GHID

Vaccinurile şi vaccinarea. Certitudini şi provocări

 Vaccines and vaccination. Certainties and challenges

First published: 04 aprilie 2017

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/Pedi.45.1.2017.545

Abstract

In a world where, as a result of biological laws, there is a constant confrontation between humans and micro­organisms, vaccination remains the most rational method of prevention against infectious diseases. According to the great changes occurring in modern medicine, vaccinology became an innovative science because it saves millions of lives daily. The introduction of new vaccine preparations is a challenge for both research and clinical practice, but also for health policy decidents in countries where the population is at risk for illness and death. Even if a new vaccine is used in the general population after more than 10 years of research and investment in human and financial resources, in recent years there is an increasing tendency to exploit the psychology of parents in assuming the vaccination agreement and thus the compliance to immunization campaigns decreased considerably. In this way, it is not only compromised the beneficial effect of the vaccine on one person, but virtually the benefit of collective immunity, that is provided by the immunization of at least 80% of the eligible population. The desire of controlling and sometimes eliminating and eradicating an infectious disease that can be prevented by protecting individuals becomes increasingly distant and impossible. There are many examples in the recent years, demonstrating the beneficial effects of vaccines compromised for many reasons (religious, psychological, financial) and one of them is related to the „myth” about the causal relationship between hepatitis B vaccination and multiple sclerosis. Pros and cons proved to be controversial, but what brings hope for a positive resolution in this ”dilemma” of the modern world is only the scientific argument, according to evidence-based medicine.

Keywords
vaccine, vaccinology, collective immunity, causal

Rezumat

Într-o lume în care legile biologice fac să existe o continuă confruntare între organismul uman şi microorganisme, vaccinarea rămâne cea mai raţională metodă de prevenţie a unor boli infecţioase. În concordanţă cu marile schimbări petrecute în medicina modernă, vaccinologia a devenit o ştiinţă inovatoare, pentru ca milioane de vieţi omeneşti să fie salvate zilnic. Introducerea de noi preparate vaccinale reprezintă o provocare atât pentru cercetarea şi practica medicală, dar şi pentru decidenţii din ţările în care populaţia este expusă riscului de îmbolnăvire şi deces. Chiar dacă un nou preparat vaccinal este utilizat în populaţia generală după mai bine de 10 ani de studii şi investiţii umane sau financiare considerabile, în ultimii ani este din ce în ce mai mult exploatată o anumită latură psihologică a părinţilor, în privinţa asumării acordului pentru vaccinare, iar complianţa la campaniile de imunizare a scăzut considerabil. În acest fel, nu este compromis doar efectul benefic al vaccinului asupra unei singure persoane, dar este practic neutilizat beneficiul imunităţii colective pe care îl asigură o imunizare a cel puţin 80% din populaţia eligibilă. Dezideratul de ţinere sub control sau, uneori, de eliminare şi eradicare a unor boli infecţioase ce pot fi prevenite prin protejarea indivizilor devine din ce în ce mai îndepărtat şi chiar imposibil. Sunt multe exemple în ultimii ani care demonstrează compromiterea efectelor benefice ale vaccinurilor din multiple motive (religioase, psihologice, financiare), iar unul dintre acestea este legat de „mitul” privind relaţia de cauzalitate dintre vaccinarea anti-hepatită virală B şi scleroza multiplă. Argumentele pro şi contra s-au dovedit a fi controversate, dar ceea ce aduce speranţa unei rezolvări pozitive în această „dilemă” a lumii moderne este doar argumentul ştiinţific, conform medicinei bazate pe dovezi. 

Introducere

Vaccinarea este una din cele mai mari realizări ale sănătăţii publice. Vaccinurile au dovedit în decursul timpului că reprezintă o eficientă intervenţie şi contribuie esenţial la reducerea şi prevenirea reemergenţei multor boli infecţioase.

În prezent, ca urmare a dezvoltării domeniului inovator al vaccinologiei, mai mult de 26 de boli sunt considerate prevenibile prin vaccinare.

