SUPLIMENT HTA

Hipertensiunea arterială. Ce aduc nou ghidurile actualizate?

 Hypertension. What do new guides bring up to date?

First published: 14 septembrie 2018

Editorial Group: MEDICHUB MEDIA

DOI: 10.26416/MED.124.4.2018.1899

Abstract

Medical practice guides (diagnosis and management) historically have a special dynamics. New revised versions are published by specialized scientific societies not after a scheduled calendar or periodicity, but according to the cumulative new enough data which show that the old data are no longer accurate or no longer relevant. As a direct consequence of redefining the threshold values for diagnosis and classification, the guide emphasizes the importance of accurately determining blood pressure, because for example, erroneous overestimation of values may lead to a false diagnosis and unnecessary drug recommendations.

Keywords
diagnosis, blood pressure, treatment

Rezumat

Ghidurile de practică medicală (de diagnostic şi mana­ge­ment) au, istoric, o dinamică aparte. Noi variante revizuite sunt publicate de societăţile ştiinţifice de specialitate nu după un calendar sau o periodicitate programată, ci în funcţie de cumulul de date noi suficiente, care arată că datele vechi nu mai au acurateţe sau nu mai sunt rele­vante. Ca o consecinţă directă a redefinirii valorilor-prag de diagnostic şi clasificare, ghidul subliniază im­por­tan­ţa determinării corecte a ten­siu­nii arteriale, întrucât, de exemplu, supraestimarea eronată a valorilor poate duce la un fals diagnostic şi la recomandări inutile de tratament medicamentos. 

Abrevieri: HTA = hipertensiune arterială; SEPHAR = Studiu Epidemiologic asupra Prevalenţei Hipertensiunii Arteriale şi a Riscului Cardiovascular în România; JNC = Joint National Committee; TA = tensiune arterială; MATA = monitorizare ambulatorie a tensiunii arteriale; ATAD = automonitorizare a tensiunii arteriale la domiciliu; SPRINT = Systolic Blood Pressure Intervention Trial; CV = cardiovascular; IECA = inhibitori de enzimă de conversie a angiotensinei; BRA = blocante de receptori de angiotensină; BCC = blocante ale canalelor de calciu; AVC = accident vascular cerebral; TAS = tensiune arterială sistolică; TAD = tensiune arterială diastolică

Introducere

Hipertensiunea arterială (HTA) reprezintă la ora actuală o problemă majoră de sănătate publică la nivel mondial. Este principalul factor de risc controlabil al bolilor cardio- şi cerebrovasculare şi, cu toate acestea, chiar şi în ţările cu status economic ridicat şi politici de sănătate solid implementate, un procent însemnat de pacienţi hipertensivi nu sunt trataţi. Dintre cei trataţi, controlul valorilor tensionale se obţine la aproximativ 38%, aşa cum se arăta încă din 2011(1). În România, cel mai mare registru adresat HTA, studiul SEPHAR II, releva în anul 2012 că, în pofida tratamentului cu minimum două antihipertensive la peste 72% dintre hipertensivi, controlul HTA era eficient la numai un sfert din această populaţie(2).

Ghidul ACC/AHA din 2017

În decembrie 2017 a apărut „ACC/AHA 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults”, publicat simultan în Journal of the American College of Cardiology şi în Journal of Hyertension(3), care a modificat drastic vechile recomandări ale raportului JNC 8 din 2014, mai ales în ceea ce priveşte noua definiţie a HTA, noile praguri presionale la care se iniţiază tratamentul şi noile ţinte ‒ mai agresive ‒ de tratament. Metaanaliza ACC/AHA pe care s-a bazat noul ghid s-a efectuat cu contribuţia a 9 studii, cuprinzând pacienţi cu risc cardiovascular (CV) înalt şi cu urmărire de cel puţin doi ani.

