Hipertensiunea arterială la gravidă - de la rigorile ghidurilor la conduita practică în cabinetul medicului de familie

Anual, în lume, mai mult de 4 milioane de gravide suferă de preeclampsie şi aproximativ 100.000 vor dezvolta eclampsie.

Preeclampsia complică 2-3% din numărul total de sarcini (incidenţă de 5-7% la nulipare).

Aproximativ 2% dintre gravidele cu preeclampsie vor dezvolta eclampsie.

Doar nașterea rămâne tratamentul curativ al acestei afecțiuni.

Hipertensiunea arterială indusă de sarcină rămâne în continuare o cauză importantă de mortalitate şi morbiditate materno-fetală. Femeile au un risc mai mare pentru accidente vasculare cerebrale, insuficiență de organ și coagulare intravasculară diseminată.

Femeile care au dezvoltat hipertensiune pe parcursul primei sarcini au risc crescut de HTA la o nouă sarcină; cu cât HTA s-a instalat mai precoce în prima sarcină, cu atât riscul recurenței este mai mare.

Femeile care au dezvoltat hipertensiune gestațională sau preeclampsie au risc crescut ca în următorii 5-15 ani să facă hipertensiune (risc de patru ori mai mare), accident vascular cerebral, boală cardiacă ischemică sau tromboză venoasă (risc de două ori mai mare).

Etapele de urmărire a gravidei implică:

1. Consultul prenatal constă în mod obișnuit din:

a. anamneză

b. antecedente personale fiziologice (APF)

c. antecedente personale patologice (APP)

d. antecedente heredocolaterale (AHC)

e. examen clinic la medicul de familie și la medicul ginecolog

f. consiliere privind factorii de risc identificați.

2. Urmărirea gravidei

Luarea în evidență de către medicul de familie presupune efectuarea atentă a anamnezei, cu stabilirea antecedentelor personale fiziologice, patologice, dar și a antecedentelor heredocolaterale, toate aceste informații completând imaginea reală a stării de sănătate a gravidei la debutul sarcinii și permițând individualizarea examinărilor ulterioare.

Monitorizarea clinică a gravidei de către medicul de familie se face lunar, din luna a doua în luna a șaptea, bilunar, în lunile 8 și 9, sau ori de câte ori este nevoie. Medicul ginecolog, în funcție de evoluția sarcinii, va stabili ritmicitatea consultațiilor de la caz la caz.

Dintre investigațiile recomandate atât la luarea în evidență a gravidei, cât și pe parcursul sarcinii fac parte analizele de laborator și ecografia. Ele pot fi recomandate atât de medicul de familie, cât și de medicul ginecolog. La lista analizelor medicale prescrise de rutină de medicul de familie (hemograma completă, Ca seric, Ca ionic, sideremie, grup sanguin, TSH, AgHBs, Ac HVC, VDRL, test HIV, Rh, sumar urină, creatinină, uree, glicemie, profil lipidic) se pot adăuga și alte analize, în funcție de starea de sănătate a pacientei și de evoluția sarcinii.

Măsurarea corectă a TA la gravidă presupune în primul rând folosirea dispozitivelor validate, deoarece diagnosticarea prin monitorizarea ambulatorie a TA este superioară în prezicerea evoluției față de cea diagnosticată în cabinet. Confirmarea diagnosticului este dată de valorile crescute ale TA la două măsurători diferite făcute fie cu tensiometrul cu mercur, fie cu cel aneroid (Korotkoff V pentre determinarea TA diastolice) sau cu tensiometrul digital.

Poziţia pacientei: în decubit dorsal la 45° sau şezând, astfel încât manșeta tensiometrului să se găsească în dreptul inimii (în clinostatism, valoarea TA este modificată prin presiunea exercitată de uterul gravid asupra venei cave inferioare, cu reducerea întoarcerii venoase).

Determinarea TA se efectuează de 3 ori la interval de 10 minute, după ce pacienta s-a odihnit o perioadă (aproximativ 10 minute) sau două determinări ale TA la interval de 6 ore, deoarece există un număr semnificativ de paciente care dezvoltă TA din cauza emotivităţii crescute faţă de medic („sindromul halatului alb”).

