Depresia la vârsta a treia – aspecte clinice

Depresia la vârsta a treia este considerată în prezent o entitate clinică distinctă, tabloul clinic al depresiei prezentând multe aspecte diferite față de tabloul clinic al depresiei la tineri. Prevalența depresiei este de 12-45%, cu o medie de 20%^(1,5).

Depresia la vârstnici este considerată de mulți practicieni un proces normal și o consecință a îmbătrânirii. Vârsta înaintată poate accentua și în același timp poate suprima unele simptome ale depresiei⁽²⁾. Dispoziția depresivă, simptomul principal al depresiei, este mascată la vârstnici de unele semne, cum sunt: pierderea apetitului, tulburările de somn sau fatigabilitatea, care de obicei la persoanele tinere nu sunt atât de intense. Vârstnicii prezintă un tablou clinic mai sărac decât pacienții tineri, negând o serie de simptome importante, cum ar fi sentimente de vinovăție, idei suicidare și foarte frecvent simptome psihotice.

Întreaga gamă de simptome caracteristice depresiei majore este prezentă și la pacienții vârstnici⁽³⁾. Câteva dintre simptomele depresive mai frecvent întâlnite la vârstnici sunt: anxietatea, simptomele somatice, deteriorarea cognitivă, agitația psihomotorie, simptomele psihotice.

De multe ori, depresia are un debut insidios, astfel încât nici pacientul, nici aparținătorii acestuia și nici chiar medicul nu recunosc boala cu ușurință, caracteristică valabilă mai ales la pacienții care prezintă boli somatice. În acest caz, clinicienii trebuie să obțină informații din surse multiple, informații pe care să le ia în considerare în momentul evaluării tabloului clinic⁽⁴⁾.

Dispoziția depresivă este simptomul principal al depresiei la orice vârstă⁽³⁾. Totuși, acest simptom poate lipsi la mulți depresivi de vârsta a treia. De obicei, depresivii vârstnici răspund emoțional la evenimente pozitive, iar afectivitatea lor oscilează în limite largi și mai frecvent decât la pacienții tineri.

Anhedonia (incapacitatea de a se bucura) profundă este rară, pentru că de obicei vârstnicii își mențin reactivitatea emoțională la evenimente pozitive. Plăcerea companiei membrilor mai tineri ai familiei, a nepoților sau strănepoților este foarte rar scăzută la bătrâni.

Fatigabilitatea sau lipsa de energie reprezintă un simptom frecvent, fiind prezent la majoritatea pacienților vârstnici. De obicei, acest simptom este atribuit vârstei înaintate și este tratat în consecință, eronat, cu vitamine⁽⁴⁾.

Somnul la pacienții depresivi este superficial, fragmentat, mai scurt decât normal, fapt care le dă impresia că nu au dormit. Vârstnicii au nevoie de mai puține ore de somn și se trezesc adesea în timpul nopții din cauza unor nevoi fiziologice (de exemplu, nicturia).

Ținuta neîngrijită, tulburările apetitului sau pierderea în greutate pot fi indicatori precoce ai depresiei, dar pot fi prezenți de asemenea și în demență. Modificările cognitive la pacienții vârstnici depresivi nu trebuie niciodată omise, deoarece acestea pot indica o „pseudodemență“, uneori secundară depresiei. La pacienții în etate cu episod depresiv major⁽³⁾, dificultățile mnezice fiind cauza principală, poate fi posibil un diagnostic eronat de demență, dar episodul depresiv major poate fi uneori și debutul unei demențe ireversibile. Acest tip de tulburări cognitive se remit după tratamentul antidepresiv⁽⁵⁾.

Anxietatea la pacienții vârstnici nu a fost bine studiată. De cele mai multe ori se constată prezența simptomelor anxioase (tulburări de somn, sentimente de frică și nesiguranță, iritabilitate), dar care nu sunt suficiente pentru un diagnostic de anxietate, frica de moarte fiind caracteristică vârstei a treia. Anxietatea la depresivii vârstnici nu apare aproape niciodată singură, iar atunci când apare, unii autori au propus ca aceasta să fie considerată un semn al depresiei⁽⁵⁾.