Noua definiţie şi clasificare a HTA

Redefinirea valorilor-ţintă peste care o constantă fiziologică devine o boală are implicaţii majore. Ghidul american din 2017 coboară această valoare superioară a normalului tensiunii de la 140/90 la 130/80 mmHg. Astfel, tensiunea arterială (TA) este definită ca:

  • TA normală: <120/80 mmHg

  • TA normal-înaltă: 120-129/80

  • HTA stadiul 1: 130-139 mmHg TA sistolică (TAs) sau 80-89 mmHg TA diastolică (TAD) (stadiu denumit anterior de prehipertensiune)

  • HTA stadiul 2: ≥140/90 mmHg (anterior: >160/100 mmHg)

  • Criza hipertensivă: >180 mmHg TAs şi/sau >120 mmHg TAD, la care se recomandă consultarea imediată a medicului.

După această definiţie, 46% din populaţia adultă a SUA ar avea HTA, comparativ cu 32% anterior, acest fapt traducându-se practic prin încadrarea unei populaţii considerate anterior sănătoase ca fiind afectată de boală(4).

Noi recomandări privind măsurarea TA

Ca o consecinţă directă a redefinirii valorilor-prag de diagnostic şi clasificare, ghidul subliniază importanţa determinării corecte a TA, întrucât, de exemplu, supraestimarea eronată a valorilor poate duce la un fals diagnostic şi la recomandări inutile de tratament medicamentos.

Metodologia începe cu obligativitatea calibrării anuale a dispozitivelor de măsurare a TA. Pe lângă clasica măsurare de către medic în cabinet, se recomandă utilizarea tot mai largă a monitorizării ambulatorii a tensiunii arteriale (MATA) şi chiar automonitorizarea TA la domiciliu (ATAD). A câştigat, de asemenea, teren şi a fost folosită în studiul SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) măsurarea automată în cabinet de către pacient, fără implicarea medicului, dovedită a releva, în medie, valori cu 5-10 mmHg mai mici comparativ cu metoda clasică(4).

Principalele recomandări de instruire a pacienţilor pentru utilizarea ATAD ar fi următoarele:

  • măsurarea TA de câteva ori pe săptămână, cu solicitare de consult medical dacă jurnalul relevă modificări semnificative;

  • sunt de preferat tensiometrele cu manşetă pentru braţ şi automate, cu afişaj clar, eventual cu posibilitate de transmitere a datelor către un dispozitiv inteligent (smartphone) cu aplicaţii de transformare în grafice de evoluţie;

  • de evitat consumul de alcool, băuturi energizante şi fumatul cu 30 de minute înaintea măsurării;

  • pacientul va sta anterior măsurării 5 minute în repaus, cu spatele sprijinit şi picioarele neîncrucişate; în timpul măsurării, braţul va fi sprijinit, cu cotul la nivelul inimii, iar manşeta fixată la piele, fără haine pe zona de măsurare şi nu va vorbi pe timpul gonflării manşetei;

  • după terminarea măsurătorii, se lasă manşeta timp de 1 minut, se repetă măsurarea şi dacă valorile sunt apropiate, se calculează media lor. Dacă diferă mult, se mai repetă o dată măsurarea şi se efectuează media celor trei măsurători;

  • se înregistrează datele în jurnal, cu notarea şi a momentului zilei(3).

Consecinţele noilor definiţii. Controverse

Justificarea scăderii valorilor-prag provine din rezultatele unor studii randomizate importante. Studiul SPRINT a inclus peste 9.000 de adulţi de peste 50 de ani cu TAs de minimum 130 mmHg şi minimum un factor de risc cardiovascular şi şi-a propus să verifice dacă scăderea TA la 120 sau mai puţin reduce riscul de infarct, insuficienţă cardiacă sau accident vascular cerebral (AVC) pe o perioadă de urmărire de 3 ani comparativ cu atingerea ţintelor vechi de 140/90 mmHg, rezultatele favorizând intervenţia terapeutică intensivă faţă de cea conservatoare(5). Important de subliniat, din SPRINT au fost excluşi pacienţii diabetici şi cei cu istoric de AVC, adică o categorie cu risc CV foarte înalt. Deoarece nu au fost efectuate analize pe subgrupuri de vârstă, nici ghidul nou ACC/AHA nu oferă recomandări diferite pentru pacienţii de sub şi respectiv de peste 65 de ani.