Se recomandă utilizarea tensiometrelor cu manşetă suficient de largă (1,5 x circumferinţa brațului), deoarece o manşetă a tensiometrului prea scurtă va supraestima valoarea TA, iar o manșetă prea lungă este posibil să subestimeze valoarea TA

Diagnosticul de hipertensiune arterială în sarcină se face prin oricare dintre următoarele criterii:

• o creștere >30 mmHg TAS
• o creștere >15 mmHg TAD
• o creștere a TAS peste 140 mmHg
• o creștere a TAD peste 90 mmHg

Aceste modificări ale tensiunii arteriale ar trebui să se repete de cel puțin două ori în interval de cel puțin 6 ore.

Clasificarea hipertensiunii arteriale în sarcină - conform ghidurilor ESH/ESC - este:

TA ușoară = TAD 90-109 mmHg, TAS 140-159 mmHg (beneficii terapeutice incerte);

• Deși nu există dovezi, Task Force 2013 confirmă că medicul trebuie să ia în considerare iniţierea precoce a tratamentului antihipertensiv la valori ale TA ≥140/90 mmHg, la femei cu:
  •  hipertensiune gestaţională (cu/ fără proteinurie);
  •  suprapunerea hipertensiunii gestaţionale peste hipertensiunea preexistentă;
  •  hipertensiune cu afectare asimptomatică de OT sau simptome în orice moment al sarcinii.

TA severă = TAD ≥ 110 mmHg, TAS ≥ 160 mmHg (opinie unanimă conform căreia tratamentul medicamentos este necesar și benefic).

Hipertensiunea în sarcină cuprinde - conform ghidurilor de cardiologie - următoarele forme:

a. Hipertensiunea preexistentă

• TA ≥140/90 mmHg,
• descoperită înaintea sarcinii sau în primele 20 de săptămâni de sarcină,
• persistă peste 42 de zile post-partum,
• +/- proteinurie,
• risc scăzut de complicații cardiovasculare în timpul sarcinii.

b. Hipertensiunea de sarcină

• indusă de sarcină (poate afecta până la 25% din femeile cu hipertensiune preexistentă),
• apare după săptămâna 20 de sarcină,
• dispare, de regulă, în primele 42 de zile post-partum,
• caracterizată prin hipoperfuzie organică,
• +/- proteinuria
• = preeclampsie când proteinuria este semnificativă (0,3 g/zi în urină/24 ore sau ≥30 mg/mmol creatinină urinară în urina emisă spontan; afecțiune sistemică cu manifestări materno-fetale.

c. Hipertensiunea preexistentă cu hipertensiune de sarcină suprapusă și cu proteinuria

• Hipertensiune preexistentă + creșterea valorilor TA + ≥ 3 g/zi, după săptămâna 20 de sarcină.

d. Hipertensiunea neclasificată prenatală

• Măsurarea TA se face prima dată după săptămâna 20 de sarcină și se testează hipertensiunea (cu sau fără manifestări clinice).

3. Gravida cu sarcină cu risc obstetrical crescut (SROC)

Monitorizarea gravidei cu SROC este făcută și de către medicul cardiolog, în echipă cu medicul de familie și medicul ginecolog, deoarece lista riscurilor materno-fetale induse de HTA severă la gravidă este impresionantă:

• deces matern
• moartea in utero a fătului
• nașteri premature
• nașteri complicate (cezariană de urgență, suferință materno-fetală)
• suferință fetală severă la făt
• hemoragie intraventriculară la făt
• prematuritate
• dismaturitate
• feți macrozomi

Formele de hipertensiune menționate (de la a la d) în ghidurile ESC/ESH se regăsesc (de la 1 la 6) în ghidul de obstetrică-ginecologie.

1. Preeclampsia: TAS ≥140 mmHg sau TAD ≥90 mmHg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii, după vârsta gestaţională de 20 de săptămâni de amenoree, la o pacientă anterior normotensivă, cu proteinurie ≥0,3 g/24 ore.

Evaluarea factorilor de risc ai preeclampsiei, cu ocazia luării în evidenţă a gravidei:

• nuliparitate
• preeclampsie la o sarcină anterioară
• vârsta >35 ani/<18 ani
• antecedente heredocolaterale de HTAIS (HTA indusă de sarcină)
• HTA cronică
• afecțiuni renale cronice
• sindrom antifosfolipidic
• boli de colagen
• diabet zaharat
• sarcină multiplă
• IMC >35 kg/mp
• trombofilie
• RCIU (restricție de creștere intrauterină) anterioară neexplicată
• moarte fetală in utero.