Simptomele somatice și delirul hipocondriac sunt destul de frecvente la depresivii de vârsta a treia, în comparație cu cei tineri. Punerea în evidență a simptomelor somatice este dificilă, din cauza numeroaselor comorbidități care pot exista la vârstnici și, ca urmare, acestea nu trebuie întotdeauna atribuite unei tulburări mintale⁽⁶⁾. Este foarte probabil ca pacientul să prezinte într-adevăr o boală somatică, chiar și în cazul în care medicul nu o poate evidenția și diagnostica.

Frecvența tentativei de suicid crește odată cu înaintarea în vârstă, pacienții de sex masculin având risc crescut. Comorbiditățile (bolile neoplazice, stroke-ul, infarctul miocardic, bolile renale, diferite grade de handicap), singurătatea, izolarea socială, cresc riscul de elaborare a unui plan anume pentru comiterea suicidului. Aproximativ două treimi dintre pacienții depresivi vârstnici prezintă gânduri recurente de moarte, inclusiv ideații suicidare, care nu sunt ușor de identificat, iar 10-15% comit suicid.

Simptomatologia psihotică la depresivii de vârsta a treia este reprezentată de idei delirante depresive, de inutilitate sau vinovăție. Au fost descrise și halucinații, cele mai frecvente fiind cele auditive și cele viscerale (când pacientul are impresia că organele interne sunt rotite, sunt afectate de unele boli sau chiar lipsesc).

Blazer și colaboratorii⁽⁷⁾ au identificat un tablou clinic specific depresiei la vârsta a treia, caracterizat de: dispoziția depresivă, lentoare psihomotorie, hipoprosexie de concentrare, constipație, autopercepție scăzută a stării de sănătate, deficit cognitiv și boală somatică, tablou care nu corespunde unui episod depresiv diagnosticat pe baza criteriilor operaționale ale DSM-V (Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mintale, editat de Asociația Psihiatrică Americană) și ICD-10 (Clasificarea tulburărilor mintale și de comportament, editată de Organizația Mondială a Sănătății)^(3,8).

Diagnosticul pozitiv

Deseori, depresia la vârsta a treia nu este diagnosticată, întrucât la anumiți pacienți vârstnici sentimentele de tristețe și dispoziția depresivă sunt evidențiate doar de scalele de autoevaluare⁽⁹⁾.

Diagnosticul pozitiv al depresiei la vârstnici cuprinde mai mulți pași ai examinării psihiatrice, iar acesta se pune pe baza elementelor pozitive, și nu prin excludere.

Antecedentele heredocolaterale pentru tulburări afective la pacienții care au primul episod de depresie la o vârstă înaintată sunt adesea negative, spre deosebire de pacienții mai tineri. Dacă totuși există, acestea sunt foarte importante, deoarece istoricul familial la rudele de gradul I crește probabilitatea de dezvoltare a depresiei.

În ceea ce privește antecedentele personale patologice, o importanță deosebită în evaluarea pacientului vârstnic o au:

• durata episodului actual de depresie (de cel puțin două săptămâni);
• numărul și intensitatea episoadelor depresive anterioare;
• evaluarea istoricului de abuz de droguri sau alcool;
• răspunsul inițial la terapia antidepresivă a episoadelor anterioare(7,9).

Recunoașterea depresiei la vârstnic necesită experiență din partea medicului. Diferențierea simptomelor somatice ale depresiei de simptomele unor boli somatice poate fi dificilă și acest lucru este o adevărată încercare pentru medicul psihiatru, deoarece toate aceste simptome pot să apară la un singur pacient, impunându-se efectuarea unui examen fizic și a unor investigații paraclinice pentru a identifica o posibilă cauză organică a depresiei⁽⁹⁾.

Examenul fizic, în special centrat pe examenul neurologic, permite identificarea unor cauze organice ale depresiei sau identificarea unor contraindicații pentru anumite clase de medicamente antidepresive⁽⁹⁾.
 