Cele mai mari avantaje pe care preparatele vaccinale le aduc umanităţii sunt reprezentate de reducerea morbidităţii, mortalităţii şi a invalidităţilor prin unele boli infecţioase, printre care cele mai cunoscute sunt: difteria, tetanosul, tusea convulsivă, poliomielita, rujeola, rubeola, parotidita, meningita meningococică, hepatitele virale A şi B şi, mai recent, infecţiile cu pneumococ sau cu virusul Papilloma.

Imunizarea majorităţii populaţiei - numită şi „imunitatea colectivă” - duce indirect la protecţia indivizilor susceptibili din populaţia generală, ceea ce oferă speranţa eradicării, eliminării sau a deţinerii controlului asupra unor maladii redutabile(1).

Vaccinarea ca intervenţie de sănătate publică reprezintă şi o imensă responsabilitate de ordin social, deoarece a avea la dispoziţie o astfel de măsură eficientă şi a nu o utiliza înseamnă a abdica de la jurământul sacru al medicinei, ştiind faptul că vaccinurile pot aduce beneficii prin salvarea a milioane de vieţi omeneşti.

Programele de vaccinare nu au condus numai la succes, din perspectiva politicilor de sănătate, ci au generat, mai ales în ultimii ani, unele atitudini paradoxale, de frică şi neîncredere privind siguranţa şi eficienţa acestora. Reticenţa şi îngrijorarea populaţiei produc multe dintre consecinţele care pot pune în pericol chiar principiile pe care se bazează vaccinarea, prin scăderea nivelului de acoperire vaccinală, dezvoltarea percepţiei că vaccinurile reprezintă „costuri”, şi nu „investiţii în sănătate”, reducerea fondurilor pentru asigurarea gratuităţii şi implicit a adresabilităţii întregii populaţii susceptibile la preparatele cu eficienţa cea mai crescută.

Părinţii şi medicii au în prezent o experienţă limitată în privinţa unor boli cum ar fi, de exemplu, tusea convulsivă, astfel încât evenimentele adverse potenţiale, chiar într-o formă minoră, sunt percepute disproporţionat de importante. În multe decenii de utilizare la scară largă, în populaţii din toate continentele, vaccinurile au dovedit siguranţă în administrare, fără să fie ignorate situaţiile de reacţii adverse cum ar fi inflamaţia, durerea la locul injectării sau febra, care în cele mai multe cazuri sunt de intensitate redusă şi de scurtă durată. Aceste manifestări rare dar posibile postvaccinare sunt cu mult mai puţin grave şi frecvente faţă de riscul evoluţiei spre complicaţie sau deces al bolilor care pot fi prevenite. 

Au apărut, treptat, diverse preparate vaccinale care se apropie de calităţile vaccinului „ideal”. În categoria vaccinurilor moderne sunt menţionate, de exemplu, preparatele conjugate care se caracterizează prin: imunogenicitate similară cu a vaccinurilor monocomponente administrate simultan, flexibilitate şi adaptare la programele vaccinale actuale, în care este necesară administrarea mai multor structuri antigenice. Totodată, aceste vaccinuri nu „suprasolicită” sistemul imun al copilului şi, în plus, diminuează expunerea la proteine sau polizaharide vaccinale în exces, acestea fiind înlocuite cu componente înalt imunogene şi mai puţin reactogene (ca, de exemplu, componenta acelulară actuală pertussis versus componenta pertussis celulară clasică)(2). Trecând în revistă numai unele dintre avantajele vaccinurilor conjugate, există o certitudine că ele sunt un beneficiu atât pentru copii, cât şi pentru părinţi, prin faptul că, utilizându-se mai puţine injecţii, reduc disconfortul, inclusiv prin reducerea vizitelor la medic; pentru furnizorii serviciilor de sănătate reprezintă un beneficiu prin creşterea acceptabilităţii, a logisticii pentru stocarea şi simplificarea etapelor de transport, cât şi prin creşterea disponibilităţii personalului medical pentru alte activităţi. Nu în ultimul rând, pentru comunitate, vaccinurile conjugate scad costurile în ansamblu, cum ar fi în cazul asigurării lanţului de frig, ambalării sau furnizării, şi generează o complianţă mai bună a populaţiei, ceea ce favorizează, în final, o acoperire vaccinală mult îmbunătăţită şi deci o eficienţă mai mare a programelor de vaccinare sau reducerea cheltuielilor potenţiale legate de îngrijirea persoanelor afectate de aceste maladii prevenibile(3).