Pentru stabilirea diagnosticului de preeclampsie se indică următoarele analize de laborator: hematocrit, număr de trombocite, proteinurie, creatinină serică, acid uric seric, ALT, AST, LDH, care pot reflecta impactul preeclampsiei asupra organismului matern. Medicul trebuie să indice ca măsurarea proteinuriei să fie efectuată prin dozarea acesteia pe un interval de 24 de ore. Nici o altă măsurare a proteinuriei nu are aceeaşi semnificaţie diagnostică, valoarea proteinuriei putând varia de la o oră la alta.

Odată stabilit cu certitudine diagnosticul de preeclampsie, medicul ginecolog va stabili gravitatea afecțiunii (formă ușoară sau severă).

Diagnosticul de preeclampsie în formă severă poate fi precizat pe baza următoarelor criterii anamnestice şi/sau clinice şi/sau paraclinice asociate:

1. Creşterea TA: TAS ≥160 mmHg sau TAD ≥110 mmHg la cel puţin 2 măsurători efectuate la interval de minimum 6 ore sau

2. HTA + proteinurie + minimum una din următoarele:

a) tulburări la nivelul sistemului nervos central: tulburări vizuale; cefalee severă - modificări ale statusului mental (edem cerebral);

b) simptome determinate de distensia capsulei hepatice +/- hemoragie hepatică: durere în hipocondrul drept; durere epigastrică; greaţă, vărsături;

c) afectare hepatocitară: AST, ALT cel puţin duble faţă de valorile normale;

d) trombocitopenie: <100.000/mm³;

e) proteinurie: >5 g/24 ore;

f) oligurie: <500 ml/24 ore;

g) RCIU;

i) edem pulmonar/cianoză;

j) hiperreflexie +/- clonus.

Conduita terapeutică a echipei medicale care monitorizează gravida se bazează pe: forma preeclampsiei, starea de sănătate a mamei şi a fătului, vârsta gestaţională a sarcinii.

Urmărirea și monitorizarea pacientelor cu vârsta gestaţională <34 săptămâni de amenoree care au factori de risc sau favorizanţi pentru a dezvolta preeclampsie se pot face și în ambulator, în următoarele condiții standard:

• TAS <150 mmHg sau TAD <100 mmHg;
• proteinurie <1 g/24 ore;
• paciente: fără alte semne sau simptome de preeclampsie severă; compliante; care pot veni la control de 2 ori pe săptămână.

Monitorizarea paraclinică a pacientelor cu preeclampsie uşoară se efectuează prin evaluarea în dinamică, săptămânală, a următoarelor analize: hemogramă completă, creatinină, ASL, ALT, LDH, acidul uric, proteinuria. De menționat că, în cazul acestei afecţiuni, parametrii paraclinici se pot modifica în orice moment.

Instruirea pacientei cu preeclampsie uşoară în urmărirea mişcărilor active fetale duce la creșterea atenţiei pacientei în urmărirea propriei sarcini, putând fi benefică pentru prognosticul maternofetal. 

Ritmicitatea consultațiilor, ținând cont de toate cele menționate, va fi stabilită de la caz la caz de medical ginecolog.

2. Eclampsia: Apariția convulsiilor de tip „grand mal” la o pacientă cunoscută cu preeclampsie şi ale cărei convulsii nu pot fi atribuite altor cauze.

3. Preeclampsia suprapusă pe HTA cronică:

• apariția pentru prima dată pe parcursul sarcinii a unei proteinurii >0,3 g/24 ore la o pacientă cunoscută cu HTA cronică, la vârsta gestaţională >20 de săptămâni de amenoree

sau

• creșterea TA (TAS ≥160 mmHg şi/sau TAD ≥110 mmHg) sau a proteinuriei (0,3 g/24 ore) la o pacientă cunoscută cu HTA şi proteinurie dinainte de 20 de săptămâni de amenoree.

4. Sindromul HELLP (Hemolysis Elevated Liver enzymes, Low Platelet count = hemoliză, transaminaze crescute, trombocitopenie):

• bilirubina indirectă >1,2 mg/dl
• LDH >600 UI/l
• SGOT, SGPT crescute (Serum Glutamic Oxaloacetic Transaminaza, Serum Glutamic Pyruvic Transaminaza)
• trombocite < 100.000/mm³.

5. Hipertensiunea cronică:

TAS ≥140 mmHg şi/sau TAD ≥90 mmHg, ce poate fi:

• preexistentă sarcinii;
• diagnosticată pe parcursul sarcinii, dar înainte de 20 de săptămâni de amenoree;
• diagnosticată la mai mult de 20 de săptămâni de amenoree, dar care persistă mai mult de 12 săptămâni post-partum.