Investigațiile clinice și paraclinice sunt prezentate în tabelul 1. Există anumite investigații de rutină (hemoleucogramă, glicemie, enzime hepatice, calciu, vitamina B12, hormoni tiroidieni, examen sumar de urină), care vor fi completate, în funcție de necesități, cu serologia sifilisului, radiografie pulmonară, electroencefalogramă, electrocardiogramă, ecografie abdominală sau tomografie computerizată^(7,9). Un screening sangvin îi permite investigatorului să identifice prezența unei anemii secundare unui deficit de acid folic sau deficitului de vitamină B12, factori implicați și în apariția simptomelor depresive și cognitive, iar hormonii tiroidieni permit evidențierea hipo- sau hipertiroidiei⁽⁷⁾.

Diagnosticul depresiei la vârsta a treia se stabilește în principal pe baza interviului psihiatric, prin intermediul căruia se pot identifica simptomele depresiei.

Deocamdată, ICD-10 și DSM-V nu includ criterii de diagnostic pentru depresia la vârsta a treia. Cu toate acestea, întrucât tabloul clinic al depresiei la vârstnici prezintă multe aspecte diferite față de tabloul clinic al depresiei la pacienții tineri, depresia la vârsta a treia se impune ca o nouă entitate nosologică. Criteriile de diagnostic folosite în prezent sunt cele ale episodului depresiv conform DSM-V și ICD-10.

Dificultăți în diagnosticul depresiei la vârsta a treia

Tabloul clinic al depresiei la vârsta a treia poate fi diferit, comparativ cu tabloul clinic al depresiei la vârstă adultă, acest fapt datorându-se anumitor factori care pot influența expresia clinică a depresiei, apărând astfel anumite dificultăți de diagnostic (tabelul 2).
 

O problemă de diagnostic o reprezintă comorbiditatea somatică, unele simptome apărând atât în depresie, cât și în boala somatică (tabelul 2). Un exemplu este o tulburare depresivă și o boală hematologică, cum ar fi leucemia. Simptome precum inapetența, scăderea ponderală și fatigabilitatea sunt foarte greu de analizat de către clinician; acestea aparțin tulburării depresive sau leucemiei? Criteriile de diagnostic atât din DSM-V, cât și din ICD-10 nu iau în considerare pentru susținerea diagnosticului de tulburare depresivă simptome care sunt explicate mai bine de o boală somatică. Clinicianul trebuie să hotărască dacă simptomul aparține tulburării depresive sau bolii somatice. În acest sens, foarte util în stabilirea diagnosticului este istoricul bolii și, cu acordul pacientului, examinarea acestuia se va completa cu informații de la un membru al familiei sau de la o persoană apropiată, fiind importantă identificarea episoadelor anterioare de depresie.

Vârsta înaintată crește probabilitatea comorbidităților somatice, vârstnicii fiind mari consumatori de medicamente. În acest sens, este imperativă identificarea medicamentelor care pot determina simptome depresive (tabelul 3).
 

Pacienții vârstnici au tendința de a minimaliza sentimentele de tristețe. Aceștia nu doresc să deranjeze medicul cu probleme emoționale și descriu în schimb o îngrijorare excesivă privind sănătatea sau simptome somatice clare, acestea putând ajunge uneori la intensități delirante.

Tulburarea depresivă se poate manifesta sub forma unui sindrom dureros. Acest fapt a fost identificat în cabinetele de medicină generală la aproximativ 50% dintre pacienții adulți (Katona și colab., 2005) diagnosticați ulterior cu tulburare depresivă. Nu există studii privind procentul de pacienți vârstnici care prezintă acest sindrom dureros inexplicabil. Durerea este adesea nelocalizată și nespecifică unui sindrom organic. Cefaleea, durerea abdominală, dureri la nivelul coloanei vertebrale cervico-dorso-lombare, dureri musculare, dureri articulare sunt simptomele care apar cel mai frecvent în cadrul unei tulburări depresive⁽⁴⁾.

Un sindrom anxios apărut recent, caracterizat prin anxietate, simptome obsesionale și compulsive, ipohondrie sau comportament histrionic, la un pacient vârstnic care nu a avut istoric de această natură trebuie să atragă atenția clinicianului către o tulburare depresivă cu debut la vârsta a treia. Episodul depresiv, oricât de sever ar fi, poate fi însoțit de anxietate; dacă anxietatea este severă, poate masca simptomatologia depresivă, creând dificultăți de diagnostic.