Principii generale pentru introducerea de noi vaccinuri

Aspectele esenţiale în introducerea la nivel populaţional a unor noi preparate vaccinale sunt în corelaţie cu problemele de strategie naţională, regională sau la nivelul unor ţări/continente care să fie justificate de politica globală sanitară. În acest sens, sunt de amintit şi principiile programatice care susţin fezabilitatea obţinerii de noi preparate vaccinale din punct de vedere tehnic.

Decizia de introducere a unui nou vaccin sau amânarea implementării acestuia se bazează pe dovezile ştiinţifice de certitudine, prin schimbarea profilului de morbiditate, a raportului cost/eficacitate, cât şi a condiţiilor care să permită sustenabilitatea prin economia de resurse şi soliditatea noului program (figura 1).

Figura 1. Producţia de vaccinuri, după tipul acestora, în perioada 2005-2014
Figura 1. Producţia de vaccinuri, după tipul acestora, în perioada 2005-2014

Problemele de strategie se referă la priorităţile în termen de politică de sănătate publică, la care se adaugă informaţiile privind ierarhizarea cauzelor care cresc morbiditatea sau mortalitatea prin bolile prevenibile prin vaccinare, cât şi elementele care susţin eficacitatea, eficienţa şi imunogenicitatea noului preparat vaccinal. Optimizarea prevenţiei ca deziderat al strategiei în domeniul vaccinării se bazează inclusiv pe argumentele economice şi financiare, care constau în estimarea impactului financiar şi mobilitatea financiară. Nu în ultimul rând, asigurarea principiilor de etică şi acceptabilitate a măsurilor adoptate la nivelul întregii populaţii face fezabil orice proiect în domeniul sănătăţii publice care are la bază principiul protecţiei prin imunizare.

Problemele programatice au în vedere forma de prezentare a preparatelor vaccinale (vaccinuri mono-/bi-.../hexavalente, vaccinuri combinate sau conjugate etc.), cât şi disponibilitatea dozelor pentru întreaga populaţie eligibilă, elemente care determină soliditatea programului la nivelul oricărei ţări, indiferent de nivelul de dezvoltare socioeconomică(3).

Producerea unui nou vaccin

Apariţia unui nou preparat biologic activ trebuie înţeleasă ca o adevărată provocare în contextul medicinei actuale. Descoperirea unei noi formule este doar începutul unui lung drum de la conceptul fundamental până la utilizarea în populaţie a preparatului vaccinal, care să satisfacă necesitatea asigurării unei prevenţii eficiente. Acest parcurs poate dura un timp îndelungat, vorbindu-se chiar de zeci de ani, deoarece de la raţionamentul logic privind mecanismul de acţiune al moleculei nou concepute se cercetează caracteristicile de toxicitate şi imunogenicitate ale preparatului, iniţial pe modele animale, prin studiile preclinice, şi ulterior pe organismul uman, prin studiile/trialurile clinice. Trialurile clinice se desfăşoară în mai multe etape. Trialurile de fază I, efectuate pe un număr redus de persoane (în medie, 20-50 de voluntari), cercetează inocuitatea produsului, siguranţa şi răspunsul imun pe care-l generează. Etapa finalizată pozitiv permite derularea trialurilor de fază II, care sunt realizate prin extinderea cercetării într-o populaţie-ţintă formată tot din voluntari, dar în număr mai mare (200-500 de persoane), care au ca obiectiv evaluarea nivelului de protecţie în funcţie de doza şi intervalul de inoculare. Studiile de fază III, sau de eficacitate, sunt extinse în populaţia generală (mai mult de 2.000-5.000 de persoane) şi sunt urmate de studiile de fază IV - sau post-marketing - în care sunt cercetate efectele răspunsului imun în urma administrării dozelor primare şi cele prin care se realizează boosterul ca urmare a revaccinării. Sunt monitorizate, totodată, eventualele efecte adverse produse la intervale diferite de momentul finalizării schemei, pentru obţinerea informaţiilor utile optimizării procesului de imunizare. Utilizarea la nivel populaţional nu este posibilă fără o minuţioasă cercetare a calităţilor preparatului, în vederea acreditării de către organismele internaţionale (Food and Drug Administration; FDA) şi naţionale competente(4).

