Evaluarea multidimensională a demenţelor. Rolul scalelor clinice în managementul de caz

Introducere

De-a lungul anilor s-au construit multiple scale clinice pentru evaluarea pacienților cu demență. Ca urmare, în prezent, există un număr impresionant de astfel de scale, dar în general doar unele dintre acestea sunt frecvent utilizate. Cele mai multe scale au fost propuse pentru demența Alzheimer, însă multe dintre ele s-au dovedit utile și în alte forme de demență.

Motivele utilizării scalelor clinice în demențe sunt multiple. Aceste scale clinice se caracterizează prin fidelitate și validitate crescute și prin standardizare. Ele permit o cuantificare a severității demențelor, necesară atât evaluării inițiale, cât mai ales evaluării în evoluție. Unele dintre scalele de evaluare a demențelor sunt utile ca instrumente de screening în asistența primară, precum: Abbreviated Mental Score Test (AMST), Mini Mental State Examination (MMSE) și Testul desenării ceasului.

Întrucât simptomatologia demențelor este complexă, scalele clinice evaluează mai multe domenii: cogniția, simptomele noncognitive asociate, nivelul de funcționare și calitatea vieții pacienților cu demență. Există și scale clinice care urmăresc să realizeze o evaluare globală a bolii⁽¹⁾.

O parte dintre scalele clinice se adresează severității deteriorării cognitive. Dintre acestea, cele mai utilizate sunt: Mini Mental State Examination (MMSE), Abbreviated Mental Test Score (AMTS), Blessed Dementia Scale și Alzheimer Disease Assessment Scale – cognitive section (ADAS-cog).

Alte scale clinice evaluează comportamentul, vizând identificarea prezenței și a severității simptomelor psihiatrice noncognitive. Cele mai cunoscute dintre acestea sunt: Cornell Scale for Depression in Dementia, BEHAVE-AD, Neuropsychiatric Inventory (NPI) și Manchester and Oxford Universities Scales for Psychopatological Assessment of Dementia (MOUSEPAD).

Există scale clinice care apreciază nivelul de funcționare, și anume capacitatea de îndeplinire a activităților zilnice uzuale, precum: Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL), Interview for Deterioration in Activities of Daily Living in Dementia (IDDD) și Bristol Activities of Daily Living Scale (bADL).

Unele dintre scalele clinice de evaluare a demențelor își propun o evaluare globală, de exemplu: Functional Assessment Staging (FAST), Clinical Dementia Rating (CDR) și Gottfries-Braane-Steen (GBS) Scale.

În fine, s-au propus scale clinice care se adresează într-un mod specific calității vieții pacienților cu demență sau a îngrijitorilor implicați în asistența acestora. Cel mai frecvent utilizate sunt: Progressive Deterioration Scale (PDS) și Burden interview.

Scale clinice pentru evaluarea severității deteriorării cognitive

Mini Mental State Examination (MMSE)
Constă într-un interviu cu subiectul, cu o durată aproximativă de 10 minute. Scala include 30 de itemi, scorul final înscriindu-se în intervalul 0-30. Scorurile mai mici de 24-25 sugerează diagnosticul de demență⁽²⁾.
MMSE evaluează următoarele domenii:

• orientarea
• înregistrarea
• atenția și calculul
• reamintirea
• limbajul
• construcția vizuală.

Abbreviated Mental Test Score (AMTS)
A fost dezvoltată pe baza unei scale mai lungi, construită pentru evaluarea pacienților în vârstă cu probleme de natură medicală (Mental Test Score – MTS).
AMTS constă într-un interviu cu subiectul, care are o durată aproximativă de 3 minute. Scala include 10 itemi, fiecărui item revenindu-i un scor/item de 0 sau 1 punct. Scorul final se înscrie în intervalul 1-10. Un scor sub 7 sau 8 sugerează demența⁽³⁾.
Itemii AMTS vizează:

• cunoașterea numelui
• cunoașterea vârstei
• cunoașterea orei aproximative
• identificarea perioadei zilei
• reamintirea după 5 minute
• precizarea zilei săptămânii
• precizarea datei
• precizarea lunii
• precizarea anului
• identificarea locului.