Deficitul cognitiv ușor este adesea prezent în tulburările depresive, fiind numit „pseudodemență“. Acest sindrom cognitiv se manifestă prin scăderea capacității de concentrare a atenției și hipomnezie, putând ajunge chiar la o intensitate moderată, conform scorului MMSE (Mini Mental State Evaluation). De regulă, acesta se ameliorează sau se remite complet după terapia antidepresivă. Asocierea depresiei cu deficitul cognitiv se dublează la fiecare cinci ani după vârsta de 70 de ani, estimându-se că această asociere se produce la cel puțin 25% dintre persoanele de peste 85 ani. Prevalența deficitului mediu în depresie are valori cuprinse între 25% și 50%, fiind cu mult mai mare decât prevalența deficitului cognitiv mediu la pacienții fără depresie (3-6%). Deficitul cognitiv mediu sau un alt tip de deficit cognitiv prezent pe durata unui episod depresiv poate persista și după ameliorarea simptomatologiei depresive, rezultând astfel importante implicații clinice⁽⁹⁾.

Puțin discutate în literatura de specialitate, însă frecvent întâlnite de către clinicieni în practica psihiatrică sunt tulburările de comportament: refuz alimentar, micțiune și defecație în afara toaletei, țipete din senin, comportament agresiv. Aceste tulburări de comportament pot masca o tulburare depresivă, cheia diagnosticului în acest caz fiind informațiile primite de la aparținători.

Sindromul de dependență la alcool apărut recent poate masca o tulburare depresivă. În acest sens, vor fi importante informațiile privind istoricul bolii.

Diagnosticul diferențial al depresiei

Tristețea este întâlnită din ce în ce mai frecvent printre motivele pentru care se apelează la psihiatru. Această reacție la unele întâmplări negative este absolut normală și nu necesită tratament. Depresia depășește din multe puncte de vedere tristețea prin intensitatea simptomelor, durata acestora și modul de desfășurare.

În cazul pierderii unei ființe dragi, persoana suferă o perioadă de doliu, care se manifestă similar cu tulburarea depresivă. Diagnosticul de depresie în acest caz se pune cu mare atenție, fiind respectată obligatoriu perioada de doliu considerată normală, aceasta fiind determinată cultural. Depresia de doliu începe la 2-3 săptămâni după decesul persoanei semnificative și se remite în 6-8 săptămâni. Dacă persistă peste două luni, se va pune diagnosticul de depresie majoră (cu debut reactiv)^(3,8).

Distimia este o tulburare depresivă care se manifestă prin simptome depresive cronice care nu sunt suficient de severe pentru a îndeplini criteriile de diagnostic al tulburării depresive majore. Dispoziția depresivă în acest caz este prezentă în cea mai mare parte a zilei, în cele mai multe zile, dar nu în fiecare zi. Aceasta nu a lipsit mai mult de două luni pe parcursul a doi ani.

Tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă este o stare de descurajare trecătoare, care survine în urma acțiunii unui stresor identificabil. Această tulburare survine la mai puțin de trei săptămâni de la evenimentul stresor și durează mai puțin de șase luni după încetarea acțiunii stresorului. Tulburarea de adaptare poate fi caracterizată fie numai de depresie, fie numai de anxietate sau poate fi mixtă, anxios-depresivă.

Tulburarea mixtă anxios-depresivă trebuie luată în considerare totdeauna când ne confruntăm cu un pacient care prezintă simptome depresive.

Tulburarea afectivă bipolară cu episod actual depresiv trebuie diferențiată de tulburarea depresivă recurentă. Astfel, pacientului sau aparținătorilor li se vor pune întrebări cu privire la existența sau nu în antecedente a unor episoade maniacale în care pacienții au fost euforici, plini de energie, și-au pierdut nopțile sau au cheltuit mulți bani.