Principiile de etică ce stau la baza vaccinării

După Verweij şi Dawson (2004), atât în cercetarea care stă la baza obţinerii unui nou preparat vaccinal, cât şi în cazul utilizării lui, trebuie să se ţină cont de 7 principii esenţiale, sintetizate astfel(5):

1. Trebuie vizate a fi prevenite prin vaccinare bolile infecţioase grave.

2. Fiecare vaccin trebuie să fie sigur şi eficient.

3. Riscul asupra indivizilor trebuie minimizat.

4. Raportul risc/beneficiu al programului trebuie să fie favorabil comparativ cu programele alternative.

5. Beneficiile şi riscurile trebuie să fie corect distribuite.

6. Participarea voluntară trebuie să constituie un scop principal în aplicarea imunizării.

7. Încrederea populaţiei trebuie să fie preţuită şi protejată.

Aceste principii larg cunoscute şi monitorizate în cazul tuturor ţărilor în care se utilizează preparate vaccinale, obţinute în urma certitudinilor ştiinţifice, ar fi trebuit să crească încrederea populaţiei şi complianţa acesteia la programele de vaccinare. În mod paradoxal, acest deziderat nu a fost atins şi, în pofida eforturilor privind o bună informare şi educaţie a populaţiei, tendinţa lansării unor „mituri” a făcut să scadă complianţa la strategiile de vaccinare şi la vaccinurile inovatoare care au fost promovate în ultimii ani. Lista acestor „potenţiale pericole” a crescut considerabil odată cu promovarea în mass-media sau pe diverse canalele de socializare (Internet, Facebook etc.) a mesajelor negative cu impact mai ales asupra populaţiei vulnerabile reprezentate de părinţi, la care responsabilizarea prin consimţământ a actului de imunizare a copilului a creat multiple şi controversate reacţii psihologice, uneori paradoxale(6)

Unele dintre controversele apărute în ultimele decenii, care au făcut obiectul numeroaselor discuţii, lansate mai ales de nespecialişti, şi care au adus mari prejudicii politicilor de asigurare a acoperirii vaccinale, au fost cele privind: legătura dintre vaccinarea rujeolo-rubeolo-urliană şi autism; relaţia de cauzalitate între vaccinarea anti-rujeolică şi panencefalita sclerozantă subacută (PESS); incriminarea vaccinurilor în declanşarea sau progresia bolilor alergice, astmului, diabetului  zaharat etc.; vaccinurile şi bolile autoimune; ipoteza suprasolicitării sistemului imun ca o consecinţă a administrării vaccinurilor cu antigene multiple; relaţia de cauzalitate dintre vaccinarea anti-hepatită virală B şi scleroza multiplă; inutilitatea imunizării persoanelor adulte sau aflate la vârste înaintate(7).

Revenind la principiile medicinei bazate pe dovezi, nicio autoritate ştiinţifică medicală nu a adus argumente solide privind veridicitatea acestor supoziţii, care însă au fost hiperdimensionate de combatanţii antivaccinare. Un exemplu elocvent îl constituie relaţia de cauzalitate dintre vaccinarea anti-hepatită virală B şi scleroza multiplă.

Istoria unei ipoteze nesusţinute ştiinţific privind vaccinarea anti-hepatită virală B şi scleroza multiplă

Hepatita virală B este o maladie cunoscută ca pandemie modernă trenantă, fără limitare spaţială şi temporală, mult diferită de manifestările pandemice „clasice”. Prin caracteristicile ei de universalitate, dar şi prin particularităţile de rezistenţă ale virusului, dobândite treptat, ca un mecanism de adaptare la măsurile de decontaminare, hepatita virală B a determinat în ultimele decenii pierderi considerabile de vieţi omeneşti şi nu puţine cazuri de suferinţă din cauza caracterului cronic şi invalidant al bolii.