Se ridică, în mod evident, întrebarea ce este de făcut cu această nouă categorie de bolnavi. Intenţia esenţială este intervenţia cât mai precoce pentru un număr mai mic în viitor de evenimente cardiovasculare. Astfel, asupra pacienţilor deja diagnosticaţi hipertensivi, noul ghid are consecinţe doar în sensul ţintirii prin tratament a unor niveluri tensionale şi mai joase. Pentru pacienţii nou diagnosticaţi ca având HTA de stadiul 1 la valori mai joase şi chiar cei etichetaţi a avea TA normal-înaltă, acest fapt nu înseamnă neapărat instituirea tratamentului medicamentos, însă aceştia pot deveni mai implicaţi în monitorizarea TA şi în prevenţia bolilor CV, în primul rând adoptând măsuri de modificare a stilului de viaţă.

Dacă în cazul hipertensivilor în stadiul 2 tratamentul medicamentos este regula, în stadiile mai precoce, managementul se judecă după evaluarea individuală a riscului CV. Calculul acestui risc la 10 ani poate fi efectuat online la www.cvriskcalculator.com. De exemplu, unui pacient tânăr (sub 65 de ani) cu un risc CV la 10 ani calculat <10% i se vor recomanda iniţial doar măsuri de schimbare a stilului de viaţă, cu condiţia monitorizării şi reevaluării valorilor tensionale la 3-6 luni. Aceste măsuri includ: scăderea ponderală cu dietă sănătoasă din punct de vedere cardiovascular, restricţie de sodiu, suplimentare de potasiu, activitate fizică, reducerea consumului de alcool. În privinţa aportului de sodiu, într-un editorial publicat în New England Journal of Medicine, Bakris şi Sorrentino consideră că reducerea la 2.300-2.400 mg zilnic are dovezi mai solide ale beneficiului la hipertensivi decât noua recomandare de reducere la 1.500 mg, aceasta din urmă fiind mult mai greu de respectat, mai ales pe termen lung(6).

Ghidul încurajează iniţierea tratamentului cu terapie combinată pentru scăderea TA. Pentru iniţiere sunt preferate drept combinaţii blocantele sistemului renină-angiotensină − inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei/blocantele receptorilor de angiotensină (IECA/BRA) cu diuretice sau cu blocante ale canalelor de calciu (BCC). Individualizarea evaluării riscului CV va presupune intervenţie agresivă la tensiuni de peste 140/90 mmHg la pacienţii cu risc CV la 10 ani de peste 10%. Cei cu valori de 130-139/80-89 mmHg (stadiul 1) şi risc CV peste 10% vor primi, pe lângă recomandări de schimbare a stilului de viaţă, monoterapie antihipertensivă.

În ceea ce priveşte farmacoterapia, principala mo­­dificare adusă de noul ghid este eliminarea beta­blo­cantelor din prima linie de terapie la cei cu HTA şi care nu au comorbidităţi necesitând acest tratament, justificarea fiind dată de faptul că studiile (utilizând mai ales atenolul şi mai puţin betablocantele de generaţie nouă, vasodilatatoare) nu au arătat beneficii specifice privind mortalitatea, precum şi o mai redusă protecţie împotriva AVC.

Noul ghid, prin modificările aduse, a stârnit to­tuşi numeroase controverse. American College of Phy­si­cians (ACP) şi American Academy of Family Phy­sicians (AAFP), prin mai multe luări de poziţii, au combătut recomandările, în special privind tratamentul farmacologic al pacienţilor vârstnici (>65 de ani), susţinând pentru aceştia păstrarea vechilor ţinte terapeutice de 150/80 mmHg, la care se iniţiază tratamentul (şi nu de 130 mmHg TAs)(4,7). Se subliniază faptul că majoritatea pacienţilor din SPRINT la care s-a urmărit reducerea tensiunii la noile valori-ţintă erau deja hipertensivi sub medicaţie, mult mai puţine date existând despre cei la care se iniţiază terapie cu noua ţintă. A trata HTA, spun autorii, înseamnă de fapt a trata un factor de risc pentru a preveni o boală, şi nu a trata o boală pentru a înlătura suferinţa, şi că decizia de tratament, dincolo de cifrele seci, trebuie judecată individualizat, inclusiv ţinând cont de pre­fe­rinţele pacientului.