Tulburarea de personalitate de tip borderline: personalitățile de tip borderline se caracterizează prin instabilitatea relațiilor interpersonale, a imaginii despre sine și dispoziției.

În cazul fiecărui pacient cu depresie trebuie căutată o posibilă cauză medicală. Astfel, vom face diagnosticul diferențial al depresiei cu tulburarea afectivă datorată unei condiții medicale generale. Simptomele depresive pot avea cauze medicale: afecțiuni neurologice degenerative, boli cerebrovasculare, deficit de vitamină B12, diabet zaharat, tulburări endocrine, insuficiență renală, insuficiență hepatică, boli autoimune, HIV, neoplazii etc. Există o serie de medicamente utilizate în tratamentul unor boli care pot determina simptome depresive. Acestea sunt: benzodiazepine, sedative hipnotice, psihostimulante, alcool, clonidină, propranolol, digitalice, chimioterapice, cimetidină, steroizi și altele.

În cazul în care depresia prezintă simptome somatice, acestea trebuie investigate suplimentar pentru a nu camufla o boală somatică încă nedescoperită.

Depresia mascată de simptome somatice, mai frecvent reprezentate de dureri abdominale, se va diferenția de bolile somatice care prezintă aceleași simptome subiective. Simptomele somatice apar adesea în episoadele depresive de intensitate ușoară și medie, dar pot să apară și în episodul depresiv sever cu simptome psihotice, acestea având o interpretare delirantă care poate ajunge la intensitatea unui delir ipohondriac.

Consumul de alcool și droguri poate uneori masca o tulburare depresivă; diagnosticul diferențial se face în acest caz cu dependența de alcool sau de substanțe psihoactive.

Depresia și demența Alzheimer și cea vasculară apar de multe ori concomitent la vârstnici, iar diferențierea acestora este obligatorie (tabelul 4). Pacienții vârstnici cu depresie apar de obicei ostili, iritabili, necooperanți; apar tulburări de memorie, dar dezorientarea este absentă. Pe de altă parte, demența se manifestă prin tulburări ale memoriei, dezorientare, apraxie constructivă, pacienții sunt cooperanți, dar răspunsurile lor sunt confabulații.
 

Episodul depresiv sever cu simptome psihotice reprezentate de delir necongruent se va diferenția de alte psihoze, în care este prezent delirul paranoid sau de prejudiciu, și de tulburarea schizoafectivă de tip depresiv^(5,6,7,9,10).

Managementul depresiei

Tratamentul depresiei începe cu un diagnostic diferențial atent. Când apar, simptomele depresive se pot datora suferințelor somatice sau medicației curente (de exemplu, antihipertensivele). Multe dintre medicamentele folosite de pacienții vârstnici, cum sunt clonidina sau preparatele steroidiene, pot exacerba simptomatologia depresivă. De asemenea, depresia poate fi tranzitorie, datorându-se unor modificări ale mediului (izolare socială – de exemplu, mutarea din locuința proprie într-un centru de îngrijire –, dificultăți financiare, reducerea marcată a rețelei de suport social).

Clinicianul trebuie să obțină date despre istoricul pacientului atât de la acesta, cât și de la familie, deoarece frecvent pacientul nu poate oferi informații exacte. Dacă simptomele sunt tranzitorii, apărând o dată sau de două ori pe săptămână, acestea răspund mult mai ușor la tratament. Dacă simptomele nu afectează în mod particular funcționarea zilnică a pacientului, trebuie să fie urmărită cu atenție evoluția și instituit tratamentul doar dacă este necesar. Tratamentul trebuie personalizat în funcție de factorii de risc individuali⁽¹⁰⁾.

Antidepresivele, intervențiile psihoterapeutice – terapia cognitiv-comportamentală, interpersonală etc., terapia electroconvulsivantă, stimularea trans­cranială – sunt utilizate atât la pacienții tineri, cât și la cei vârstnici.

Antidepresivele cel mai frecvent utilizate sunt inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (ISRS): sertralină, citalopram, escitalopram; venlafaxina, duloxetina, mirtazapina, bupropionul, antipsihoticele fiind și ele utilizate în tratamentul depresiei la vârsta a treia⁽¹⁰⁾.