Steatoza hepatică nonalcoolică – o problemă de sănătate provocatoare a secolului 21

Steatoza hepatică nonalcoolică (non-alcoholic fatty liver disease; NAFLD) este cea mai frecventă boală cronică a ficatului, ce afectează aproximativ 25% din populaţia generală de la nivel mondial şi peste 20% din populaţia generală din România, reprezentând astfel o povară importantă pentru sistemul de sănătate^(1,2).

NAFLD se caracterizează printr-o acumulare de grăsime în cel puţin 5% din hepatocite, în absenţa unor cauze secundare de boală hepatică şi fără consum semnificativ de alcool (<20 g/zi la femei şi <30 g/‌zi la bărbaţi)^(3,4). Este o afecţiune eterogenă din punct de vedere fenotipic, dezvoltându-se iniţial ca steatoză simplă, ce poate evolua mai departe spre steatohepatită nonalcoolică. Se estimează că până la 25% dintre pacienţii cu NAFLD vor progresa spre steatohepatită nonalcoolică, care acoperă un spectru larg de severitate a bolii, incluzând inflamaţie, lezarea hepatocitelor (balonizare hepatocelulară) şi fibroză în diferite stadii. Fără un tratament adecvat, steatohepatita nonalcoolică poate progresa spre ciroză, insuficienţă hepatică şi carcinom hepatocelular. În mod particular, unii pacienţi cu NAFLD pot dezvolta cancer fără a trece prin fibroză sau ciroză. Pacienţii cu NAFLD prezintă un risc mai crescut nu doar de complicaţii hepatice, ci şi de mortalitate cardiovasculară şi de orice cauză. Bolile cardiovasculare constituie cauza principală de mortalitate la pacienţii cu NAFLD, urmate de cancerele extrahepatice şi complicaţiile legate de ficat^(5,6).

Diagnosticul NAFLD

Frecvent, steatoza hepatică nonalcoolică este asimptomatică⁽⁷⁾. Dacă este totuşi simptomatică, boala se asociază cu simptome precum lipsa de energie, oboseala, disconfortul abdominal, balonarea şi durerea în hipocondrul drept⁽⁸⁾.

Mai departe, NAFLD este cea mai frecventă cauză pentru creşterea enzimelor hepatice⁽³⁾. Pacienţii cu NAFLD pot prezenta valori ale alaninaminotransferazei (ALT) între 40 UI/L şi 250 UI/L, cu valori ale ALT mai mari decât ale aspartataminotransferazei (AST). Unii pacienţi pot prezenta şi creşteri ale altor enzime hepatice (fosfataza alcalină, gama-glutamiltranspeptidaza). Cu toate acestea, se estimează că până la 80% dintre pacienţi au valori normale de ALT şi, chiar dacă prezintă valori crescute, ALT scade de obicei (şi AST poate creşte) pe măsură ce fibroza progresează spre ciroză. Valorile ALT nu se corelează cu rezultatele evaluărilor histologice şi se consideră că au utilitate limitată, atât în diagnosticul NAFLD, cât şi în determinarea severităţii bolii. Prin urmare, este important să nu se conteze doar pe nivelurile enzimelor hepatice ca marker al NAFLD^(7,9). În acest sens, sunt de amintit scorurile serologice, precum Fatty Liver Index, SteatoTest^® şi NAFLD Liver Fat Score (tabelul 1), care iau în calcul o serie de parametri clinici şi de laborator şi care au dovedit a prezice în mod fiabil prezenţa steatozei, dar nu şi severitatea acesteia⁽³⁾.

Potrivit ghidurilor europene, investigaţiile imagistice, precum ecografia, tomografia computerizată şi rezonanţa magnetică nucleară, constituie testele de primă linie în diagnosticul NAFLD. Ecografia abdominală este preferată, datorită accesibilităţii mai mari şi costurilor mai reduse, cu precizarea că are o sensibilitate limitată şi nu detectează în mod fiabil steatoza, când aceasta este sub 20% sau la persoanele cu indice de masă corporală (IMC) ridicat (>40 kg/m²)⁽³⁾.

