Zâmbeşte des. Este unul dintre cei mai pricepuţi medici pneumologi din România în patologia bolilor interstiţiale difuze. Ţine la pacienţii săi, îţi poţi da seama imediat după felul în care aceştia vorbesc cu drag despre domnia sa, conf. dr. Irina Ruxandra Strâmbu.

Conduce Secţia Clinică Pneumologie V a Institutului de Pneumoftiziologi „Marius Nasta”, unde lucrează din 1991. A făcut parte din membrii fondatori ai Grupului de Lucru de Pneumopatii Interstiţiale Difuze al Societăţii Române de Pneumologie (SRP), grup pe care îl conduce în prezent. Aflăm veşti bune de la conf. dr. Irina Strâmbu. Spre exemplu, faptul că Bucureştiul va fi, în 2021, gazda Congresului Mondial al WASOG – Organizaţia Mondială dedicată Bolilor Interstiţiale şi Sarcoidozei. Pe de altă partea, dotarea spitalelor publice cu aparatura necesară rămâne precară, ceea ce îngreunează comunicarea medic pneumolog - medic radiolog.

„Computere tomograf sunt peste tot în ţară, sunt foarte accesibile, dar aproximativ 90% din ele se găsesc în mediul privat. Aici apare problema. Diagnosticarea fibrozei pulmonare idiopatice şi a tuturor bolilor interstiţiale presupune comunicare între medicul clinician şi radiolog. Ceea ce devine aproape imposibil dacă medicul clinician lucrează într-un spital de stat şi pacientul vine cu tomografia făcută într-o instituţie privată”, explică conf. dr. Irina Strâmbu, expertul cu care stăm de vorbă în Interviul Săptămânii.


MedicHub: Conduceţi Grupul de Lucru de Pneumopatii Interstiţiale Difuze al Societăţii Române de Pneumologie. Ce planuri de viitor şi obiective aveţi, din această poziţie?

Conf. dr. Irina Strâmbu: Dorim să realizăm cât mai multe prezentări de caz şi workshop-uri interactive, în cadrul conferinţelor SRP, pentru că am observat că asta le lipseşte oamenilor, experienţa cu astfel de cazuri.

Pe de altă parte, cu sprijinul Societăţii Române de Pneumologie, am vrea să trimitem medici în străinătate pentru a vedea cum funcţionează un centru dedicat bolilor interstiţiale şi pe câţiva să îi trimitem în Italia, la un centru cu experienţă îndelungată în criobiopsie bronşică, care este o biopsie pulmonară de bună calitate. Criobiopsia a început să se facă şi în ţara noastră, la Cluj deocamdată. În restul ţării nu se face, nici în Bucureşti. Cam acestea ar fi proiectele pe termen scurt. Pe termen lung, ne pronunem să organizăm mai multe conferinţe dedicate, inclusiv Congresul Mondial al WASOG – Organizaţia Mondială dedicată Bolilor Interstiţiale şi Sarcoidozei – care se va organiza la Bucureşti în 2021.

 

Care sunt bolile ce intră sub umbrela pneumopatiilor interstiţiale difuze?

În aria pneumopatiilor interstiţiale difuze intră în jur de 200 de boli. Sunt grupate în boli cu cauză cunoscută, boli idiopatice (de cauză necunoscută) sau pneumopatii interstiţiale difuze ca manifestări de boală în cadrul unor boli de sistem. În categoria celor de cauză cunoscută intră, de exemplu, unele boli profesionale, dar pot fi şi neprofesionale, precum pneumonitele de hipersensitivitate. Pot fi, de asemenea, alergii pulmonare la alergeni din atmosferă dezvoltate de indivizi cu predispoziţie genetică. Bolile profesionale se şi numesc plămânul fermierului, al crescătorului de păsări, al profesorului etc. Anul acesta am avut, spre exemplu, patru tehnicieni dentari cu probleme pulmonare de diferite feluri.