Alzheimer Disease Assessment Scale – cognitive section (ADAS-cog)
ADAS-cog este metoda standard de evaluare a demențelor, utilizată în toate studiile clinice. Scala constă într-un interviu cu subiectul. Durata interviului este de 30-45 minute.
Scala evaluează 11 secțiuni ale cogniției, iar punctajul maxim este de 70⁽⁴⁾.
Domeniile evaluate de scală sunt:

• abilitatea de a vorbi
• înțelegerea limbajului oral
• reamintirea instrucțiunilor testului
• dificultatea în găsirea cuvintelor
• urmarea comenzilor
• numirea obiectelor și a degetelor
• construcția
• praxia
• orientarea
• reamintirea cuvintelor
• recunoașterea cuvintelor.

Scale clinice pentru evaluarea simptomelor psihiatrice noncognitive

Cornell Scale for Depression in Dementia
Scala urmărește identificarea simptomatologiei depresive la pacienții cu demență și evaluează informații combinate provenite din interviul cu pacientul și observația directă. Durata aproximativă de aplicare este de 30 de minute.
Scala constă în 19 itemi, fiecărui item acordându-i-se un punctaj de la 0 la 2 puncte. Scorul final este cuprins în intervalul 0-38. Un scor mai mare de 8 indică prezența depresiei⁽⁵⁾.
Itemii sunt grupați în două secțiuni:

Simptome afective, de exemplu:

• anxietate
• depresie
• lipsa reactivității la evenimente plăcute
• iritabilitate.

Perturbări comportamentale, de exemplu:

• agitație
• lentoare
• acuze somatice multiple
• pierderea interesului.

BEHAVE-AD

Este o scală care urmărește să evidențieze simptomele psihiatrice asociate deteriorării cognitive. Evaluarea este efectuată de clinician. Are o durată aproximativă de aplicare de 20 de minute.
BEHAVE-AD include 25 de itemi, fiecăruia acordându-i-se un scor între 0 și 3⁽⁶⁾.
Evaluează următoarele categorii de simptome:

• psihotice (de exemplu: „furtul gândirii“)
• afective (de exemplu: iritabilitate)
• comportamentale (de exemplu: tendința de ­deambulare).

Neuropsychiatric Inventory (NPI)
NPI are ca scop evaluarea psihopatologiei asociate sindromului deteriorativ. Constă într-un interviu al clinicianului adresat persoanei care îngrijește pacientul. Durata aproximativă de aplicare este de 10 minute.
Sunt intervievate 10 simptome, fiecare fiind punctat în funcție de frecvență și severitate:

• idei delirante
• halucinații
• agitație/agresivitate
• disforie
• anxietate
• euforie
• apatie
• dezinhibiție
• iritabilitate/labilitate
• acte motorii aberante.

Scorul total se înscrie în intervalul 1-144.

Scala își propune și să evalueze distresul provocat îngrijitorului intervievat⁽⁷⁾.

Manchester and Oxford Universities Scales for Psychopatological Assessment of Dementia (MOUSEPAD)

Constă într-un interviu al clinicianului cu îngrijitorul, cu o durată aproximativă de 30 de minute.
Scala cuprinde 59 de itemi, în mare parte similari cu cei incluși în NPI. Sunt evaluate: prezența simptomului, momentul evolutiv în care simptomul respectiv a apărut (intervalul de timp de la debutul observat al demenței și apariția simptomului), severitatea simptomului și frecvența simptomului în ultima perioadă⁽⁸⁾.

Scale clinice de evaluare a nivelului de funcționare

Instrumental Activities of Daily Living Scale (IADL)
Este un interviu cu îngrijitorul. Durata aproximativă de completare este de 10 minute. Scala ADL evaluează 8 itemi, fiecare având un punctaj în intervalul 1-4⁽¹⁾. Itemii scalei sunt:

• abilitatea de a folosi telefonul
• cumpărăturile
• prepararea mâncării
• curățenia
• spălatul hainelor
• utilizarea mijloacelor de transport
• responsabilitate față de medicația administrată
• abilitatea de a-și administra banii.

Interview for Deterioration in Activities of Daily Living in Dementia (IDDD)
Este metoda standard de evaluare a nivelului de funcționare în demențe, motiv pentru care este utilizată mai ales în studiile clinice pentru a evalua efectele tratamentului.
Constă într-un interviu cu îngrijitorul, având durata aproximativă de 20 de minute. Cuprinde 33 de itemi. Fiecărui item i se atribuie un punctaj de la 1 la 9⁽⁹⁾.

