Caughey AB, et al. Number of prenatal visits and pregnancy outcomes in low-risk women. J Perinatol 2016; 36:178.
9. Lauri Hochberg, Joanne Stone. Prenatal screening and diagnosis of neural tube defects. Indexat Up To Date februarie 2016.
10. Veeraswamy S, Divakar H, Gupte S, Datta M, Kapur A, Vijayam B.Need for testing glucose tolerance in the early weeks of pregnancy. Indian J Endocrinol Metab. 2016 Jan-Feb;20(1):43-6. doi: 10.4103/2230-8210.172238.
11. Anna K Sfakianaki, Joshua Copel. Routine prenatal ultrasonography as a screening tool. Indexat Up To Date februarie 2016. 
12. Salomon LJ, Alfirevic Z, Berghella V, et al. Practice guidelines for performance of the routine mid-trimester fetal ultrasound scan. Ultrasound Obstet Gynecol 2011; 37:116.
13. Saari-Kemppainen A, Karjalainen O, Ylöstalo P, Heinonen OP. Ultrasound screening and perinatal mortality: controlled trial of systematic one-stage screening in pregnancy. The Helsinki Ultrasound Trial. Lancet 1990; 336:387.
14. Caroline Signore, Catherine Spong. Overview of antepartum fetal surveillance. IndexatUpToDateianuarie 2016. 
15. David A Miller. Nonstress test and contraction stress test. Indexat UpToDate februarie 2016.

Articole din ediţiile anterioare

SINTEZE CLINICE | Ediţia 6 132 / 2019

Trombofilia în practica medicului de familie

Şef lucrări dr. Mihaela Daniela Baltă, Rodica Tănăsescu

Trombofilia este o afecţiune asociată cu o tendinţă cres­cu­tă la tromboză. Trombofilia poate fi dobândită sau ere­di­tară. Doar câteva dintre trom...

20 noiembrie 2019
SUPLIMENT DERMATOLOGIE | Ediţia 1 121 / 2018

Cauze, complicaţii şi metode de tratament în insuficienţa venoasă cronică

Cristina Vâjâitu, Teodora Mareş, Carmen Cristina Drăghici, Vlad Mihai Voiculescu, Călin Giurcăneanu

Insuficienţa venoasă cronică (IVC) este o afecţiune care în evoluţie poate conduce la afectarea semnificativă a calităţii vieţii, fiind frecvent în...

26 martie 2018
SUPLIMENT UROLOGIE | Ediţia 1 / 2016

Sarcina și ureterohidronefroza. Avem sau nu motive să ne speriem?

Bogdan Novac

Sarcina este o condiție fiziologică ce determină anumite modificări unice în organismul feminin. O parte din aceste modificări se referă la afectar...

06 ianuarie 2016
SUPLIMENT HTA | Ediţia 124 (4) / 2018

Hipertensiunea arterială în sarcină

Loredana Piloff

Hipertensiunea arterială în sarcină este o patologie cu incidenţă în creştere. Prin complexitatea manifestărilor şi severitatea com­pli­caţiilor ma...

14 septembrie 2018