Populaţia globului trăieşte în zone diferite de prevalenţă pentru infecţia cu virusul hepatitei B. Peste 45% dintre zone sunt caracterizate printr-o prevalenţă înaltă a bolii, în care 8% dintre persoanele aparent sănătoase sunt purtătoare de AgHBs; 43% dintre zone sunt cu prevalenţă moderată (2-8% purtători AgHBs) şi numai 12% sunt zone cu prevalenţă scăzută (<2% purtători AgHBs). Acest fapt creşte şi mai mult potenţialul de risc epidemiologic şi, în consecinţă, interesul pentru prevenţia bolii. În acest context, obţinerea după anii ’80 a unui preparat vaccinal din ce în ce mai sigur şi înalt imunogen a adus mari speranţe privind controlul acestei maladii care poate afecta nu numai anumite grupuri de risc (printre care şi personalul medico-sanitar), dar şi populaţia generală, cum ar fi copiii (transmiterea transversală mamă-făt sau perinatală), adolescenţii (transmiterea sexuală) şi tinerii adulţi (prin manifestarea anumitor comportamente ce nu sunt sanogene). Scăderea semnificativă a numărului de cazuri de boală sau a purtătorilor de virus hepatitic B după implementarea în toate ţările lumii a vaccinării anti-hepatită B ca măsură de strategie de sănătate mondială a constituit dovada elocventă, demonstrată statistic şi certificată de studiile efectuate în diverse ţări ale lumii. Spre exemplificare, sunt relevante datele de morbiditate actuale. Trebuie însă să fim conştienţi că, prin fiecare caz prevenit, se înregistrează o imensă victorie a medicinei moderne, care a reuşit să redea dreptul la viaţă persoanelor care au beneficiat de avantajul pe care l-a asigurat vaccinarea prin evitarea producerii bolii (figura 2)(8).

Figura 2. Incidenţa cazurilor  de hepatită acută cu virus B, în SUA, în perioada 1980-2014(8)
Figura 2. Incidenţa cazurilor de hepatită acută cu virus B, în SUA, în perioada 1980-2014(8)

Prototipul primului vaccin împotriva hepatitei B a fost cunoscut încă din anul 1976, pentru ca începând cu anul 1981 acest preparat să fie administrat la nivel populaţional. Iniţial au fost utilizate produse obţinute din plasma donatorilor purtători cronici de antigen HBs (AgHBs), ceea ce nu s-a dovedit a fi suficient de imunogen şi nu lipsit de unele dezavantaje. După anul 1990, practica vaccinării anti-hepatită B s-a extins în numeroase ţări în care au fost înregistrate creşteri alarmante ale cazurilor de hepatită B. Astfel, vaccinarea a reprezentat o necesitate şi a fost inclusă în programele naţionale de imunizare prin scheme aplicate iniţial la adulţii din grupurile cu risc. Eşecul relativ al politicilor de vaccinare destinate exclusiv acestor grupuri a fost demonstrat prin faptul că populaţia-ţintă stabilită nu reprezenta decât o parte dintre cazurile incidente de hepatită B. În acest mod se realiza doar parţial o acoperire vaccinală optimă care să creeze premisele scăderii fenomenului de apariţie a unei epidemii în populaţia generală. În anul 1997, Grupul Consultativ Mondial pentru stabilirea criteriilor de aplicare a Programelor Extinse de Vaccinare(9) a revizuit recomandările, astfel încât pentru ţările cu endemicitate înaltă (>8% purtători de AgHBs) vaccinarea a fost introdusă încă de la vârsta copilăriei, iar în zonele cu endemicitate scăzută (<2% purtători de AgHBs), aceasta a fost recomandată tuturor adolescenţilor, în completarea sau prin înlocuirea vaccinării din copilărie. Politica vaccinală de imunizare a nou-născuţilor a fost justificată de facilitatea integrării acestei imunizări în calendarele de vaccinare ale majorităţii ţărilor cu un număr crescut de cazuri de hepatită virală B, cât şi pe baza datelor privind imunoprotecţia, care s-a dovedit a fi de lungă durată. Până în 2004, mai mult de 150 de ţări membre ale Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (78%) din cele 192 au adoptat vaccinarea tuturor copiilor anti-HVB prin programele naţionale de imunizare (figura 3)(10).