În continuare, estimarea gradului de inflamaţie hepatică şi fibroză reprezintă cheia pentru stabilirea prognosticului NAFLD, deoarece prezice progresia spre ciroză, mortalitate legată de ficat şi de toate cauzele şi chiar şi carcinom hepatocelular. Standardul de aur pentru evaluarea severităţii bolii hepatice este biopsia ficatului, cu examenul histologic al bioptatului. Este o metodă invazivă şi costisitoare, motiv pentru care s-au dezvoltat metode neinvazive de evaluare a fibrozei hepatice în NAFLD, şi anume scoruri bazate pe parametri clinici şi de laborator. Conform ghidurilor, scoruri precum NAFLD Fibrosis Score (NFS) şi FIB-4 (tabelul 1) sunt considerate instrumente utile pentru evaluarea iniţială a fibrozei la pacienţii cu NAFLD. Când astfel de scoruri nu pot exclude fibroza avansată, o metodă bazată pe elastografie este sugerată în algoritmul de stratificare a riscului. Elastografia tranzitorie controlată de vibraţii (Fibroscan®) este cel mai bine validat şi disponibil instrument. În cele din urmă, când metodele neinvazive nu pot exclude o fibroză semnificativă, trebuie luată în considerare biopsia hepatică^(3,10).
 

NAFLD, MAFLD şi noul termen de MASLD

NAFLD prezintă o asociere bidirecţională cu bolile metabolice, atât din perspectiva patogenezei, cât şi pe plan epidemiologic. În prezent, se consideră că NAFLD este o boală multifactorială, la patogeneza sa putând contribui numeroşi factori, printre care predispoziţia genetică (genele PNPLA3, TM6SF2 şi MBOAT7), dieta (aportul de acizi graşi saturaţi şi fructoză) şi un stil de viaţă sedentar, obezitatea, rezistenţa la insulină şi modificări ale microbiomului intestinal^(11,12).

Prevalenţa NAFLD este mai mare în rândul populaţiei cu obezitate (50-90%), diabet zaharat de tip 2 (DZ2) (43-72%) sau dislipidemie (20-80%) decât în rândul populaţiei generale (≈25%)⁽⁸⁾. În acelaşi timp, în rândul pacienţilor cu NAFLD se constată o prevalenţa ridicată a tulburărilor metabolice, precum obezitatea, dislipidemia, rezistenţa la insulină şi DZ2. În acest context, steatoza hepatică nonalcoolică este frecvent recunoscută ca fiind manifestarea hepatică a sindromului metabolic, perspectivă ce a dus, în anul 2020, la modificarea nomenclaturii şi a criteriilor de diagnostic. Definiţia steatozei hepatice nonalcoolice, propusă în anul 2020, a fost cea de boală a ficatului gras, asociată cu disfuncţie metabolică (metabolic dysfunction-associated fatty liver disease; MAFLD)⁽¹³⁾.

Termenul de MAFLD descrie o boală caracterizată prin prezenţa steatozei hepatice (evidenţiată prin tehnici imagistice, biomarkeri sanguini sau examen histologic) şi a unuia dintre următoarele trei criterii metabolice: suprapondere/obezitate, DZ2 sau o dereglare metabolică. La rândul său, dereglarea metabolică se defineşte prin prezenţa a cel puţin două anomalii metabolice, incluzând o circumferinţă abdominală mărită, hipertensiune arterială, dislipidemie, prediabet, valori crescute ale indicelui pentru evaluarea rezistenţei la insulină HOMA-IR (Homeostasis Model Assesssment-Insulin Resistance) şi niveluri serice ridicate de proteină C-reactivă (tabelul 2)⁽¹⁴⁾.
 

Termenul de MAFLD nu a fost însă universal acceptat în comunitatea ştiinţifică medicală. Deşi mai multe studii efectuate după apariţia termenului au utilizat definiţia sa şi i-au evidenţiat acurateţea, au existat opinii potrivit cărora această definiţie poate fi îmbunătăţită. Argumente în acest sens au venit, de exemplu, din partea specialiştilor în metabolism şi diabet, care nu au considerat utilă includerea în criteriile de diagnostic atât a circumferinţei abdominale, cât şi a IMC şi au contestat specificitatea IMC în evidenţierea supraponderii/obezităţii. Mai departe, a fost criticat faptul că MAFLD nu excludea alte etiologii ale bolilor hepatice, cum ar fi alcoolul, virusurile sau medicamentele⁽¹⁵⁾.

