Diabetul zaharat şi riscul apariţiei bolilor cardiovasculare la pacienţii hipertensivi

Introducere

Din punct de vedere fiziopatologic, diabetul zaharat este de două tipuri:

• tipul 1, insulinodependent, de natură autoimună, specific copiilor în care anticorpii determină lezarea a mai mult de 90% din celulele beta-pancreatice Langerhans;
• tipul 2, insulinonecesitant, specific adultului, în care rolul dominant este jucat de fenomenul de insulinorezistenţă, ce în timp predispune la hiperinsulinemie şi la epuizarea celulelor beta-pancreatice, cu apariţia diabetului zaharat insulinonecesitant.

Prevalenţa cazurilor de diabet zaharat, în special cel de tip 2, la nivel mondial a înregistrat o creştere accelerată în ultimele decenii, conform datelor furnizate de OMS, de la 108 milioane de cazuri, reprezentând o cotă de 4,7% din populaţia cu vârsta peste 18 ani, în 1980, la 422 milioane de cazuri în 2014, ceea ce corespunde unei proporţii de 8,5%⁽²⁾.

Cauzele principale incriminate sunt reprezentate de obezitate, în special cea abdominală, şi de sedentarism.

Obezitatea abdominală se asociază cu acumularea ţesutului adipos la nivelul viscerelor abdominale. Ţesutul adipos este metabolic activ, secretând o serie de hormoni, precum leptina, cu efect de creştere a insulinorezistenţei. De asemenea, acumularea ţesutui adipos la nivelul viscerelor abdominale se asociază scăderii secreţiei de adiponectină, ceea ce în timp contribuie la apariţia insulinorezistenţei.

Insulinorezistenţa contribuie la apariţia bolilor cardiovasculare aterosclerotice, fiind un factor de risc independent. Insulinorezistenţa reprezintă elementul central al sindromului metabolic, ce asociază hiperglicemie, hipertrigliceridemie, hipertensiune arterială, obezitate abdominală şi hipercoagulabilitate.

Stresul cotidian contribuie atât la descărcarea de catecolamine de la nivelul glandei medulosuprarenale, cu efect hiperglicemic, cât şi la creşterea nivelului cortizolului seric, tot cu efect hiperglicemic, prin stimularea medulosuprarenalei. Hiperglicemia determină un nivel crescut al insulinemiei, ceea ce în timp epuizează celulele beta-pancreatice şi determină apariţia toleranţei alterate la glucoză, urmată de diabetul zaharat de tip 2.

Hiperinsulinemia determină în timp fenomenul de down regulation în ceea ce priveşte receptorii pentru insulină de la nivelul fibrelor musculare striate, ficatului şi celulelor nervoase, ducând astfel la apariţia insulinorezistenţei.

Nivelul crescut al glucozei plasmatice este responsabil de glicozilarea proteinelor, ceea ce va avea drept efect diminuarea catabolizării LDL¹ colesterolului şi a VLDL² colesterolului şi creşterea catabolizării HDL³ colesterolului şi a sintezei hepatice a VLDL colesterolului cu efecte proaterogene. De asemenea, glicozilarea proteinelor de la nivelul pereţilor arteriali şi din nervi produce alterarea structurii acestora, cu scăderea rezistenţei lor la acţiunea radicalilor liberi de oxigen, accentuarea inflamaţiei la nivel endotelial, cu depunerea particulelor de VLDL şi LDL colesterol la acest nivel şi formarea plăcii de aterom⁽³⁾.

În condiţii de hiperglicemie au loc o stimulare a producţiei de colagen şi o scădere a degradării acestuia, ceea ce contribuie la rigidizarea pereţilor arteriali şi creşterea tensiunii arteriale. Deficitul de insulină determină scăderea nivelului de lipoproteinlipază, ceea ce conduce la creşterea nivelului apolipoproteinei B şi scăderea apolipoproteinei A1, cu efecte pe profilul lipidic, în sensul hipertrigliceridemiei şi al hipercolesterolemiei. Profilul lipidic al persoanelor cu diabet zaharat este un profil proaterogen, în sensul unui HDL colesterol scăzut, cu hipertrigliceridemie şi VLDL colesterol crescut, şi reprezintă placa turnantă pentru apariţia macroangiopatiei diabetice.

Diabetul zaharat a reprezentat principala cauză de deces pentru aproximativ 1,5 milioane de persoane la nivelul anului 2012⁽⁴⁾.

Prin amploarea la nivelul populaţiei generale şi a complicaţiilor cronice macro şi microvasculare pe care le implică diabetul zaharat, reprezintă o importantă problemă de sănătate la nivel mondial.

Astfel, persoanele adulte cu diabet zaharat au un risc crescut de 2-3 ori de a dezvolta un infarct miocardic sau un accident vascular cerebral⁽⁵⁾.

Infarctul miocardic la pacienţii diabetici în 80% din cazuri este silenţios, fără o simptomatologie dureroasă, ca urmare a neuropatiei senzitive asociate. De asemenea, faţă de persoanele nediabetice, la diabetici, infarctul miocardic comportă o mortalitatea mai crescută, din cauza tulburărilor de ritm şi a insuficienţei cardiace congestive, ce apar pe fondul miocardiopatiei diabetice şi al neuropatiei diabetice.