Figura 3. Evoluţia introducerii  schemei de vaccinare anti-hepatită virală B în diverse regiuni ale lumii(10)
Figura 3. Evoluţia introducerii schemei de vaccinare anti-hepatită virală B în diverse regiuni ale lumii(10)

Rezultatele implementării unor scheme de vaccinare la copiii din primul an de viaţă, la adolescenţi şi la persoanele aflate în categoria grupurilor cu risc pentru această boală au demonstrat că nu s-a semnalat nicio reacţie adversă semnificativă din punct de vedere clinic şi statistic. Lansarea ipotezei că acest vaccin ar produce afecţiuni demielinizante la persoanele care au fost imunizate a făcut ca, în Franţa, începând cu anul 1998, să fie întreruptă în mod provizoriu campania de vaccinare la adolescenţi până la obţinerea unor dovezi de farmacovigilenţă care să infirme sau să susţină ipoteza amintită. Impactul semnificativ negativ al acestei potenţiale ameninţări, lansată în mod iresponsabil, fără să fie argumentată ştiinţific, a cauzat numeroase prejudicii strategiei de ţinere sub control a infecţiei cu virusul hepatitei B. Acoperirea vaccinală a scăzut la un nivel de sub 25%, fiind insuficientă în mod semnificativ pentru protecţia populaţiei generale şi a celei aflate la risc.

În perioada 1989-2003 au fost accelerate cercetările privind posibila relaţie de cauzalitate dintre vaccinarea anti-hepatită B şi scleroza multiplă. Cu toate că majoritatea studiilor au evidenţiat un risc (odds ratio) mai mare de 1, nu s-au adus argumente puternice în favoarea acestei asocieri. În anul 2004, studiul caz-martor publicat de Miguel A. Herman şi colab.(11) a pus în evidenţă o legătură semnificativă statistic între vaccinare şi apariţia sclerozei multiple după un interval de 3 ani de la imunizare (OR =3,1; 1,5-6,3; IC 95%). O interpretare superficială ar putea să ducă la concluzia unei certe relaţii cauzale, însă verificarea acurateţei studiului de către experţii Centrului pentru Prevenirea şi Controlul Bolilor (CDC) din Atlanta, SUA, au semnalat diverse erori necontrolate ale cercetării. Totodată, a fost evident faptul că rezultatele nu au adus argumente, în conformitate cu criteriile postulatelor lui Hill, care să permită certificarea relaţiei de cauzalitate.

Aceste erori, care pot influenţa o strategie mondială în privinţa politicilor de prevenţie prin vaccinare în cazul unei boli frecvente şi atât de invalidante, sunt de neacceptat în practica cercetării medicale.

Erorile de selecţie şi de clasificare a pacienţilor şi a persoanelor din grupul de control sunt determinate de faptul că Herman et al. nu au utilizat informaţii complete, mai ales asupra antecedentelor patologice ale martorilor. Analiza datelor a fost efectuată la final pe un număr de 163 de cazuri, plecându-se de la 713 pacienţi înrolaţi iniţial în studiu, ceea ce face să se considere importantă această eroare de selecţie ce ar putea duce la rezultate eronate (procentul cazurilor asupra cărora s-au efectuat interpretările statistice a fost de 28%, când în mod corect este posibil ca rata de pierdere din analiza finală să fie de maximum 20%, iar la etapa de evaluare a datelor şi finalizarea concluziilor ar trebui să existe cel puţin 80% dintre bolnavii incluşi în studiu)(12).

Un alt aspect care ar fi putut duce la rezultate care nu pot fi generalizate se referă la faptul că populaţia vaccinată a fost o populaţie selecţionată. Aceasta a fost reprezentată de indivizi cu risc crescut profesional sau cu risc determinat de alte situaţii. În acest caz se consideră că eşantionul de vaccinaţi nu poate fi considerat reprezentativ pentru populaţia generală. Un astfel de bias (eroare sistematică) de selecţie poate fi la originea unor rezultate puţin concludente.

O altă eroare privind înregistrarea şi clasarea unor simptome neurologice care ar fi marcat debutul unei boli demielinizante este corelată cu profesia persoanelor incluse în studiu. Aceştia, făcând parte din personalul medical, ar fi putut să raporteze, într-o manieră subiectivă, manifestările sugerate(13).

În conformitate cu postulatele lui Hill, care vin să certifice relaţia de cauzalitate în situaţia bolilor cronice, este important de verificat dacă studiul amintit aduce argumente privind: consistenţa relaţiei; constanţa asocierii; plauzibilitatea biologică şi existenţa unor dovezi experimentale care să susţină ipoteza.