Reducerea uşoară a riscului CV la pacienţii cu risc înalt poate fi uneori contrabalansată de supramedicaţie şi hipotensiune, sincope cu traumatisme consecutive mai ales la vârstnicii fragili, dezechilibre electrolitice sau deteriorarea acută a funcţiei renale. Controlul este dificil la pacienţii cu complianţă vasculară redusă (presiunea pulsului peste 80), simptomatici prin ameţeli sau confuzie; de asemenea, magnitudinea scăderii tensiunii arteriale diastolice nu este de neglijat, multe studii la diabetici sau coronarieni legând tensiunile diastolice de sub 60 mmHg cu un risc mai mare de boală ischemică şi boală renală progresivă(6).

Ghidul ESC/ESH din 2018

Controlul HTA este departe de a fi satisfăcător, iar în Europa HTA rămâne principala cauză controlabilă a bolilor cardiovasculare şi a mortalităţii globale. Din acest motiv, precum şi în urma aceloraşi dovezi noi acumulate, Societatea Europeană de Cardiologie împreună cu Societatea Europeană de Hipertensiune au elaborat şi publicat la sfârşitul lunii august 2018 ghidul actualizat ESC/ESH: „ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension(8). Este de menţionat şi subliniat faptul că România, ca ţară membră a Uniunii Europene, din punct de vedere legislativ se aliniază ca practică medicală ghidurilor europene; astfel, atât criteriile de diagnostic, clasificarea, nomenclatura, cât şi managementul terapeutic al HTA trebuie raportate în ţara noastră la acest ghid.

În rezumat, principalele modificări faţă de ghidul din 2013 (multe similare ghidului nou ACC/AHA) se referă la următoarele aspecte(8):

I. Diagnosticul HTA

  • Pentru screening şi diagnostic, măsurarea TA la cabinet nu este suficientă, se recomandă atât măsurarea repetată, cât şi monitorizarea ambulatorie a tensiunii arteriale (MATA) şi automonitorizarea tensiunii arteriale la domiciliu (ATAD).

II. Ţintele terapeutice tensionale

  • La tensiunea înalt-normală (130-139/80-89 mmHg) la care uzual nu se recomandă iniţierea tratamentului, în prezent acesta este de luat în considerare (clasa IIb) la pacienţii cu risc CV foarte înalt, mai ales cu boală coronariană.

  • La HTA de gradul 1 cu risc scăzut-moderat şi fără afectare de organe-ţintă, indicaţia de a iniţia tratament dacă pacientul rămâne hipertensiv după modificarea stilului de viaţă timp de 3-6 luni devine de clasă I.

  • La pacienţii vârstnici (65-80 de ani) cu stare biologică bună, indicaţia de clasă I este de modificare a stilului de viaţă şi tratament dacă TA este 140-159 (grad 1), dacă acest tratament e bine tolerat.

III. Valorile-ţintă tensionale

  • Primul obiectiv rămâne scăderea sub 140/90 mmHg, ca anterior, la toţi pacienţii, şi DACĂ tra­ta­men­tul este bine tolerat, ţinta să fie chiar 130/80 mmHg sau mai puţin. Pentru toţi pacienţii sub 65 de ani, recomandarea este de <120-129 mmHg. Scade ţinta şi la cei de peste 65 de ani, de la 140-150 mmHg la 130-139 mmHg. La pacienţii de peste 80 de ani se recomandă aceeaşi ţintă DACĂ tolerează tratamentul.

  • Ţintele TA diastolice: ghidul vechi recomandă totdeauna ţinta de <90 mmHg, cu excepţia diabeticilor, la care se recomandă <85 mmHg. Actualmente, se recomandă menţinerea TA diastolice <80 mmHg indiferent de nivelul de risc şi de comorbidităţi.

IV. Iniţierea farmacoterapiei

  • Ghidul vechi recomanda iniţierea cu combinaţie de două medicamente la cei cu TA mult crescută sau cu risc CV înalt (IIb). Actual: iniţiere cu combinaţie de două medicamente, preferabil fixă (pilulă unică) (clasa I). Excepţiile sunt vârstnicii fragili şi cei cu gradul 1 şi risc scăzut, mai ales cu TA sistolică sub 150 mmHg.