Categoria bolilor idiopatice este mereu în focus, acolo se concentrează majoritatea eforturilor de cercetare pentru a le putea identifica şi diferenţia cât mai corect. Cap de listă şi cea mai frecventă este fibroza pulmonară idiopatică (FPI). Dar mai sunt: pneumonita idiopatică nespecifică sau COP (pneumonia criptogenică în organizare), tot fărâmiţând ajungi să ai o listă lungă de boli şi să faci o întreagă specialitate numai pe domeniul pneumopatiilor interstiţiale difuze.

Recunosc ca m-a fascinat dintotdeauna acest domeniu, de când am pus mâna pe o carte despre pneumopatii interstiţiale difuze, când eram medic specialist şi asistent universitar. Mi s-a părut un domeniu extrem de atrăgător şi profesorul Stoicescu, care era şeful meu atunci, m-a rugat să susţin cursul de boli interstiţiale şi parcă de fiecare dată când ţinem cursul înţelegeam mai bine domeniul. Am tot adunat informaţii şi cam de 10 ani mă ocup exclusiv de acest domeniu.
 

„Nu poţi să te superi pe medicul internist dacă o să pună diagnosticul de BPOC sau de insuficienţă cardiacă unui pacient care are o boală pulmonară interstiţială.”

La început mi-a fost foarte greu, eram ca un student, dar totul este o chestie de progres, înveţi de la caz la caz. Mi-am plătit şi câteva cursuri la congresele internaţionale, unde mergem aproape exclusiv la simpozioanele dedicate pneumopatiilor interstiţiale şi în felul acesta am început să îmi reconfirm că ceea ce am înţeles am înţeles bine. Am avut şi un alt avantaj major, acela de a-i cunoaşte pe interstiţialii planetei”, adică pe medicii specializaţi în acest domeniu, care sunt relativ puţini la nivel mondial.

 

Dacă ne-am referi la fibroza pulmonară idiopatică, care sunt simptomele şi apoi investigaţiile ce trebuie făcute pentru a pune diagnosticul corect şi a nu confunda FPI cu altă boală? Cu astmul, spre exemplu.

Nu ştiu dacă un medic de familie sau chiar un specialist pneumolog de ambulatoriu este capabil să răspundă la întrebarea Este FPI sau nu este FPI?”. Dar sunt câteva detalii care reprezintă drumul corect către răspunsul la această întrebare şi acestea sunt deja la îndemâna medicului de familie sau a oricărui medic pneumolog sau internist din orice unitate, oricât de mică, din această ţara. Şi spun internist pentru că medicii pneumologii în România – mai ales în judeţele mici – sunt cantonaţi în centrele de tuberculoză. Aceasta este şi percepţia, că medicul pneumologul se ocupă de tuberculoză şi atât. Şi atunci, un pacient care are dispnee sau orice alta problemă respiratorie va fi îndrumat de medicul de familie către internist. Internistul care în centrele mici din România trebuie să se ocupe de tot felul de aspect, de boli cardiovasculare, boli ale bătrâneţii, de astm, BPOC, pneumonii sau de vaccinarea copiilor. Toate sunt pe capul medicului de familie şi al internistului din teritoriu. Şi atunci nu poţi să te superi pe medicul internist dacă o să pună diagnosticul de BPOC sau de insuficienţă cardiacă unui pacient care are o boală interstiţială pulmonară. Pentru că BPOC-ul şi insuficienţa cardiacă sunt boli comune, sunt tot timpul în mintea medicului, pe când fibrozele pulmonare sunt mult mai rare.

Totuşi, sunt mici detalii care pot să atragă atenţia şi să ne indice că ar fi vorba de FPI. În primul rând, caracterele dispneei, în cazul pacienţilor cu FPI este vorba de o dispnee de efort. Nu este suficient ca pacientul să spună că nu are aer, trebuie să îl întrebi cum simte lipsa de aer, pentru că aceşti pacienţii se simt perfect în repaus sau întinşi pe spate. Ceea ce face diferenţa de insuficienţa cardiacă. Pacienţii cu insuficienţă cardiacă se sufocă când se întind pe spate, cei cu fibroză pulmonară se simt perfect sănătoşi în repaus, dar când fac efort rămân fără aer.