În ceea ce priveşte consistenţa relaţiei cauzale puse în evidenţă în studiul lui Herman, aceasta poate fi considerată extrem de vulnerabilă, deoarece doar 11 cazuri cu scleroză multiplă au fost consemnate ca persoane vaccinate cu vaccin anti-hepatită B. Eroarea de clasificare, ţinându-se cont de statusul vaccinal (luat în considerare numai la modul declarativ, neverificat printr-un document medical), la un număr mic de cazuri la care s-au înregistrat semne clinice de boală neurologică, poate duce la concluzii fără semnificaţie în demonstrarea ipotezei de cercetare.

Relaţia doză - efect este puţin documentată, deoarece momentul instalării primelor simptome clinice este în legătură cu ultima doză administrată, neexistând informaţii mai precise asupra datelor la care au fost administrate dozele precedente sau asupra numărului acestora.

Constanţa asocierii şi reproductibilitatea fenomenului nu sunt demonstrate prin studiul analizat, deoarece numărul de pacienţi care au dezvoltat o afecţiune demielinizantă după un an de la vaccinare este comparabil cu numărul celor din grupul-martor. Această diferenţă devine semnificativă la aproximativ 3 ani de la imunizare, ceea ce nu a fost raportat ca rezultat în alte studii efectuate care au urmărit acelaşi scop. Totodată, argumentele pentru demonstrarea plauzibilităţii biologice sunt, în mod similar, puţin relevante, deoarece supoziţia că, de fapt, conţinutul în hidroxid de aluminiu sau thiomersal ar fi responsabil de producerea leziunilor demielinizante nu se verifică. Atât vaccinul antigripal, cât şi cel antitetanos, la data efectuării acestui studiu, conţineau aceste tipuri de adjuvanţi, dar rezultatele nu au semnalat o contribuţie semnificativă la instalarea manifestărilor neurologice în urma administrării lor (tabelul 1).

Tabelul 1. Asocierea dintre vaccinare şi riscul de scleroză multiplă (după Herman M.A. et al.)(11)
Tabelul 1. Asocierea dintre vaccinare şi riscul de scleroză multiplă (după Herman M.A. et al.)(11)

O abordare complexă particulară poate exista, în sensul reducerii implicării vaccinării cu rol de factor de confuzie în cazul persoanelor care au fost vaccinate şi au dezvoltat scleroză multiplă, în contextul în care în mod particular acestea ar fi avut o predispoziţie ereditară pentru boala demielinizantă (înregistrată în antecedentele rudelor de gradul I). La această categorie de persoane trebuie luat în considerare că factorul genetic poate creşte riscul de afecţiune de 30 până la 50 de ori, ceea ce ar justifica limitarea recomandării de vaccinare numai după o evaluare individuală a riscurilor şi beneficiilor(13).

Concluzii

Experienţa dobândită în decursul timpului privind eficienţa vaccinării a demonstrat că este necesară o corectă interpretare a unor evenimente, chiar şi regretabile, astfel încât o metodă de prevenire a unor boli redutabile să nu devină o „victimă” a ignoranţei sau inconsistenţei dovezilor ştiinţifice.

Vaccinarea nu este o intervenţie anodină, dar atitudinea nejustificată de neîncredere faţă de această „armă”, cu care medicina a reuşit să atingă dezideratul de eradicare a variolei, constituie un subiect de profundă analiză.

Beneficiile vaccinării au fost demonstrate, iar considerentul moral al prevenţiei ne îndeamnă la mai multă raţiune, şi nu la prejudecăţi şi misticism.  Cu gândul numai la viitor, nu trebuie să uităm însă din experienţele trecutului, care a marcat omenirea prin evenimente uneori devastatoare.

În 1988, OMS, CDC, UNICEF şi Rotary International au adoptat la nivel mondial Iniţiativa de Eradicare a Poliomielitei, după modelul eradicării variolei; în anul 2014, la nivel mondial, au fost raportate 149 de cazuri de poliomielită cu virus sălbatic, din care 128 în Asia Mică şi 21 în Africa (131 în regiuni endemice şi 18 în ţări non-endemice). În anul 2016 au fost notificate 37 de cazuri la nivel mondial, iar momentul în care vom marca o a doua victorie în cartea de istorie a omenirii, prin declararea eradicării poliomielitei, probabil va fi cât mai aproape, în contextul în care: „Noi facem tot ce stă în puterile noastre pentru ca visul unei lumi fără poliomielită să devină realitate. Comunitatea internaţională trebuie să facă ea însăşi un efort suplimentar pentru ca toţi copiii să fie protejaţi împotriva acestei boli teribile” (Bill Segeant - Rotary International). 