V. Managementul HTA rezistente

  • Ghidul vechi preciza că antagoniştii de receptori mineralocorticoizi, amiloridul şi alfa-1 blocantul doxazosin sunt de luat în considerare (IIa) dacă nu există contraindicaţii. Actualmente: la tratamentul prezent are indicaţie de clasa I adăugarea de spironolactonă în doze mici sau, la intoleranţă la aceasta, adăugarea în continuare de terapie diuretică fie cu eplerenonă, fie cu amilorid, doză mai mare de tiazidic sau tiazid-like, sau diuretic de ansă, sau adăugarea de bisoprolol sau doxazosin.

VI. Terapiile intervenţionale în HTA

  • Ghidul vechi menţiona cu indicaţie IIb, în cazul ineficienţei farmacoterapiei, denervarea renală sau stimularea baroreceptorilor. Ghidul actual recomandă utilizarea lor doar în studii clinice şi trialuri randomizate, până când atât siguranţa, cât şi eficienţa vor fi mai bine precizate de noi dovezi.

Ghidul aduce, de asemenea, noi recomandări legate de managementul HTA (modalităţi de screening al cauzelor secundare; managementul urgenţelor hipertensive; managementul perioperator), de particularităţi ţinând de patologii asociate (în AVC acut, la femei şi în sarcină, în BPOC, la altitudine, în fibrilaţia actuală, în cancer şi terapia oncologică) şi de asocierea HTA cu diferite terapii (anticoagulantele orale, hipoglicemiantele).

Alte considerente generale de subliniat în noul ghid se referă la rolul MATA şi ATAD: să confime diagnosticul, să detecteze HTA de halat alb şi HTA mascată şi să monitorizeze controlul TA sub tra­tament.

La vârstnici: coborârea ţintelor terapeutice pune accentul mai puţin pe vârsta cronologică, cât pe cea biologică (elemente ce ţin de fragilitate, independenţă, tolerabilitatea tratamentului). Astfel, un tratament bine tolerat nu va fi niciodată respins sau întrerupt pe considerente ţinând strict de vârstă.

Asemănător recomandărilor din ghidul ACC/AHA, dubla combinaţie preferată pentru iniţierea farmacoterapiei este IECA/BRA cu BCC sau diuretic tiazidic/tiazid-like, cu utilizarea betablocantelor ca primă linie doar în situaţii particulare (post-IM, angină, insuficienţă cardiacă, fibrilaţie atrială, pacienţi tineri sau femei cu potenţial de sarcină).

Se accentuează şi importanţa, mai ales pentru medicina primară, a detecţiei aderenţei scăzute la tratament (cu implicarea în acest proces activ a cadrelor medii şi a farmaciştilor) drept cauză principală a controlului ineficient al TA, precum şi ca o cauză de HTA pseudorezistentă.

Clasificarea TA

Clasificarea TA, similară pentru adulţii din toate grupele de vârstă şi (din motive de legislaţie) necesar a fi utilizată în mod unitar şi în ţara noastră, este următoarea(8):

  • TA optimă: <120 mmHg TAS şi <80 mmHg TAD

  • TA normală: 120-129 mmHg TAS şi/sau 80-84 mmHg TAD

  • TA înalt normală: 130-139 mmHg TAS şi/sau 85-89 mmHg TAD

  • HTA gradul 1: 140-159 mmHg TAS şi/sau 90-99 mmHg TAD

  • HTA gradul 2: 160-179 mmHg TAS şi/sau 100-109 mmHg TAD

  • HTA gradul 3: ≥180 mmHg TAS şi/sau ≥110 mmHg TAD

  • HTA sistolică izolată: ≥140 mmHg TAs şi <90 mmHg TAD.