Alt indiciu: pacienţii cu fibroză pulmonară nu fac niciodată crize precum un pacient astmatic. De asemenea, nu au şuierături în piept precum au cei cu astm sau BPOC.

Auscultaţia pulmonară cu căutarea ralurilor crepitante în bazele pulmonare este un detaliu care este accesibil oricui are un stetoscop şi un pic de răbdare pentru că trebuie să asculţi în câteva rânduri respiraţiile pacientului, astfel încât să îţi dai seama că într-adevăr sunt raluri crepitante bazal echilaterale.
 

Într-un stadiu precoce al fibrozei pulmonare idiopatice, radiografia poate să arate perfect normal.”

Apoi, scăderea saturaţiei oxigenului în sânge la un efort mic, oarecare. La Institutul Marius Nasta” avem un coridor lung şi chiar îi punem pe pacienţi să meargă dus-întors timp de 6 minute noi facem aici test cu pacienţii de mers 6 minute şi măsurăm cât aveau saturaţia în oxigen la început şi cât este la sfârşitul exerciţiului. Şi vezi dacă a scăzut. Unui om sănătos nu îi scade saturaţia oxigenului în sânge, chiar îi creşte un pic, dar unui om bolnav, mai ales cu fibroză pulmonară, îi scade saturaţia. Ok, coridoare din astea lungi nu sunt în ambulatorii, dar nişte scări pe care să urce şi să coboare se găsesc.

Deci acestea ar fi procedurile care sunt disponibile oricui, nu îţi trebuie nici o investigaţie. Îţi trebuie un stetoscop şi un pulsoximetru, care se cumpără şi de la Lidl, şi bineînţeles un pic de atenţie.

Apoi, investigaţiile uzuale, radiografia şi spirometria, pot fie de folos. Radiografia, în mod special este sugestivă pentru boala interstiţială, atunci când boala este destul de avansată. Asta înseamnă că o radiografie normală nu exclude boala. Deci, într-un stadiu precoce radiografia poate să arate perfect normal. Şi chiar a fost o discuţie mai demult, pe plan internaţional, că principalul factor care face ca boala interstiţială să fie subdiagnosticată este examenul radiologic pulmonar care poate fi normal.

Apoi, spirometria, care este accesibilă şi se poate face aproape oriunde, poate să arate un sindrom restrictiv. Aici mai sunt câteva detalii de luat în calcul: spirometria trebuie făcută corect. Nu este ca o analiză de sânge,ci pacientul trebuie să colaboreze activ ca să obţii de la el cel mai bun efort şi cele mai bune volume pe care le poate sufla în aparat. Deci, prin spirometrie trebuie depistat un sindrom restrictiv, spre deosebire de un sindrom obstructiv, cum este în cazurile de astm sau BPOC.

După toate acestea, dacă există o suspiciune de boală interstiţială, tomografia computerizată este de investigaţia de bază. Vreau să precizez o informaţie pe care încercăm să o popularizăm: Dacă un medic se decide să trimită pacientul la tomografie computerizată în ideea unei boli interstiţiale, este foarte important să solicite de la început analizarea de secţiuni fine, HRCT. Pentru că, de exemplu, dacă se face o tomografie de screening cu secţiuni de 5 mm, în momentul în care pacientul ajunge la noi îl pune să repete tomografia computerizata ceea ce înseamnă expunerea sa la o cantitate dublă de radiaţii. Pentru interstiţiu, secţiunile acestea groase nu te ajută, chiar pot să te încurce. Deci, tomografia computerizată de înaltă rezoluţie este considerată în prezent standardul de aur pentru diagnosticul boalii interstiţiale. CT-ul poate să ofere atât de multe informaţii încât, chiar pe baza imagisticii, dacă se adună pe lângă ea şi câteva date clinice şi de istoric corespunzătoare, poţi deja să spui dacă pacientul are fibroză pulmonară idiopatică, pneumonită de hipersensibilitate sau sarcoidoză. Acestea fiind direcţiile mari spre care poţi să te orientezi chiar şi numai cu detaliile oferite de computerul tomograf.