Bibliografie

1. WHO: GIVS – Global Immunization Vision and Strategy 2006-2015.
2. Edwards KM, Decker MD. “Pertussis vaccines”, in Vaccines, Plotkin S, Orstein W, Offit P, 5th Edition, Saunders Elsevier, 2008, 467-519.
3. GAVI. Highlights of the Vaccine Alliance’s 2015, Progress Report, 2016.
4. Agelmar R, Morgon P.A. Vaccine marketing, 2012, Eds Springer.
5. Caplan AL, Schwartz JL. Ethics, in Vaccines, Plotkin S, Orstein W, Offit P, 5th Edition, Saunders Elsevier, 2008, 1677-1685.
6. Vanbiervliet F, Laporte R, Simonnot N. Immunization coverage across Europe for groups facing multiple vulnerability factors, 2014.
7. Wakefield AJ. MMR vaccination and autism, Lancet. 1999; 354:949-50.
8. Programme Elargie de Vaccination. Groupe consultatif mondial. Weekly Epidemiol. Rec, 1992, 67, 11-15.
9. https://www.cdc.gov/hepatitis/statistics/
10. Mortality and Causes of Death Collaborators. Global, regional, and national age-sex specific all-cause and cause-specific mortality for 240 causes of death, 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2013. Lancet. 2015; 385: 117-171.
11. Herman M, Jick SS, Olek MJ et al. Recombinant hepatitis B vaccine and the risk of multiple sclerosis: a prospective study, Neurology, 2004, 63, 883-42.
12. De Stefano F, Chen RT. Determining risk of multiple sclerosis after hepatitis B vaccine: time since vaccination and source of data. 20th International Conference on Pharmacoepidemiology, Bordeaux, 2004. 
13. WHO. Final Statement: Comite consultative mondial de l’Organisation Mondiale de la Sante sur la securite des vaccines. Reponse a l’article de Herman et al. Intitule “Vaccin hepatite B recombinant et risque de sclerose en plaque“, Neurology, 2004.

Articole din ediţiile anterioare

GHID | Ediţia 3 47 / 2017

Transmiterea hepatitelor B și C de la mamă la copil - o problemă actuală

Evelina Moraru, Dan Cristian Moraru, Bogdan A. Stana

Hepatitele cronice la copil sunt încă în actualitate, prin evoluția particulară și dificultățile de tra­ta­ment. Transmiterea verticală rămâne o mo...

03 noiembrie 2017
STUDIU ACTUAL AL CUNOAŞTERII | Ediţia 4 48 / 2017

Otita medie acută la copii

Conf. univ. dr. Mădălina Georgescu

Otita medie acută (OMA) este cea mai frecventă afecțiune a copilăriei, 90% dintre copiii cu vârsta sub 6 ani având cel puțin un episod de otită med...

09 ianuarie 2018
STADIUL ACTUAL AL CUNOAȘTERII | Ediţia 3 / 2016

Atitudinea vaccinală şi contextul epidemiologic actual

Alice Azoicăi, Bogdan A. Stana, Evelina Moraru

Cu ani în urmă, bolile infecţioase decimau omenirea. „Epoca pestilenţială” a intrat în istoria tristă a omenirii odată cu descoperirea primelor vac...

09 septembrie 2016
STUDII CLINICE/CLINICAL STUDIES | Ediţia 4 56 / 2019

Caracteristica genotipurilor şi fenotipurilor infecţiei rotavirale în cadrul supravegherii de tip santinelă din Republica Moldova

Tatiana Alsaliem, Ala Donos, Albina-Mihaela Iliev, Laura Bozomitu

Potrivit Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii, peste 700 de mi­li­oa­ne de episoade de diaree la copiii cu vârsta sub 5 ani şi apro­xi­ma­tiv 40% din ...

18 decembrie 2019