Evaluarea riscului cardiovascular şi a afectării organelor-ţintă

Mult mai extensiv decât ghidul ACC/AHA, actualul ghid european accentuează importanţa nuanţării tratamentului HTA nu atât în funcţie strict de valorile tensionale, cât mai ales de încadrarea individualizată a fiecărui individ hipertensiv într-un profil de risc CV calculat la 10 ani şi, respectiv, de documentarea absenţei sau prezenţei la momentul diagnosticului a afectării de organe-ţintă. De asemenea, se subliniază importanţa detectării cazurilor de HTA secundară, HTA de halat alb, mascată, rezistentă sau pseudorezistentă la tratament, din cauza implicaţiilor prognostice şi terapeutice speciale.

Pentru pacienţii vârstnici şi foarte vârstnici (peste 80 de ani), ţintele terapeutice, deşi aceleaşi, sunt însoţite de precizarea condiţiei tolerabilităţii tratamentului. Sistemul vechi de calcul de risc SCORE a fost adaptat în prezent şi pentru pacienţii de peste 65 de ani, precum şi pentru zona geografică de provenienţă.

În lumina importanţei pe care o are riscul CV estimat pentru atitudinea terapeutică, ghidul are recomandări extensive privind modalităţile de diagnosticare a leziunilor de organe-ţintă, atât cele simple, de rutină, cât şi cele mai puţin accesibile, care pot reclasifica un pacient cu risc moderat în pacient cu risc înalt. Adresarea unui pacient hipertensiv pentru investigaţii prin internare în spital se recomandă în situaţii particulare de tipul suspectării unei cauze secundare a HTA, pacienţilor tineri sub 40 de ani cu HTA de cel puţin gradul 2, în HTA severă cu debut brusc sau atunci când detectarea prin metode mai complexe a afectării de organe-ţintă influenţează semnificativ atitudinea terapeutică. Testarea genetică are indicaţie de clasă II când există suspiciunea unor cauze rare monogenice de HTA secundară sau la cei cu feocromocitom.

Tratamentul HTA

Planul măsurilor de schimbare a stilului de viaţă se elaborează individual la evaluarea iniţială, care va cerceta nivelul efortului fizic, modificările greutăţii, diete urmate, istoricul de fumat, consumul de alcool sau droguri recreaţionale, calitatea somnului (inclusiv sforăit, apnee în somn), istoricul de preeclampsie şi impactul terapiilor asupra funcţiei sexuale.

Iniţierea tratamentului farmacologic se recomandă a se efectua prompt, asociat cu schimbarea stilului de viaţă, la toţi pacienţii cu HTA de grad 2 sau 3, indiferent de nivelul de risc. Nuanţarea apare la gradul 1, la care modificarea exclusivă a stilului de viaţă are în vedere urmărirea posibilei normalizări a TA după o perioadă de 3-6 luni. Celor cu risc CV scăzut-intermediar, dar care rămân hipertensivi după acest interval, li se va da tratament medicamentos, în schimb cei cu risc CV înalt şi foarte înalt vor fi trataţi medicamentos de la început, cu indicaţie de clasa I. De asemenea, celor cu TA înalt-normală şi risc CV foarte înalt, mai ales cu boală coronariană, li se va da tratament farmacologic − indicaţie de clasa IIb.

Se recomandă în majoritatea cazurilor iniţierea terapiei duble, preferabil cu o pilulă unică, combinată, pentru creşterea aderenţei la tratament. Dintre cele 5 clase de medicamente preferate pentru iniţiere, rămâne contraindicată combinaţia IECA+BRA. Monoterapia rămâne rezervată pentru:

  • HTA de gradul 1 cu risc redus, cu TA sistolică sub 150 mmHg,

  • TA înalt normală cu risc CV foarte înalt

  • vârstnicii fragili.

Strategii terapeutice în circumstanţe speciale

1. HTA de halat alb: modificări ale stilului de viaţă, monitorizare periodică în afara cabinetului, tratament oferit doar celor cu risc CV înalt şi foarte înalt sau cu afectare de organe-ţintă.

2. HTA rezistentă: definiţia include controlul ten­sio­nal inadecvat, confirmat de MATA şi/sau ATAD, şi ex­clu­derea cauzelor de pseudorezistenţă şi secundare. Ma­nage­mentul farmacologic este menţionat anterior.

3. Urgenţele hipertensive: se recomandă spita­li­za­rea pentru afectarea acută de organe-ţintă, mai ales ce­re­brală şi cardiacă.