 

Iar Institutul de Pneumoftiziologie „Marius Nasta” a fost şi el dotat recent cu un computer tomograf, în vara lui 2018. Dar care este situaţia în ţară? Ar trebui Ministerul Sănătăţii să investească mai mult în dotarea spitalelor publice cu aparate CT?

Sincer, ministerul nu investeşte mai nimic. Computere tomograf sunt peste tot prin ţară, sunt foarte accesibile, dar cred că undeva la 90% din ele se găsesc în mediul privat. Aici apare problema. Sunt private, dar în contract cu CNAS. Pacienţii achită o co-plată redusă sau nu plătesc deloc, nu aceasta este problema. Ci aceea că diagnosticul fibrozei pulmonare idiopatice şi al tuturor bolilor interstiţiale presupune comunicare între medicul clinician şi radiolog. Comunicare ce devine aproape imposibilă, dacă medicul clinician este într-un spital de stat şi pacientul vine cu tomografia făcută într-o instituţie privată, unde radiologul vede la rând plămâni, creier, ficat, rinichi, face ba CT, ba RMN, şi dă rezultate care să fie, de asemenea, sigure pentru expunerea lui ca medic fără să cunoască foarte multe despre pacientul respectiv, să ştie cine l-a trimis şi ce anume caută medicul specialist în tomografia respectivă. Aceasta este problema.

Ministerul Sănătăţii a investi foarte puţin sau către deloc pentru dotarea spitalelor publice cu aparatură de imagistică şi marea majoritate se descurcă prin contracte cu instituţii medicale private. Aşa se descurca şi Institutul Marius Nasta” până să primească acest computer tomograf în 2018. Colaboram cu o instituţie din apropiere, ceea ce însemna un drum în plus pentru pacienţi, iar celor bolnavi la pat nu puteam să le facem investigaţii. Plus impedimentul că unii dintre medicii radiologi de acolo nu ne cunoşteau deloc. Alţii vedeau al cui este pacientul, ne sunau şi ne întrebau de ce am trimis acest pacient la tomografie, ce boală suspectez că ar avea etc. Acest tip de comunicare este esenţială.
 

Consider că rezidenţii ar trebui să aibă drept de practică de cum termină facultatea.”


Este adevărat că bolile pulmonare interstiţiale sunt subdiagnosticate în toată lumea, nu doar în România. Totuşi, ce ar putea să facă în plus Ministerul Sănătăţii, Societatea Română de Pneumologie sau comunitatea medială pentru a creşte rata de diagnosticare a acestor boli?

Ideea este că un diagnostic corect cu nişte consecinţe de management şi de tratament al bolii interstiţiale este dificil şi trebuie făcut în centrele mari, care au expertiză în acest domeniu. Fiind totuşi vorba de boli rare, un medic individual îşi poate construi cu dificultate suficientă experienţă ca să poată hotărî singur ce este de făcut. Pentru că poţi să ai anul acesta un caz de fibroză pulmonară idiopatică, anul următorul să te întâlneşti cu un caz de pneumonita de hipersensibilitate, peste doi ani un caz de sarcoidoză. Deci sub nivelul de randament profesional corespunzător, astfel încât, atunci când medicii depistează câteva elemente care îi fac să suspecteze că ar fi vorba de o boală interstiţială, este bine să îndrume pacientul către unul din centrele de expertiză din ţară.

Unul din aceste centre de expertiză este clar la noi, în Institutul de Pneumoftiziologie Marius Nasta”. Apoi, la Spitalul Elias, la Timişoara mai este un centru care are ştate vechi  profesorul Tudorache se preocupă de multă vreme de bolile pulmonare interstiţiale şi a adunat o bază de date şi un registru personal al clinicii – la Cluj, Iaşi şi Constanţa. Cam acestea sunt centrele către care pacienţii pot fi îndrumaţi.