Toate aceste controverse au determinat ca, în iunie 2023, steatoza hepatică să primească o nouă denumire. Noua nomenclatură a ţinut să elimine termenii de „nonalcoolic” („non-alcoholic”) şi „gras” („fatty”), pe considerentul că ar putea fi stigmatizanţi. Termenul de boală hepatică steatotică (steatotic liver disease; SLD) a fost ales ca termen general pentru a cuprinde diferitele etiologii ale steatozei (identificată prin metode imagistice sau biopsie). Denumirea aleasă pentru a înlocui termenul de NAFLD a fost cea de boală hepatică steatotică asociată cu disfuncţie metabolică (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease; MASLD), al cărei diagnostic implică prezenţa a cel puţin unuia dintre cei cinci factori de risc cardiometabolic prezentaţi în tabelul 3. S-a definit şi termenul de MetALD pentru a descrie pacienţii cu MASLD care consumă cantităţi mai mari de alcool pe săptămână (140 g/săptămână până la 350 g/săptămână în cazul femeilor şi 210 g/săptămână până la 420 g/săptămână în cazul bărbaţilor)⁽¹⁶⁾.
 

Termenul de boală hepatică steatotică (steatotic liver disease; SLD) cuprinde sub cupola sa şi alte tipuri de steatoză decât MASLD şi MetALD, şi anume:

• boala hepatică asociată alcoolului (alcohol-associated liver disease; ALD);

• SLD cu etiologie specifică – leziuni hepatice induse de medicamente, boli monogenice (deficitul de lipază acidă lizozomală, boala Wilson, hipobeta-lipoproteinemia, erorile înnăscute de metabolism) şi altele (virusul hepatitei C, malnutriţia, boala celiacă);

• boala hepatică steatotică criptogenă, asociată pacienţilor care nu prezintă factori de risc cardiometabolic şi la care nu există o cauză cunoscută pentru steatoză⁽¹⁶⁾.

Tratamentul NAFLD

În continuarea acestui articol, pentru a descrie tratamentul steatozei hepatice nonalcoolice, nu se vor utiliza termenii de MAFLD sau MASLD, ci se va utiliza termenul de NAFLD, deoarece la acesta fac referire majoritatea datelor din literatura ştiinţifică.

Astfel, la ora actuală, nu există o terapie medicamentoasă care să vizeze în mod specific NAFLD, deşi s-au cercetat şi se cercetează în continuare o serie de molecule în acest sens. Modificarea stilului de viaţă, în particular a dietei şi nivelului de activitate fizică, vizând reducerea graduală a greutăţii corporale, reprezintă intervenţia de bază în managementul acestei patologii şi trebuie să fie considerată un tratament pe viaţă⁽¹⁷⁾. Adiţional, limitarea sau chiar oprirea consumului de alcool şi managementul optim al comorbidităţilor cardiometabolice constituie intervenţii importante⁽¹⁸⁾.

În legătură cu scăderea în greutate, s-a evidenţiat că trebuie să fie de cel puţin 5% pentru a reduce steatoza hepatică, de 7-10% pentru a diminua inflamaţia hepatică şi de peste 10% pentru a ameliora fibroza⁽¹⁹⁾. Concret, ghidurile actuale recomandă o scădere în greutate de 7-10% în cazul pacienţilor care au NAFLD şi sunt supraponderali sau obezi. Aceste ghiduri susţin ca fiind benefică reducerea greutăţii corporale cu 3-5% şi la pacienţii cu NAFLD care sunt normoponderali (conform IMC), îndeosebi în cazul celor care au circumferinţa abdominală mărită sau care au luat în greutate recent. Este de remarcat că scăderea ponderală influenţează pozitiv şi comorbidităţile NAFLD. De exemplu, o reducere susţinută în greutate, de 5%, poate induce o diminuare, semnificativă clinic, a trigliceridelor şi a glicemiei^(17,18).

Pentru a obţine scăderea în greutate, ghidurile recomandă adoptarea unei diete hipocalorice, tradusă printr-o reducere a aportului caloric zilnic cu 500-1000 kcal/zi sau printr-un aport de 1200 kcal/zi la femei şi 1400-1500 kcal/zi la bărbaţi. Dietele hipocalorice se asociază nu doar cu diminuarea greutăţii corporale, ci şi cu ameliorarea rezistenţei la insulină şi scăderea enzimelor hepatice şi a grăsimii intrahepatice⁽¹⁸⁾.