4. HTA în sarcină: se clasifică în uşoară (140-159/90-109) şi severă (≥160/110 mmHg) şi, pentru diagnostic, se consideră că MATA este superioară tensiunii măsurate la cabinet pentru predicţie şi în plus evită tratamentul inutil − şi potenţial nociv fetal − în cazurile de HTA de halat alb. Dintre investigaţiile uzuale de laborator nu este de omis acidul uric, hiperuricemia identificând gravidele la risc crescut de prognostic negativ materno-fetal. Ghidul recomandă iniţierea tratamentului în toate cazurile de HTA persistentă >150/95 mmHg şi de la >140/90 mmHg în toate cazurile de HTA gestaţională, HTA preexistentă cu suprapunerea celei gestaţionale ± preeclampsie şi în HTA cu afectare subclinică de organe-ţintă. În HTA severă, tratamentul de elecţie recomandat este labetalol i.v., metildopa sau nifedipina orală. Preeclampsia cu edem pulmonar acut se va trata de elecţie cu nitroglicerină i.v. (clasa I). În HTA gestaţională sau preeclampsia uşoară, naşterea va fi indusă la 37 de săptămâni, în schimb se va urgenta naşterea în preeclampsia severă cu simptome de tip tulburări vizuale sau anomalii de hemostază (de exemplu, în sindromul HELLP), indiferent de vârsta sarcinii.

5. HTA din AVC acut şi boala cerebrovasculară: la hemoragia intracerebrală în stadiu acut se contraindică scăderea TA la valori sub 220 mmHg; la valori mai mari de 220 mmHg TAs, aceasta se scade cu prudenţă intravenos până la <180 mmHg. În AVC ischemic, TA nu se scade de rutină, cu excepţia pacienţilor eligibili pentru tromboliză (la care valorile trebuie menţinute sub 180/105 mmHg cel puţin în primele 24 de ore după tromboliză) şi a celor neeligibili cu valori sever crescute, la care se scade TA cu 15% în primele 24 de ore după debutul AVC. La pacienţii deja diagnosticaţi hipertensivi, reluarea tratamentului antihipertensiv se recomandă imediat după un accident ischemic tranzitor şi la câteva zile după AVC, cu ţinta TAS de 120-130 mmHg. Combinaţia optimă recomandată pentru prevenţia AVC este IECA sau BRA cu BCC sau diuretic tiazidic-like.

6. HTA din diabetul zaharat: se recomandă ca ţinta terapeutică să nu fie mai jos de 120/70 mmHg, mai ales la vârstnici.

7. HTA din insuficienţa cardiacă (indiferent de fracţia de ejecţie): combinaţia preferată va fi IECA/BRA + betablocant şi diuretic şi/sau antagonist de receptori mineralocorticoizi, iar un dihidropiridinic se adaugă doar dacă TA nu este controlată.

Managementul perioperator al HTA

Hipertensivii nou diagnosticaţi propuşi pentru intervenţii elective trebuie investigaţi pentru prezenţa afectării de organe-ţintă şi pentru bilanţul riscului CV. Sunt de evitat fluctuaţiile mari tensionale în perioada preoperatorie. Nu vor fi amânate operaţiile noncardiace la hipertensivi de gradul 1 şi 2, nu vor fi oprite brusc betablocantele şi nici inhibitorii adrenergici centrali imediat preoperator din cauza riscului de rebound; în schimb, în situaţii selectate, administrarea dozei zilnice de blocanţi de SRAA poate fi amânată în chirurgia noncardiacă.

Date şi dovezi insuficiente

Ghidul ESC/ESH 2018 rezumă în final şi datele incomplete ce necesită continuarea cercetării pentru elucidare. Acestea ar putea fi sintetizate în următoarele idei.

  • Diagnosticul HTA: lipseşte încă un program optim elaborat de screening populaţional pentru detectarea HTA, nu sunt suficient de clare beneficiile pentru predicţia riscului cardiovascular pe care îl adaugă MATA şi MTAD măsurării TA la cabinet şi nici cele ale măsurării TA centrale faţă de TA periferică pentru reducerea cu tratament adecvat. În cazurile de fibrilaţie atrială, nu este clar stabilită metoda optimă de măsurare a TA − în prezent, este de preferat măsurătoarea manuală, majoritatea dispozitivelor automate nefiind validate pentru fibrilaţia atrială.