Aceasta a fost concluzia workshopului dedicat bolilor interstiţiale, din cadrul Congresul Naţional al SRP din 2018, de la Poiana Braşov, Veniţi şi ne întrebaţi şi trimiteţi pacienţii la noi”. Iar numărul pacienţilor diagnosticaţi cu o boală interstiţială este în creştere, dar suntem încă în urma multor ţări europene. Deci la acest capitol trebuie să facem multă gălăgie, să atragem atenţia şi să repetăm acelaşi mesaj.

Iar la Institutul Marius Nasta” chiar avem tot ce ne trebuie. Avem medici specializaţi în acest domeniu, avem probele funcţionale complexe, bronhoscopia cu lavaj bronhoalveolar, tomografia computerizată şi comunicarea directă cu radiologii, putem efectua biopsia pulmonară şi avem nişte anatomopatologi excepţionali. Ceea ce ne lipseşte este criobiopsia pulmonară, dar o să rezolvăm şi acest aspect, cel mai probabil în cursul acestui an.

 

Una dintre statisticile Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii relevă că românii pierd mai mulţi ani de viaţă sănătoasă decât locuitorii Indiei, din cauza poluării aerului. Cât de mult contribuie poluarea aerului la declanşarea sau agravarea bolilor pulmonare interstiţiale?

Eu, ca locuitor al oraşului Bucureşti, am observat că atunci când părăsesc oraşul şi petrec o perioadă în afară nu mai tuşesc dimineaţă. Deci poluarea joacă un rol, există ceva praf în plus în Bucureşti pe care trebuie să îl dai afară prin tuse.

În afară de asta, eu nu am o dovadă concretă că bucureştenii sunt mai bolnavi decât locuitorii altor oraşe, din punct de vedere al bolilor respiratorii. Să nu uităm că îmbolnăvirea este un aspect multifactorial.

Aş vrea să menţionez că la un congres internaţional, o autoare americancă din San Francisco a prezentat o statistică în care a suprapus frecvenţa de apariţie a exacerbărilor acute ale bolilor interstiţiale pulmonare cu vârfurile de poluare ale oraşului San Francisco, pentru că a vrut să vadă dacă există o corespondenţă între creşterea valorilor de poluare şi apariţia agravărilor bolilor interstiţiale. Şi rezultatul a fost zero, nu exista nicio concordanţă între cele două.

Eu cred că este nevoie de mai multe studii despre o posibilă legătură între poluare şi bolile pulmonare. Cred că jurnaliştii au luat mesajul şi l-au dus mai departe decât se găseşte el, de fapt. La fel cred că a fost tratat şi subiectul maşinilor aşa-zise poluante, maşinile diesel, şi înlocuirea lor cu maşini nepoluante, cum sunt cele electrice. Dar încă nu ne-am trezit cu mormanul de acumulatori terminaţi şi deveniţi inutilizabil pe care îi vor produce maşinile electrice, cu care nu ştiu ce vom face. Noi forme de relief pe această planetă?

Deci, eu aştept dovezi suplimentare ca să pot să mă conving că poluarea din oraşe chiar este un factor negativ.
 

Mai sunt proiecte pe care doriţi să le implementaţi în viitor, astfel încât ajunsă la vârsta de 60-70 de ani să vă consideraţi un om împlinit?

În cadrul Societăţii Române de Pneumologie, am realizat câteva proiecte pe care încă le mai împing de la spate şi o să îi mai las şi pe alţii să le continuie. În primul rând, am participat la înfiinţarea Grupului de Lucru pentru Boli Interstiţiale şi Sarcoidoză al SRP. Îmi aduc aminte clar cum stăteam la o masă, undeva prin 2012, cu colega mea Diana Ioniţă, care acum lucrează la Spitalul Elias, cu profesorul Tudorache şi cu unul din colaboratorii săi, Ovidiu Fira-Mladinescu. Şi discutam cum să înfiinţăm acest grup de lucru şi cum să creştem cunoaşterea şi capacitatea de diagnostic a acestor boli în ţara noastră şi, de asemenea, să construim un registru comun, naţional. Profesorul Tudorache avea un registrul local în Timişoara şi am încercat să îl extindem către toată ţara.