În ceea ce priveşte modelul alimentar de adoptat în NAFLD, ghidurile subliniază importanţa reducerii aportului de acizi graşi saturaţi (din carne roşie şi carne procesată) şi fructoză industrială (din băuturi dulci). Recomandă însă menţinerea aportului de fructoză din fructe, printr-un consum echilibrat al acestora (1-3 fructe/zi), în condiţiile în care unele cercetări au evidenţiat că fructoza din fructe nu se asociază cu NAFLD^(17,20). Dieta mediteraneeană înglobează aceste abordări şi este, de altfel, cel mai recomandat model alimentar în NAFLD. Se consideră că are potenţialul de a reduce riscul de NAFLD şi progresia bolii, îndeosebi prin aportul de compuşi bioactivi antioxidanţi şi antiinflamatori. Dieta mediteraneeană poate reduce grăsimea hepatică chiar şi în absenţa unei scăderi în greutate. Mai mult, această dietă modulează factori de risc metabolic asociaţi cu NAFLD, cum sunt obezitatea şi DZ2, prin reglarea metabolismului glucidic şi lipidic, şi reduce riscul cardiovascular^(18,21,22). 

La rândul său, exerciţiul fizic este considerat o strategie de tratament utilă în NAFLD. Activitatea fizică regulată are efecte pleiotrope, îmbunătăţind o serie de parametri asociaţi NAFLD, cum ar fi parametrii metabolici (IMC, glicemia, metabolismul lipidic), conţinutul de grăsime hepatică şi testele pentru evaluarea funcţiei hepatice. De subliniat că exerciţiul fizic are efect pozitiv asupra steatozei hepatice chiar şi în condiţiile absenţei unei reduceri semnificative a greutăţii corporale. Totuşi, se consideră că asocierea exerciţiului fizic cu o dietă adecvată are un efect superior în ameliorarea NAFLD comparativ cu efectul pe care îl exercită fiecare dintre aceste două intervenţii de stil de viaţă, în condiţiile implementării individuale⁽²²⁾. Ghidurile privind managementul NAFLD recomandă efectuarea, în mod regulat, de activitate fizică de intensitate medie, minimum 150 minute/săptămână, sub formă de antrenament aerobic, minimum trei sesiuni/săptămână (de exemplu, mers alert, mers pe bicicletă, înot) şi antrenament de rezistenţă, minimum două sesiuni/săptămână (de exemplu, ridicare de greutăţi). Nivelul de activitate fizică trebuie să fie adaptat nevoilor, preferinţelor şi abilităţilor fiecărui pacient, astfel încât să se asigure sustenabilitatea sa⁽¹⁷⁾.

În cele din urmă, la pacienţii care nu reuşesc să gestioneze excesul ponderal, chirurgia bariatrică poate reprezenta o opţiune. Există dovezi clinice şi experimentale conform cărora chirurgia bariatrică are efecte benefice, inducând rezoluţia histologică a steatohepatitei nonalcoolice, prin mecanisme dependente şi independente de scăderea în greutate, implicând modificări hormonale şi ale metabolismului acizilor biliari. Într-adevăr, o serie de studii au arătat că steatoza, inflamaţia şi fibroza s-au îmbunătăţit sau s-au rezolvat complet în cazul majorităţii pacienţilor după reducerea greutăţii prin chirurgie bariatrică^(10,23).

Importanţa dieteticianului în screeningul, profilaxia primară şi secundară a NAFLD

Dieteticianul face parte din categoria profesioniştilor în domeniul sănătăţii aflaţi în prima linie în screeningul, profilaxia primară şi secundară a NAFLD. În raport cu profilaxia primară a NAFLD, dieteticianul are misiunea importantă de a promova un stil de viaţă sănătos, incluzând o alimentaţie raţională şi evitarea sedentarismului, care să asigure menţinerea unui status ponderal adecvat^(24,25).

Mai departe, dieteticianul are abilităţile necesare pentru a participa la screeningul NAFLD. Ghidurile actuale încurajează screeningul la categoriile cu risc crescut, şi anume la pacienţii cu vârsta de peste 50 de ani, cu una sau mai multe caracteristici ale sindromului metabolic sau obezitate. Totodată, ghidurile recomandă evaluarea obiceiurilor alimentare şi de activitate fizică, ca parte integrantă a unui screening complet al NAFLD^(3,10).

În ceea ce priveşte profilaxia secundară a NAFLD, dieteticianul îndeplineşte, de asemenea, un rol-cheie. Dieteticianul poate contribui major la un management adecvat al NAFLD, prin consilierea şi sprijinarea pacienţilor cu această patologie în a implementa cu succes modificări ale stilului de viaţă care să prevină sau să încetinească progresia bolii^(26,27).  

Conflict de interese: niciunul declarat 

Suport financiar: niciunul declarat 

Acest articol este accesibil online, fără taxă, fiind publicat sub licenţa CC-BY.