6. HTA gestaţională:

• TAS ≥140 mmHg şi/sau TAD ≥90 mmHg apărută pentru prima dată pe parcursul sarcinii la >20 de săptămâni de amenoree la o pacientă cunoscută anterior ca fiind normotensivă;
• nu este însoţită de proteinurie sau de alte semne de preeclampsie;
• dispare în mai puţin de 12 săptămâni post-partum.

Repere terapeutice în practica medicului de familie

• Limitarea activităților și repaus în decubit lateral stâng.
• Regim alimentar normal, fără restricție de sare, mai ales în preajma nașterii (poate induce hipovolemie).
• Calciu 1.000 mg/zi (scade cu 50% riscul de preeclampsie).
• Aspirină 75-100 mg/seara
  • profilactic, la femeile cu antecedente de preeclampsie precoce (hipertensiune la o sarcină precedentă, BCR, boală autoimună - lupus eritematos sistemic sau sindrom antifosfolipidic, DZ tip I sau II, hipertensiune cronică) sau cu mai mult de un factor moderat de risc (prima sarcină, vârstă ≥40 de ani, intervalul între sarcini >10 ani, IMC ≥35 kg/m² la prima vizită la medic, antecedente familiale de preeclampsie sau sarcini multiple) 
  • din perioada preconcepțională sau din momentul diagnosticării sarcinii, dar înainte de săptămâna 16 de sarcină și până la naștere, cu condiţia ca acestea să prezinte un risc scăzut de sângerare gastrointestinală.
• Antihipertensive preferate în sarcină (Ghid ESH/ESC).

a) Alfametildopa (alfa agonist central) - medicament de primă alegere în tratamentul pe termen lung, poate produce ușoară hipotensiune neoatală. Post-partum, poate produce depresie.

b) Labetolol (alfa/beta-blocant), eficacitate comparabilă cu alfametildopa, poate duce la retard de creștere intrauterină (trimestrele II și III), bradicardie și hipotensiune fetală (dacă este utilizat în apropierea nașterii).

c) Nifedipină (blocant canale de calciu), tocolitic; (administrarea sublinguală și efectul sinergic cu sulfatul de magneziu pot duce la hipotensiune maternă și hipoxie fetală).

În urgență poate fi folosit labetolol sau nitroprusiat de sodiu i.v.

Metoprolol (beta-blocant - clasa a II-a) poate induce bradicardie și hipoglicemie la făt.

IECA și BRA sunt contraindicate dacă gravida are HTA preexistentă sarcinii și folosește una din aceste clase de medicamente; se revizuiește schema terapeutică.

ATENȚIE!

• Medicul de familie poate asigura anamneza minuțioasă și monitorizarea atentă a gravidei pentru identificarea precoce a factorilor de risc cardiovascular, precum și ajustarea promptă a conduitei terapeutice, alături de cardiolog și obstetrician.
• Medicul de familie poate oferi, post-partum, sfaturi personalizate cu privire la optimizarea stilului de viaţă și să facă controalele periodice ale TA și ale factorilor metabolici pentru a scădea riscurile viitoare de BCV.
• Lăuza care a prezentat pe perioada de sarcină valori ridicate de TA (HTA gestațională) va fi monitorizată în continuare, inclusiv de către cardiolog, anual, pentru a preveni posibilele complicații legate de o nouă sarcină și a reduce riscul cardiac matern.

Concluzii

1. Sarcina cu risc obstetrical crescut (SROC), care asociază HTA gestațională, necesită supraveghere adaptată fiecărui caz în parte, ținând cont nu doar de forma preeclampsiei, de starea de sănătate a mamei şi a fătului, de vârsta gestaţională a sarcinii, ci și de accesibilitatea promptă a gravidei la serviciile medicale de care are nevoie. 

2. Prevenția primară, precoce a HTA la gravidă se realizează eficient, prin metode și mijloace educative adresate femeilor de vârstă fertilă, pentru a se prezenta la controale periodice, în etapa precusoare perioadei de sarcină.

3. Preluarea și monitorizarea gravidei din primele săptămâni de sarcină rămân un deziderat realist, urmărirea sarcinii fiind o activitate de echipă interdisciplinară, în care sunt implicați atât medicul de familie, medicul ginecolog, cât și medicul cardiolog și neonatolog.