  • Evaluarea afectării de organe-ţintă: beneficiul adăugat, peste sistemul SCORE, de reclasificare a riscului CV la hipertensivi şi rejudecare în acest context a indicaţiei de tratament.

  • Tratamentul HTA: rămân incomplet clarificate beneficiile reale ale tratamentului la pacienţii foarte vârstnici (peste 80 de ani) şi influenţa fragilităţii biologice; evoluţia pacienţilor cu TA înalt normală sau a celor cu HTA rezistentă în funcţie de managementul terapeutic ales; beneficiul betablocantelor clasice versus al celor noi, vasodilatatoare, la nivel de prognostic (similar, al diureticelor tiazidice clasice versus tiazidic-like); optimizarea tratamentului la diferite grupuri etnice, mai ales în noul context al migraţiei globale; elucidarea posibilului rol protector al tratamentului antihipertensiv în cazul disfuncţiei cognitive şi demenţei.  

Conflict of interests: The author declares no conflict of interests.

Bibliografie

  1. Banegas JR, Lopez-Garcia L, Dallongeville J et al. Achievement of treatment goals for primary prevention of cardiovascular disease in clinical practice across Europe: the EURIKA study. Eur Heart J. 2011;32(17): 2143-52.
  2. Dorobanţu M, Darabont R, Ghiorghe S et al. Profile of the Romanian hypertensive patient data from SEPHAR II study. Rom J Intern Med. 2012;50(4):285-96.
  3. 2017 Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation and Management of High Blood Pressure in Adults. J Am Coll Cardiol. 2017, 23976; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.07.745.
  4. Lefevre M. ACC/AHA Hypertension guideline: What is new? What do we do? Am Fam. Physician. 2018 Mar 15; 97 (6):372-373.
  5. The SPRINT research group, N Engl J Med 2015; 373: 2113-16.
  6. Bakris G, Sorrentino M. Redefining hypertension-assessing the new blood-pressure guidelines. N Engl J Med 2018; 378: 497-499.
  7. Wilt T, Kansagara D, Qaseem A. Hypertension Limbo: balancing benefits, harms, and patient preferences beforewe lower the bar on blood pressure. Ann Intern Med 2018; 168(5): 369-370.
  8. 2018 ESC/ESH Guidelines for the management of arterial hypertension. Eur Heart J. 2018; 00:1-98.

Articole din ediţiile anterioare

OPINIA SPECIALISTULUI | Ediţia 6 132 / 2019

Calitatea vieţii şi patologia funcţională digestivă

Prof. dr. Mihai-Mircea Diculescu

Simptome ca balonarea, flatulenţa sau eructaţiile sunt motive frecvente pentru care pacienţii se prezintă la medic sau la far­macist şi sugerează p...

20 noiembrie 2019
SUPLIMENT HTA | Ediţia 2 / 2016

Sindromul de apnee în somn - cauză a hipertensiunii arteriale secundare

Andreea Dumitrescu, Roxana Pleavă

Afecțiunea, denumită sindrom de apnee în somn (SAS), reprezintă o tulburare de respirație asociată somnului, caracterizată prin episoade repetitive...

06 februarie 2016
INTERVIU | Ediţia 5 / 2016

„Se poate face medicină de calitate în România, să tratăm lucrurile cu calm și să ne păstrăm optimismul!”

Eugenia​​​​​​​ Budurea​​​​​​​

„Astăzi, medicina este translațională mai mult decât oricând”, ne-a confirmat doamna Olga Simionescu (foto), prof. univ. dr. la Catedra de Dermatol...

06 iunie 2016
MEDICINA DE FAMILIE | Ediţia 3 / 2016

Hipertensiunea arterială la copil din perspectiva medicului de familie

Otilia Novac, Liliana Barbacariu

Ne-am obișnuit în această epocă a mâncatului pe fugă, „la pachet”, hipercaloric și foarte procesat să întâlnim exces ponderal la vârste din ce în c...

07 martie 2016