Asocierea bolii arteriale periferice la nivelul membrelor inferioare cu neuropatia perferică senzitivă predispune în timp la apariţia leziunilor ulcerative la nivelul piciorului, care prin suprainfectare conduc la gangrenă şi amputaţii.

Material şi metodă

În acest studiu observaţional am evaluat prevalenţa bolilor cardiovasculare aterosclerotice, precum ateromatoza carotidiană, boala coronariană ischemică şi boala arterială periferică, în funcţie de nivelul glicemiei à jeun de 100 mg/dl, pe un lot de 111 pacienţi dispensarizaţi pentru hipertensiune arterială în asistenţa medicală primară în perioada anilor 2013-2014.

Pacienţii din studiu au fost selectaţi pe baza preferinţei personale dintre cei diagnosticaţi anterior cu hipertensiune arterială, criteriul de selecţie fiind lipsa evenimentelor cardiovasculare majore, precum infarctul miocardic, accidentul vascular cerebral sau boala arterială periferică clinic manifestă.  

Vârsta pacienţilor din lotul de cercetare a variat între 48 şi 83 de ani, cu o medie de 66 ± 8,6 ani, fără a se observa diferenţe statistic între vârsta femeilor şi cea a bărbaţilor (p = 0,353). 

Clasificarea pe sexe a pacienţilor în lotul de studiu a fost de 41,4% în cazul bărbaţilor (46 de bărbaţi) şi 58,6% în cazul femeilor (65 femei).

Boala coronariană cronică a fost diagnosticată pe baza electrocardiogramei, prin modificărilor de repolarizare cu subdenivelare de segment ST sau unde T ascuţite, simetrice, înalte, negative, aplatizate sau pe criteriile clinice precum crizele anginoase precordiale ce apar la efort cu iradiere în membrul superior stâng, gât sau mandibulă şi confirmată de medicul cardiolog.

Boala arterială periferică a fost diagnosticată pe baza indicelui gleznă-braţ mai mic de 0,9.

Ateromatoza carotidiană a fost diagnosticată prin ecografie Doppler carotidiană dacă grosimea intimă-medie a peretelui carotidian a fost mai mare de 0,9 mm sau prin prezenţa plăcilor de aterom în alte teritorii, precum bifurcaţia carotidiană sau la nivelul arterei carotidei interne.

Pacienţilor li s-au prelevat probe de sânge prin puncţie venoasă pentru determinarea glicemiei à jeun, nivelul prag luat în considerare pentru studiu fiind de 100 mg/dl, deoarece de la acest nivel glicemia este considerată factor de risc cardiovascular.

Pacienţilor li s-au adus la cunoştinţă importanţa studiului, în ce constă acesta, etapele studiului, drepturile pe care le au conform declaraţiei de la Helsinki şi au semnat un consimţământ informat.

Rezultate

Valoarea medie a glicemiei à jeun în lotul de studiu a fost de 112,09 ± 41,58 mg/dl, la bărbaţi fiind 117,6 ± 48,04 mg/dl şi la femei 108,27 ± 36,35 mg/dl, fără a exista diferenţe semnificativ statistice între bărbaţi şi femei (p = 0,31). Dacă considerăm valoarea limită maximă normală pentru glicemia à jeun de 100 mg/dl, atunci GBM⁴ reprezintă 28,8% din lot, în timp ce valorile de peste 126 mg/dl corespunzătoare diabetului zaharat le regăsim la 18,9% dintre pacienţi.

Boala cardiacă ischemică a predominat în lotul pacienţilor cu glicemia peste 100 mg/dl într-o proporţie de 79,25%, faţă de 59,65% cât a fost în lotul pacienţilor cu glicemia sub 100 mg/dl, această diferenţă fiind semnificativă statistic p 0,027 (figura 1).

Boala arterială periferică a predominat în lotul pacienţilor cu glicemia peste 100 mg/dl într-o proporţie de 35,85%, faţă de 21% cât a fost în lotul pacienţilor cu glicemia sub 100 mg/dl, această diferenţă înregistrând statistic un p 0,086 (figura 2).

Ateromatoza carotidiană a predominat în lotul pacienţilor cu glicemia peste 100 mg/dl într-o proporţie de 41,51%, faţă de 29,82% cât a fost în lotul pacienţilor cu glicemia sub 100 mg/dl, această diferenţă înregistrând statistic un p 0,2 (figura 3).

Discuţii

Deşi procesul de ateromatoză a predominat în rândul pacienţilor cu valorile glicemiei à jeun peste 100 mg/dl, dovedind rolul de factor de risc cardiovascular al acesteia pentru pacienţii incluşi în studiu, semnificaţie statistică am obţinut doar în cazul bolii cardiace ischemice.

Oricum, trebuie ţinut cont de faptul că pacienţii incluşi în studiu sufereau şi de hipertensiune arterială, care prin ea însăşi este un factor de risc cardiovascular independent, iar diabetul prin promovarea procesului de ateroscleroză şi al disfuncţiei endoteliale, precum şi prin afectarea microangiopatică renală, contribuie la apariţia hipertensiunii arteriale.

Pentru creşterea puterii statistice a studiului ar trebui mărit lotul de studiu prin selectarea unui număr mai mare de pacienţi.

Concluzii

Valorile glicemice crescute de peste 100 mg/dl au reprezentat un important factor de risc cardiovascular pentru boala cardiacă ischemică, dovedind rolul hiperglicemiei în apariţia procesului de ateromatoză la nivel coronarian.