Tot atunci am pus la cale şi scrierea unui ghid de diagnostic şi management al bolilor interstiţiale. Cam toate aceste obiective s-au şi împlinit între timp. În 2015 am organizat prima conferinţă naţională dedicată pneumopatiilor interstiţiale difuze, pe care am insistat să o organizăm la Timişoara pentru a pune în valoare medicii pneumologi de acolo. Cu acea ocazie am reuşit să şi finalizăm, să tipărim şi să difuzăm primul ghid de pneumopatii interstiţiale difuze. A fost foarte căutat şi apreciat, astfel încât a trebuit să îl retipărim. Acea conferinţă a reprezentat şi şansa de a aduce lectori din străinătate şi a fost momentul în care am pus bazele Registrului Naţional, conceput sub forma unui registru online. S-au strâns aproape 150 de cazuri, doar că acest lucru s-a întâmplat foarte lent. Registrul este completat în mod voluntar de către medici şi atunci ei tind să amâne această activitate. Astfel că registrul nu şi-a atins scopul epidemiologic.

Ca planuri de viitor, în 2019 o să organizăm a treia conferinţă naţională dedicată bolilor interstiţiale şi, cel mai important, în 2021, Bucureştiul va fi gazda Congresului Mondial WASOG – Organizaţia Mondială dedicată Bolilor Interstiţiale şi Sarcoidozei.

 

În noiembrie 2018, Ministrul Sănătăţii vorbea în presă despre ideea de a obliga medicii rezidenţi să rămână în ţară, pentru a contracara lipsa de cadre medicale. Ca profesionist şi cadru universitar, ce părere aveţi despre această idee?

În 1988, când am terminat facultatea, m-am angajat ca medic stagiar la Spitalul Clinic 23 August, actualul Spital Pantelimon. După ce am primit cartea de muncă, am fost trimişi undeva pe lângă Sala Palatului pentru a ne lua parafa cu cod. Deci noi la sfârşitul facultăţii, după şase ani de studiu, eram medici cu drept de practică. Poate nu o să îl caute lumea pe un tânăr puştan care tocmai a terminat facultatea, dar el poate să practice medicina. În prezent acest lucru este imposibil. Absolvenţii de facultate sunt nimic, iar când termină rezidenţiatul sunt un nimic puţin mai mare. Ei nu pot să practice medicina, ci tot timpul trebuie să fie sub îndrumarea cuiva pentru încă 4, 5, 6, 7 ani.

Ceea ce vreau să subliniez este că politica de păstrare a cadrelor medicale în ţară nu a abordat niciun fel de problemă serioasă cu care rezidenţii se confruntă. Nu au creat facilităţi pentru tinerii medici, nici Ministerul Sănătăţii, nici primăriile locale. Tinerii nu pleacă în primul rând pentru beneficiile financiare, ci pentru felul în care pot să îşi practice meseria în afară. 

Eu consider că rezidenţii ar trebui să aibă drept de practică de cum termină facultatea. Şi ei trebuie să aibă propria lor responsabilitate, să simtă că trebuie să facă, să înveţe şi, de asemenea, să aibă şi ei un beneficiu şi o satisfacţie. Mi se pare că tratarea rezidenţilor ca pe nişte copii tomnatici este nerealistă şi îi alungă din ţară. Dacă ar fi să mă întrebaţi, cred că principalul motiv pentru care tinerii pleacă din România este ca acela că medicina se face în principiu în centrele mari. În restul instituţiilor, medicina este slab practicată, deci nu oferă nicio satisfacţie unui tânăr medic.