Exemple de itemi ai scalei sunt:

• Are pacientul inițiativa de a se spăla pe întreg corpul?
• Trebuie să-l asiști în timp ce se spală (pentru a te asigura că folosește săpun și șampon, se clătește etc.)?
• Se șterge singur cu prosopul și se usucă singur pe păr?

Bristol Activities of Daily Living Scale (bADL)

Scala este scorată de îngrijitor. Este ușor de aplicat, având o durată aproximativă de 15 minute.

Scala include 20 de itemi, 5 răspunsuri/item, notate de la a la e⁽¹⁰⁾.

Scorurile pentru fiecare item se acordă astfel:

- „a“ este punctat 0

- „b“ este punctat 1

- „c“ este punctat 2

- „d“ este punctat 3

- „e“ este punctat 0.

De exemplu, unul dintre itemii scalei este „mâncatul“:

• a – mănâncă singur, folosește corect tacâmurile
• b – mănâncă singur, folosind doar lingura
• c – mănâncă singur cu degetele
• d – este necesar să fie alimentat
• e – nu se aplică.

Scale clinice pentru evaluarea globală a pacienților cu demență

Functional Assessment Staging (FAST)

Este o scală aplicată de clinician. Durata aproximativă de aplicare – 30 de minute.

Se mai acordă încă 2 minute suplimentare pentru scorarea efectivă⁽¹⁾.

Scala realizează o stadializare a demenței, identificând 7 stadii majore și 16 substadii:

1.     Fără dificultăți obiective sau subiective.

2.     Afirmă că uită locul unor obiecte, dificultăți subiective în muncă.

3.     Dificultăți în muncă evidente pentru colegi, dificultăți în a călători în locuri noi.

4.     Necesită asistență pentru realizarea unor sarcini mai complexe (ex.: cumpărături, administrarea banilor).

5.     Necesită asistență în a-și alege haine corespunzătoare.

6. a. Incapacitatea de a se îmbrăca singur.

6. b. Incapacitatea de a se spăla singur

6. c. Inabilitatea de a folosi singur toaleta (de exemplu: nu trage apa, nu se șterge).

6. d. Incontinență urinară.

6. e. Incontinență fecală.

7. a. Abilitate limitată de a vorbi (între 1 și 5 cuvinte).

7. b. Pierderea completă a vorbirii inteligibile.

7. c. Incapacitatea de a se deplasa singur.

7. d. Incapacitatea de a sta în șezut fără susținere.

7. e. Incapacitatea de a zâmbi.

7. f. Incapacitatea de a-și ține capul ridicat.

Clinical Dementia Rating (CDR)
Este o scală aplicată de clinician, având o durată de completare de 20 de minute⁽¹¹⁾.
Sunt evaluate 6 domenii:

• memoria
• orientarea
• judecata și rezolvarea de probleme
• activitățile sociale
• întreținerea domiciliului și hobby-uri
• autoîngrijirea.

Fiecare domeniu are patru stadii descrise prin ancore:

• absent – 0 puncte
• discutabil – 0,5 puncte
• ușor – 1 punct
• moderat – 2 puncte
• sever – 3 puncte.

Gottfries-Braane-Steen (GBS) Scale
Este aplicată de un observator antrenat. Are o durată aproximativă de 30 de minute⁽¹⁾.
Scala este divizată în patru subscale care evaluează:

• funcționarea motorie
• deteriorarea intelectuală
• funcționarea emoțională
• alte simptome comune în demență.

Pentru fiecare întrebare se acordă scoruri în intervalul 0-6 puncte. Scorurile 0, 2, 4 și 6 sunt descrise prin ancore.

Scale clinice pentru evaluarea calității vieții pacienților cu demență sau a îngrijitorilor

Progressive Deterioration Scale (PDS)
Este o scală aplicată de clinician. Durata de aplicare este extensivă, scorarea durând aproximativ 15 minute.
Scala evaluează 11 domenii⁽¹²⁾. Printre acestea se numără:

• confuzie în spații familiare
• folosirea transportului public
• funcționarea socială.

Burden Interview
Este o scală care se adresează îngrijitorului, evaluând dificultățile implicate de acordarea asistenței acestor pacienți. Cuprinde 29 de itemi, necesitând o durată de completare de aproximativ 20 de minute⁽¹⁾.
Recomandăm, deci ca pentru dignosticul de demență să se aplice teste clinice care pot detecta precoce atât prezența semnenlor de deteriorare cognitivă, cât și a simptomatologiei noncognitive semnificativă mai ales pentru debutul bolii Alzheimer.